与患者沟通-张金钟

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医德医风培训

——与患者沟通

理念、原则、方法2与患者沟通是医务人员的理念与患者沟通的基本原则与患者沟通的方法与患者沟通的两点思考

纲要3爱丁堡宣言病人理应指望把医生培养成一个专心的倾听者、仔细的观察者、敏锐的交谈者和有效的临床医师，而不再满足于仅仅治疗某些疾病。

——世界医学教育联合会WorldFederationforMedicalEducation,WFME1988,英国爱丁堡4福冈宣言所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能。缺少共鸣（同情）应该看做与技术不够一样，是无能的表现。

5全球医学教育最低基本要求

职业价值、态度、行为和伦理医学科学基础知识沟通技能临床技能群体健康和卫生系统信息管理批判性思维和研究

—国际医学教育专门委员会

InstituteforInternationalMedicalEducation,IIME6全球医学教育最低基本要求

职业价值、态度、行为和伦理医学科学基础知识

沟通技能临床技能群体健康和卫生系统信息管理批判性思维和研究

—国际医学教育专门委员会

InstituteforInternationalMedicalEducation,IIME71、注意倾听、收集、综合、理解有关信息2、促进病人和家属之间的理解，使他们在作出决定时处于同等地位3、有效地与同事、社区人士、公共媒体交流4、团队协作、与医疗保健中其他专业人员互动5、具有健康教育的能力并积极开展健康教育6、促进病人与社会的相互影响7、应用语言和文字8、妥善保管医疗档案9、介绍适合听众需要的信息，讨论可达到的并可接受的强调个人或社会优先的行动计划——国际医学教育专门委员会

InstituteforInternationalMedicalEducation,IIME8与患者沟通是医务人员的理念与患者沟通的基本原则与患者沟通的方法与患者沟通的两点思考

纲要9一、与患者沟通是医务人员的理念1.与他人沟通:现代人的基本素养2.与患者沟通:医务人员的职业需求

101.与他人沟通是现代人的基本素养沟通才能生存沟通与个体的成长（家庭教育、社会教育）善于沟通的人能成功（爱迪生、乔布斯）112.与患者沟通是医务人员的职业需求沟通是及时、正确诊断、有效治疗的前提在沟通中增强病人的信心在沟通中形成和谐的医患关系12沟通——

正确诊断、有效治疗的前提与患者、家属的良好、有效的沟通，得到患者健康和疾病状况的真实、全面信息，做出正确的诊断、有效的治疗与患者、家属的良好、有效的沟通，增进信任，得到患者、家属的积极配合13中医一附院首诊负责，为阿依努尔的疾病作出明确诊断14

2009年9月28日晚11点，南开大学女学生阿依努尔腰疼来一附院急症就诊。骨科主治医师杜学忠接诊后，为阿依努尔照了腰部X光片，没有发现腰椎骨骼异常，但经测体温，发现她高烧39.4C。杜大夫立刻建议转诊到发热门诊，排除甲型流感等疾病

发热门诊值班医师黄浩接诊后，在做进一步的检查中发现，患者虽然高烧，但没有鼻塞、咳嗽、咽痛等流感的临床表现。及时做了血常规检查化验室的值班检验师王君咏在检验中发现病人的血常规异常，对血液标本做了两次分析。黄大夫听到检验结果，立即做出判断：首先排除血液病。为稳妥，他再次为患者做了血液常规检验，结果与第一次相同：白细胞为6万多，淋巴细胞达到90%以上。建议患者立即到血液病医院诊治，并画出血液病医院的准确方位，嘱咐同学们尽快去。阿依努尔的疾病在血液病医院确诊：急性B型淋巴细胞白血病15淋巴细胞白血病(ALL)的诊断1、临床症状、体征：有发热、苍白、乏力、出血、骨关节疼痛,有肝、脾、淋巴结肿大等浸润灶表现2、血象改变：血红蛋白及红细胞计数降低,血小板减少,白细胞计数增高、正常或减低,分类可发现不等数量的原、幼淋巴细胞或未见原、幼淋巴细胞3、骨髓形态学改变：确诊的主要依据，骨髓涂片中有核细胞大多呈明显增生或极度增生,仅少数呈增生低下,均以淋巴细胞增生为主,原始+幼稚淋巴细胞必须≥30%才可确诊为ALL。除了对骨髓涂片作瑞氏染色分类计数并观察细胞形态改变外,应该做过氧化酶(POX)、糖原(PAS）非特异性酯酶(NSE)等细胞化学染色检查,以进一步确定异常细胞性质并与其他类型的白血病鉴别16爱岗敬业首诊负责骨科主治医师杜学忠发热门诊住院医师黄浩17

骨科主治医师杜学忠首诊负责

针对症状照了腰部X光片，没有发现腰椎骨骼异常；发现她高烧39.4C。立刻建议转诊到发热门诊，排除甲流等疾病

发热门诊住院医师黄浩一丝不苟针对高烧但没有鼻塞、咳嗽、咽痛等流感临床表现，及时做了血常规检查

化验室的值班检验师王君咏精益求精针对异常血常规指标，对血液标本做了两次分析。黄大夫看到检验报告，立即想到血液病，为稳妥，再次为患者取了一次血，检验结果与第一次相同：白细胞为6万多，淋巴细胞达到90%以上住院医师黄浩建议患者立即到血液病医院诊治为阿依努尔病情诊断的四个环节18对阿依努尔所患疾病的诊断说明1、与患者的沟通是基础2、在医患沟通中，医务人员发挥了主导作用3、和谐的医患关系、医际关系在沟通中形成4、沟通增进了病人、社会对医务人员的尊重

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我国的临床误诊率大约为30％，和国际医学诊断水平相近。但直肠癌、肺癌等疾病的误诊率高达到70％!

误诊的原因：

疾病的特殊性诊断水平不高医生责任心不强，问诊（沟通）和查体不仔细，过分依赖仪器检查；病人隐瞒病史，夸大病情，误导医生——佟彤：《别让误诊害了你》北京出版社200820

2009年11月11日，湖北咸宁通城县84岁的赵荣彬摔伤右腿，确诊为“右股骨粗隆间骨折”后，通城县中医院行“右股骨粗隆间骨折开放复位内固定术”

结果好端端的左腿被拧进一根85毫米的鹅头钉、植入了一块钛合金钢板医学界的耻辱：

离奇的医疗责任事故21

2009年11月11日，湖北咸宁通城县84岁的赵荣彬摔伤右腿，确诊为“右股骨粗隆间骨折”后，通城县中医院行“右股骨粗隆间骨折开放复位内固定术”

结果好端端的左腿被拧进一根85毫米的鹅头钉、植入了一块钛合金钢板医学界的耻辱：

离奇的医疗责任事故反思：如果能在手术前的哪个环节，细心一点，多问上一句呢？22在沟通中增强病人的信心病人对医生的信赖（从抽象到具体）心理支持、心理治疗在沟通中展开23在沟通中形成和谐的医患关系

需要病人、家属配合的诊断、治疗操作传达不及时、不明确、不通俗医务人员的态度硬、语言冷许多医疗纠纷产生于误解24强化医院各类人员与患者沟通的培训临床带教入职教育一线医务人员、行政人员、后勤人员继续教育计算机辅助设计、多媒体技术的应用25与患者沟通是医务人员的理念

与患者沟通的基本原则与患者沟通的方法与患者沟通的两点思考

纲要26二、与患者沟通的基本原则尊重原则自律原则科学原则细致原则27尊重原则尊重患者

尊重同行

28良言一句三冬暖

良言：饱含尊重、理解的语言尊重患者是医务人员的职业要求29良言一句三冬暖

良言：饱含尊重、理解的语言

恶语一句三伏寒恶语：形式多样，本质是缺乏尊重尊重患者是医务人员的职业要求30尊重患者是中国医学的传统

“有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想；亦不得瞻前顾后，自虑吉凶，护惜身命”。——孙思邈31“如诊妇女，须托其至亲，先问证色与舌，及所饮食。然后随其所便。或证重而就床隔帐诊之，或证轻而就门隔帷诊之，亦必以薄纱罩手。贫家不便，医者自袖薄纱。寡妇室女，愈加敬谨，此非小节。”

明代医学教育家李梃在《医学入门》中专门论述了“习医规格”，对医生的学习和品格修养都提出了明确而具体的要求32尊重——理解是尊重的前提对患者、患者家属的理解“见彼苦恼，若己有之”同情是尊重的基础“若我之有疾，望医之相救者何如？”33尊重同行

和谐的医际关系：尊重是基石

上下级、同级医务人员之间的尊重不同科室、部门之间的尊重院内、院外医务人员之间的尊重34尊重同行：古代医学家的戒训

“道说是非，议论人物，炫耀声名，訾毁诸医，自矜己德。偶然治瘥一病，则昂首戴面而有自许之貌，谓天下无双，此医人之膏肓也。”

——孙思邈35

“切戒逢人恃己长。”

——元代医家曾世荣《活幼心书》

忠诚、仁厚是医家的美德宋代钱乙尊重同道，启示后人。36宋神宗时，皇太子仪国公患抽风病，御医都治不好，皇帝召钱乙进宫诊治。钱乙用黄土汤治愈了皇子的病。宋神宗赞扬钱乙并问，黄土汤为什么能治好这种病钱乙回答黄土汤对皇太子所患疾病的治疗作用后，特别强调“诸医所治垂愈，小医适当其愈。”充分体现了钱乙尊重同道的道德风范。37自律原则

周时考察医师以“十全为上”。《黄帝内经·素问·征四失论》分析十不全时说：“所以十不全者，精神不专，志意不理，内外相失，故时疑殆。”精神不集中、没有诚敬的意识，就不能与病人进行良好的沟通，就不能得到疾病的真实资料。38宋代《小儿卫生总微论方》提倡医生要“正己正物”。“正己”在“正物”之先。

“正己”

指精通医理，严肃医风。包括性情要温柔典雅，为人谦虚恭逊，举止合乎礼节，动作文明轻柔，不装腔作势，不妄自尊大。

“正物”

指诊断正确，用药恰当。

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清代名医徐大椿在《医学源流论》中对心术不正的医生的不道德行为给予了揭露：

“诈伪万端，其害不可穷也。或立奇方以取异；或用僻药以惑众；或用参茸补热之药以媚富贵之人；或假托仙佛之方以欺愚鲁之辈；或立高谈怪论惊世盗名；或造假经伪说瞒人骇俗；或明知此病易晓，伪说彼病以示奇。”40科学原则规范、有序地询问及时地分析、判断41重视望、触、叩、听中的沟通望、触、叩、听是医生的基本功望、触、叩、听：与患者沟通的开始

和蔼的态度（忌冷淡）

通俗的语言（忌专业化）

优雅的举止（忌粗俗）42望闻问切中的“问”

张景岳（明）“十问歌”一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。43妇科“十问歌”一问年龄二问经，期量色质要问清,先后多少色深淡,虚实寒热探其中,三问带下色和量,清浊腥秽辨病情,四问腰酸腹痛否,气血虚实寒热评,五问大便与小便,关系膀胱和脾肾,六问婚孕胎产史,崩漏应防肿瘤证,七问孕期腰并腹,腰酸腹痛胎漏病,八问妇人新产后,恶露乳汁大便等,九问产后起居事,睡眠饮食不可轻,十问兼证与杂症,审证求因找异同,结合脉舌望闻诊,辨证用药奏奇功44细致原则以患者病情为基础以医学知识、技能和经验为基础45与患者沟通是医务人员的理念与患者沟通的基本原则

与患者沟通的方法与患者沟通的两点思考

纲要46三、与患者沟通的方法从患者病情出发充分考虑患者、家属的个体差异沟通防范医患纠纷47从患者病情出发急症快沟通，忙而不乱重症细沟通，讲清危险初诊患者多沟通，复诊患者重点沟通，观察治疗效果，防病情新变化住院患者，在系统检查中深入沟通患者出院，以叮嘱的方式沟通回访患者，以关切的问候沟通48充分考虑患者、家属的个体差异教育程度差异，高、低年龄差异，婴幼儿（与监护人的沟通），青春期，中年，老年心理素质差异道德素质差异（低下、败坏）依靠法律沟通中的分析沟通=听40%+说30%+分析20%分析：“readbetweenlines”“听别人没说出来的话”？

从临床诊断的需要听

切忌主观先入、以偏盖全4950医患纠纷与沟通医患纠纷的一个原因：沟通不畅——“没顾上说话”——“不会说话”——“说了假话”避免医患纠纷的有效方法：沟通

有时，去治愈；常常，去帮助（减轻、缓解）；总是，去安慰。ToCureSometimes,ToRelieveOften,ToComfortAlways.——特鲁多医生的墓志铭位于美国纽约东北部的撒拉纳克湖畔5152沟通：处理医患纠纷中的有效方法以情感人以理服人病历档案，医疗鉴定坚守法律底线53第十一届“挑战杯”全国大学生课外

学术科技作品竞赛二等奖SimMan中医学诊断模拟系统

作者：刘三洪颜田赅郭追张伟刘伟指导教师：陆小左王学民教授创建沟通的载体——54SimMan中医模拟系统

模拟舌象、27部脉象和相兼脉锻炼舌诊、脉诊等各种诊法技能模拟针灸穴位定位，锻炼治病取穴技术对真实病例做出模拟治疗创建了安全、无风险的中医临床诊疗环境为中医远程网上诊疗奠定了基础55望诊单元望全身、望神色、望舌等通过望诊以初步了解患者病情“SimMan中医模拟系统”的望诊单元包括

1.患者症状自述（视频）

2.患者面色（视频）

3.患者舌象（视频）56病人自述57病人舌像58闻诊单元中医师利用听觉和嗅觉，闻声音、嗅气味，收集病人的有关病情“SimMan中医模拟系统”闻诊单元包括1、建立了模拟病人咽喉部、胸部及腹部的咳嗽、呼吸、肠鸣等声诊资料数据库2、闻气味的情况用文字体现5960问诊单元

以人机对话的方式模拟问诊过程从临床实际出发，涵盖规范问诊全部内容，设计169个问题便于学生自主学习、复习需要，可设定各系统疾病问诊内容6162按诊单元

包括切脉、穴位压痛诊查、查体按诊可以模拟病人常见的脉象、非常见脉象脉象仪记录临床病人脉象，利用脉象仪模拟再现，训练与考核631.先进完备的中医证候综合模拟平台2.便于学习和掌握中医、西医临床的相关知识，培养临床辨证思维及实践能力3.可用于教学，也可用于科研临床资料分析4.中医远程诊疗的数据库专家端沟通训练的载体：人机对话中医模拟系统64与患者沟通的原则、方法说明1、要在理念的层面上认识和重视沟通2、在医患沟通中，医务人员要发挥主导作用3、在沟通中创建和谐的人际关系、工作关系，增进相互理解，避免和消除误解

65与患者沟通是医务人员的理念与患者沟通的基本原则与患者沟通的方法

与患者沟通的两点思考

纲要66与患者沟通的两点思考

生物-心理-社会医学模式的要求医学人文精神的彰显671977年

G.L.Engel（美国罗彻斯特大学精神病学和心身医学教授）“生物医学逐渐演变为生物、心理、社会医学是医学发展的必然”

——《需要新的医学模式：对生物