公立医院改制亟需整体设立非营利医疗机构

公立医院改制亟需整体设立非营利医疗机构

随着中国医疗改革进入深水区，医院改革已成为构建多元化医疗模式的重要因素。然而，“非营利医疗机构不主动分配利益”的政策和法规已成为限制社会资本参与医院改革的瓶颈。笔者试图突破这一政策限制,为我国多元化办医格局的构建提供支持。1对营利医疗机构所得收益的限制根据国务院办公厅《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知》(国办发58号)第十九条之规定:非营利性医疗机构所得收入除规定的合理支出外,只能用于医疗机构的继续发展;营利性医疗机构所得收益可用于投资者经济回报。该规定的目的是促进非公立医疗机构守法经营;然而,事实上它既与公共管理的原理相悖,也与我国现阶段国情相冲突,存在着明显的局限性。1.1相关政策与公共治理原则之间存在差异1.1.1明确其他非营利医疗机构的权利和义务按照公共管理的政府责任原则,政府应当承担基本医疗服务的投入责任,而无需承担特需医疗服务的投入责任。因此,无论是公立医院还是私立医院,凡依法从事基本医疗服务的,就应当享受优惠政策得到政府的资助,并按照政府的指导价格和服务标准提供优质高效的医疗服务;凡依法从事特需医疗服务的,不能享受政府的优惠政策和资助,但可以根据市场需求自主确定服务项目和价格,以投资的额度和经营的绩效进行盈利分配。根据卫生部《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》(卫医发233号)之规定,各类非营利性医疗机构均以提供基本医疗服务为主,也可提供少量的非基本医疗服务;但政府的财政补助主要给予政府举办的非营利性医疗机构,其他非营利性医疗机构却既不能享受政府财政补助又不能进行盈利分配。显然,“非营利性医疗机构不得进行盈利分配”的政策规定对医疗市场管得过宽且定位不准,偏离了公共管理的政府责任原则。笔者认为,基于政府对基本医疗服务的责任和财政无力全部承担的现实国情,应当允许其他非营利性医疗机构在现阶段有条件地进行盈利分配。这样既可缓解政府财政的压力,又可满足人民群众日益增长的多层次医疗服务需求。1.1.2不允许社会资本取得投入产出公共管理的分配原则要求按照各种生产要素的实际贡献进行分配,这既是使社会充满活力、激发全体社会成员努力创新、创业之目的使然,也是实现收入分配公平的重要条件。然而,相关政策一方面鼓励社会资本投资于非营利医院,另一方面又不允许投资于非营利医院的社会资本取得投资回报;显然,这样的政策规定有悖于公共管理的分配公平原则。笔者认为,为了激发社会资本参与公立医院改制的积极性,有利于多元化办医格局的形成,基于分配公平原则,在现阶段应当坚持“谁投资谁受益”的理念,允许参与公立医院改制的社会资本以其投资的实际贡献获取合理回报。1.1.3投资回出制度根据新公共管理理论,政府应当重视市场的重新发现和利用,对具有公益性质的医疗服务产品供给引入市场竞争机制。当前的公立医院改制是引入市场竞争机制的良机,而现阶段驱动市场有序竞争的最大动力则是允许投资者依法获取合理的投资回报。一方面,国办发58号文鼓励、引导社会资本举办医疗机构和参与公立医院改制重组的目的之一是“有利于建立竞争机制,提高医疗服务效率和质量,完善医疗服务体系”。然而,另一方面,“非营利性医疗机构不得进行盈利分配”之规定又限制了医疗机构有序竞争机制的建立。因此,相关政策存在既期望竞争又限制竞争的内在矛盾,不符合政府应当重视市场的新公共管理相关原理。笔者认为,只有遵循党的十八大报告“更大程度更广范围发挥市场在资源配置中的基础性作用”之精神,调整“非营利性医疗机构不得进行盈利分配”的政策规定,打破社会资本参与公立医院改制的瓶颈,才有利于医疗市场合法有序竞争机制的建立和多元化办医格局的形成。1.2相关政策与现阶段的国情冲突1.2.1社会资本无偿投资的制度障碍从国外发达国家来看,“非营利性医疗机构不得进行盈利分配”已成为全社会共识。例如美国,在5110家医院中,美国有公立医院1324家,私立医院3786家,其中非营利医院占85%左右,非营利医院既不分红,也不领取薪酬,纯粹为社区服务。与美国相比,我国全方位推行社会资本无偿投资非营利医院的条件尚不成熟,现阶段国情中客观存在着以下制约因素:一是我国市场经济尚处于初始化阶段,民营资本在国民经济中所占的比重较小,其经济实力远未达到纯粹为了回馈社会而投资的水准;二是我国现阶段对鼓励和引导社会资本举办或参与非营利医院的政策尚不配套,整个社会也未形成对民营资本无偿捐赠的尊重,社会资本纯粹为回馈社会而投资的道德修养缺乏培育的土壤;三是社会普遍认为,资本具有逐利的本性,把盈利分配作为社会资本参与公立医院改制的投资条件无可厚非。因此,公立医院改制如申办非营利医院,上述制约因素致使社会资本因无法取得投资回报而缺乏投资热情。1.2.2社会资本参与公立医院制从我国现阶段国情来看,公立医院改制申办营利性医院存在以下弊端:一是与国有资产在医疗行业的公益性特征不符,也难以确保国有资产的保值增值;二是各级政府给予非营利性医院的诸多政策性优惠,营利性医院无权享有,特别是土地、税收等优惠政策的缺位将极大的降低社会资本进入改制医院的积极性;三是营利性医院的声誉将会限制普通民众到营利性改制医院就医的需求,导致改制医院社会效益、经济效益双降;四是营利性医院不具有公益性举办目的无法保留事业编制身份,但由于事业编制养老金发放标准明显高于企业,这将造成改制医院职工安置的难题并直接影响改制的成功。因此,上述诸多弊端导致公立医院改制申办营利性医院的可能性微乎其微,从而阻断了社会资本参与公立医院改制盈利分配的路径。综上,正是相关政策与现阶段国情的冲突,导致改制医院陷入两难的困境,阻碍了我国多元化办医格局的形成。2医院改革利益和分配的解决鉴于上述政策局限所致公立医院改制盈利分配的困境,基于公共管理相关原理结合我国国情,笔者斗胆提出如下现阶段解困构想。2.1医院基本医疗服务为构建多元化办医格局以满足人民群众日益增长的多层次就医需求,改制医院整体设立为非营利医院,主体机构开展基本医疗服务不予营利,附属机构开展特需医疗服务依法营利;以特需医疗服务收益弥补基本医疗服务资金缺口,确保医疗服务提质增效、国有资产保值增值、社会资本合理回报。2.2具体立法2.2.1特需医疗服务改制医院整体设立为非营利性医院,其主体机构为非营利组织,开展面向普通民众的基本医疗服务,其收益只能用于医院发展;其附属机构为营利组织,开展面向高端消费群体的特需医疗服务,其依法经营的收益可用于投资者的盈利分配。在医疗机构登记注册时,改制医院的经营性质整体认定为非营利性医院,但应当在其经营范围中明确基本医疗服务与特需医疗服务的范围,并且在备注中注明哪些附属机构具有营利性质。将卫生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》副本登记注册的内容,作为改制医院主体机构与附属机构经营性质划分的依据,并将营利组织报税务机关备案。2.2.2明确国有资产的管理主体在财务管理上,营利组织与非营利组织必须划分清楚、单独建账,依法分类管理。一是其主体机构执行财政部、卫生部颁布的《医院财务制度》和《医院会计制度》等有关法规、政策;其附属机构参照执行企业的财务、会计制度和有关法规、政策。严禁资金在两种不同经营性质的组织间随便转移。二是主体机构执行政府规定的基本医疗服务指导价格,享受相应的土地、税收等优惠政策;附属机构依法对特需医疗服务实行自主定价,每年度把企业所得税应缴税额作为无偿捐款转入主体机构,并将应纳税表及捐款凭证报税务机关备案。三是非营利组织的收益只能用于自身发展,不得进行盈利分配;每年度国有主体从营利组织分得的盈利应全部转入主体机构并将相关资料向当地财政部门备案;依法加强非营利组织的财务监管,确保国有资产保值增值。四是依法定期公开改制医院的财务管理信息,加强税务机关、主管部门、财务审计人员的专业财务监督,接受社会团体、新闻媒体、人民群众甚至竞争对手的广泛社会监督。2.2.3大型设备的购置与使用,均把统一的集中放为有效整合利用医疗资源,依据医院章程的规定,全院统一管理调配医疗人力与重大设备资源。一是专业技术人员实行全院统一管理,但根据工作需要允许医务人员在主体机构与附属机构之间合理流动;二是大型设备的购置按照医院章程规定的程序进行,但大型设备的使用可以相互为用,以提高医疗资源的利用效率;三是各类人员培训、劳务费用与设备购置、耗损费用应当分摊并纳入两类组织各自的成本核算,体现在营利组织的盈利分配之中。2.2.4职高生出资来源一是己方出资在设计改制方案时,国有主体尽可能以经过资产评估确认的房产、设备等固定资产,尤其应以土地使用权、非专利技术、商誉及其他无形资产(专利权、商标权、著作权)作为己方出资。因为上述作为生产要素的国有资产,既可以作为出资参与盈利分配,又不容易导致国有资产流失。同时,可以考虑设立职工个人股吸纳职工出资参与盈利分配。二是他方出资。境外资本可用技术、管理、设备及货币出资,以有利于引进境外现代医院管理经验和先进技术与设备;境内社会资本主要以货币出资,以有利于吸纳大量的社会闲散资本。三是出资比例。主体机构为确保公益性质,必须由国有资产控股;附属机构既可由国有资产控股也可由国有资产参股,以鼓励和引导社会资本投资的积极性。2.3相关依据2.3.1医院附属机构应依法登记管理一是根据卫医发233号相关规定,医疗机构性质按照整体划分;因此,改制医院以提供基本医疗服务为主,应从整体上定性为非营利医院。二是根据该文件第2条之规定,允许非营利性医疗机构提供少量的非基本医疗服务;因此,改制医院附属机构可以提供特需医疗服务。三是根据国务院《事业单位登记管理暂行条例》(国务院令第411号)第2条第2款之规定,事业单位可以依法举办营利性经营组织,但必须实行独立核算并依法登记管理;因此,改制医院作为国家认可的事业单位,可以依法设置内部的营利性经营组织。2.3.2要按国家法律、法规管理一是根据国务院令411号相关规定,事业单位举办的营利性经营组织,必须实行独立核算,依照国家有关公司、企业等经营组织的法律、法规管理。二是根据卫医发233号相关规定,在财务管理上,改制医院的营利部分与非营利部分必须划分清楚、单独建账,依法执行不同的财务会计制度和有关政策。2.3.3鼓励医务人员参与主体机构与附属组织间合作一是根据《卫生部关于医师多点执业有关问题的通知》(卫医政发86号)文件精神,允许医务人员在主体机构与附属组织间合理流动。二是大型设备相互为用,既符合卫生经济学的基本原