2023胆道肿瘤的新辅助转化治疗展望

胆道肿瘤（BTC）发病率逐年上升，恶性程度高、侵袭性强、预后差，根治性切除手术仍是BTC患者的主要治愈手段，但BTC患者在初诊时大多处于中晚期，仅20%〜30%有机会接受根治性手术。如何提高BTC根治性切除率，是胆道肿瘤目前临床面临的热点和焦点问题。现特邀复旦大学附属华山医院殷保兵教授就〃胆道肿瘤的新辅助/转化治疗展望”进行学术分享，以期对临床有所帮助。01.BTC外科治疗核心是R0根治性切除R0根治性切除是治愈BTC的希望所在,术前手术方案规划需要考虑手术切除范围、切缘阴性（包括胆管、肝脏、神经等）、淋巴结清扫范围等。以肝内胆管癌为例，由于肝内胆管癌往往有肝硬化基础，主要根据肿瘤的位置行精准规则肝切除，同时尽量保留残肝体积，在肝功能储备安全的基础上要求残肝体积＞40%。根据目前指南建议进行第8、12、13组淋巴结清扫，检出淋巴结数目建议不少于6枚，有助于N分期。术中距离肿瘤肝脏切缘1cm、胆管切缘5mm,并进行术中病理学检查，尽量保证切缘阴性。02、BTC的新辅助/转化治疗BTC新辅助治疗是指对于外科技术上可切除、但同时具有高危复发因素的BTC,在术前先进行系统治疗或局部治疗等，及早控制不可见的微小病灶，或使肿瘤降期达到更易R0切除，增加手术切缘阴性可能性,从而降低术后复发率。开展术前新辅助或转化治疗，最终不仅满足技术上可切除而且生物学上可切除，达到术前降期、增加R0切除率、减少术后复发及远处转移风险和提高生存率的目的。BTC转化治疗利用多种系统治疗或局部治疗，使初始不可切除的BTC转化为可切除BTC,使患者获得根治性切除和延长生存期，旨在提高手术切除率，针对初始不可切除，让”不可切除〃转化为"可切除"。但目前BTC转化治疗率并不理想。在胆道外科领域，新辅助治疗已成为研究热点。目前，中国临床肿瘤学会和NationalComprehensiveCancerNetwork相关指南均无首推新辅助放化疗方案，尚缺乏随机对照的III期临床试验证明胆道癌的新辅助化疗获益。但多项研究正在开展。《2022版中国临床肿瘤学会（CSCO）胆道恶性肿瘤诊疗指南》关于新辅助化疗的推荐见表1。表1新辅助化疗推荐新辅助化疗 参加临床试验,吉西他滨+顺粕+白蛋白紫杉醇（2A类）5-氟尿嗑嚏+奥沙利粕（2A类）卡培他滨+奥沙利粕（2A类）吉西他滨+卡培他滨（2A类）吉西他滨+顺柏（2A新辅助化疗 参加临床试验,5-氟尿嗑嚏+顺粕（2B类）

卡培他滨+顺粕（2B类）

吉西他滨+奥沙利粕（2B类）注：a为一项针对不可切除患者的II期临床研究显示，吉西他滨+白蛋白紫杉醇+顺粕联合方案有效率高达45%,无进展生存期达11.8月，总生存期达19.2个月。2020年，美国临床肿瘤学会年会上发表的报道显示,德瓦鲁单抗+替西木单抗+吉西他滨/顺钳四药治疗未经化疗的晚期胆道癌客观缓解率达到73.3%,同时耐受性良好。2020年，中国临床肿瘤学会学术年会上的相关报道指出，GEMOX+特瑞普利单抗+仑代替尼一线治疗肝内胆管癌疗效显著，30例未经治疗且不可切除的局部晚期或转移性肝内胆管癌患者中客观缓解率达80%,6个月生存率达到了90%。2022年，美国临床肿瘤学会年会上,NEO-GAP试验评估了吉西他滨+顺柏+白蛋白紫杉醇联合用于肝内胆管癌患者新辅助治疗的疗效，试验显示，72.7%的患者实现了R0切除,疾病控制率为90%。03小结新辅助/转化治疗为不可切除或边界可切除BTC患者带来了希望和曙光，拓展了BTC的手术指征。新辅助/转化治疗应联合化疗、靶免、HAIC和放疗等多种手段，发挥多学科优势，消除外科意义和肿瘤学意义上的不可切除，提高BTC肿瘤手术切除