内镜视听下的上颌窦提升术

内镜视听下的上颌窦提升术

在下颌后牙齿缺损后，牙槽萎缩。此外，上牙骨气腔化，从上牙槽底部到牙齿顶部的高度不足。如果安全的话，不能通常移植超过10毫米的体积，以保护植被中的牙齿。上颌窦提升术解决了上颌后牙区行牙种植时骨量不足的问题。上颌窦提升术是指在提升上颌窦底的位置之后,将骨移植材料放置于新形成的窦底与原上颌窦底之间,使得上颌窦底至牙槽骨嵴顶骨量增加。上颌窦提升最早由Tatum提出。1手术方法提升上颌窦的手术方式主要有上颌窦开放式提升术、上颌窦闭合式提升术和内窥镜辅助下窦底提升术3种。1.1下颌窦底旋转植入开放式提升术是在上颌窦外壁骨面开一矩形窗口,其底线应高于上颌窦底5mm,顶线距底线约7mm。开窗时只穿透骨壁,勿伤及黏膜。除窗口上边界外,其余3边用超声骨刀(Piezosurgery压电骨科手术系统)使其连通。将开窗之骨板向内向上旋转以形成新的上颌窦底。植入骨移植材料。同期或延期行牙种植。开放式提升术适用于连续多颗上颌后牙缺失、牙槽嵴极度萎缩、上颌窦底到牙槽突之间的骨量不足6mm者。开放式提升能在直视下进行,植入足够量的移植材料,能控制提升高度,有效保护窦底黏膜,移植骨植入方便和定位准确。但手术步骤较繁杂,需翻开大量黏骨膜瓣,时间较长,有时需在全麻下进行。1.2上皮骨移植材料用骨钻在牙槽嵴顶预备种植道,在预备种植道的同时挤压周围牙槽骨,增加骨组织的密度。在骨钻接近上颌窦底时,用骨挤压器向上轻敲上颌窦底,使窦底出现青枝骨折,继续向上敲击使上颌窦底皮质骨折裂向上移位、窦黏膜向窦腔移位。然后从种植道植入骨移植材料,从而抬高上颌窦底。通常可同期植入种植体。上颌窦闭合式提升术适用于上颌窦底到牙槽突之间的骨量大于6mm而小于10mm者,尤适用于上颌后牙单颗牙或间隔牙缺失者。闭合式提升简化了手术,缩短了手术时间,给患者造成的创伤较小,减轻了患者术后反应。因为在预备种植窝时挤压了周围牙槽骨,增加了周围骨组织的密度,种植体植入后可得到较好的种植体初期稳定性。由于张口度的限制,在上颌第二磨牙区应用此法行种植有困难。1.3瞳镜监视和手术方法为一种在内窥镜监视下的上颌窦内提升术。经上颌窦鼻侧面的尖牙窝插入鼻窦内窥镜。在内窥镜监视下提升窦底、植入移植材料和植入种植体。内窥镜下窦底提升术造成的手术创伤小,能有效降低窦底黏膜穿孔率,能监视提升的高度和移植骨的位置。但手术设备昂贵,因此不能被当作标准的手术程序推广应用。2下颌窦黏膜损伤的预防上颌窦提升牙种植术中术后可能发生的并发症有窦黏膜撕裂或穿孔、术中出血、感染、血肿、水肿、骨移植失败、种植体骨结合失败和上颌窦炎等。其常见的是窦黏膜撕裂或穿孔,主要原因有:上颌窦黏膜菲薄;上颌窦窦腔解剖结构变异;上颌窦炎等原因导致的黏膜弹性降低及黏连;吸烟造成的黏膜脆性增加;术者的粗暴操作或操作不当;过度地提升窦底黏膜。对于上颌窦黏膜破口,一般用明胶海绵封闭破损处。Simunek等报告,用氧化再生纤维素(oxidizedregeneratedcellulose)或自体纤维蛋白原(autologousfibringlue)或富血小板纤维蛋白(platelet-richfibrin)封闭上颌窦黏膜破损处,可收到良好的效果。Velloso等、Kim等支持术前对上颌窦腔解剖结构进行CT或三维CT分析有助于降低术中上颌窦黏膜破损发生率。随着超声骨刀的推广应用,上颌窦提升术的并发症将会有明显的减少,因为超声骨刀只切骨不伤软组织、安全微创、快速愈合。此外,Charkawi等报告了1例罕见的并发症,其在上颌第一磨牙区行上颌窦提升同期牙种植时,种植体完全滑入上颌窦内,后来在内窥镜的辅助下从上颌窦前壁开窗取出种植体。3骨移植材料目前,用于提升上颌窦底的移植材料主要有自体骨、天然衍生骨材料、人工合成骨材料。3.1骨结合、骨丧失及骨高度上颌窦提升术自体骨取骨常见部位有:下颌骨正中联合、上颌结节、下颌升支外斜线、颅骨、髂嵴、胫骨结节等。Iturriaga等用颅骨对58例患者79侧上颌窦行提升术,成功愈合77例(97.4%,),术后3~11个月植入223枚种植体,所有种植体均形成骨结合,2年后210枚(94%)种植体没有发生骨丧失,13枚(6%)种植体骨丧失在1.5~2.5mm。Craziani等用混合有富血小板血浆(PRP)和纤维蛋白原的自体骨对6位患者(29~58岁,平均骨高度为3.36mm)行上颌窦提升。术后6个月X线片测量平均骨高度为9.63mm,获得平均骨高度6.27mm。PRP中含有多种高浓度的生长因子(如胰岛素样生长因子、血小板源性生长因子、表皮生长因子、血管内皮细胞生长因子等),满足早期骨愈合所需要营养因子。同时PRP又具有凝胶的黏合性,有利于骨骼的愈合和修复。实验及临床的研究证明复合有PRP的自体骨移植,可提高骨生成和成熟的速度,促进骨组织及软组织的修复。3.2新骨与牙种植体的结合天然衍生骨材料主要有煅烧骨、脱钙骨或脱矿骨基质、脱蛋白骨、重组合异种骨等。Valentini等用去蛋白骨网状牛骨作为上颌窦提升植骨材料,组织学形态分析显示其可形成新骨,与牙种植体产生骨结合。John等以自体骨、Bio-oss骨粉、Bio-oss骨粉混合自体骨分别作为上颌窦底提升的植骨材料,结果发现Bio-oss骨粉组新骨形成较其他2组明显。Fuerst等对5只微型猪行双侧上颌窦提升,左侧以混合有rhBMP-7的无机牛骨作为植骨材料,右侧用混合有PRP的无机牛骨,6周后左侧新骨生成高度为8.3mm,右侧新骨生成高度为3.6mm。3.3ha颗粒提升下颌窦内临床上用于上颌窦提升术的人工合成骨材料主要类型有:羟基磷灰石(hydroxyapatite)、磷酸三钙(beta-TCP)、硫酸钙、胶原等。Proussaefs等采用HA颗粒提升上颌窦并植入HA涂层种植体,12年后,对其钻取活组织检查,发现种植体与周围骨完全结合,新骨能长期承受咬合力。TCP只有骨传导作用,往往需结合具有骨诱导作用的细胞因子(如BMP),单独使用融合效果不佳。3.4人工骨移植术自体骨具有一定的成骨潜能,其成活的成骨细胞有助于新骨形成,但异位取骨增加患者痛苦。天然衍生骨具有较好的生物相容性,且保留其特有的天然网状结构和骨矿支架,有利于细胞黏附、分化和成骨,但其存在着力学性能差、难以加工成形、移植后常出现部分吸收等问题。人工骨可以弥补自体骨骨量的不足,还可以填充移植骨和植骨床之间的空隙,然而由于人工骨材料形成新骨的过程较长往往容易导致感染的发生。有学者通过复合骨移植来扬长避短。一般认为自体骨与非自体骨的比例1:1为佳。Hallman等用自体骨加HA对30例上颌窦行提升,植入198个种植体,随访5年,15颗种植体失败,成功率为86%。Andreana等报告了用自体骨与冻干脱钙骨作为移植材料提升上颌窦获得成功。Mazor等将PRP、自体骨(30%~40%)和异种骨(60%~70%)混合对105例患者(骨高度均小于5mm)行上颌窦提升,同期植入种植体。术后6个月临床及X线片检查显示没有骨丧失,所有种植体骨结合良好。4上颌修复可以提高牙齿的种植效果4.1下颌窦的存活率及预后Iturriaga等对58例患者79侧上颌窦实行开放式提升术,成功愈合77例(97.4%,),术后3~11个月植入223枚种植体,植入种植体1年后行义齿修复,其中211枚(94.6%)种植体行固定义齿修复,另12枚(5.4%)行覆盖义齿修复。承载1年后义齿存活率为100%。Peleg等对21例患者24侧上颌窦实行开放式提升术,并植入57枚种植体,半年后对所有种植体行固定义齿修复。此后随访3年,未有种植体及义齿脱落。Hallman等对20例患者30侧上颌窦实行开放式提升术,6个月后植入108枚种植体,再过6个月后所有种植体行固定义齿修复。随访3年,108枚种植体中有15枚脱落,累计存活率为86%。至今未见上颌窦提升牙种植远期成功率的报告。Leblebicioglu等对40例患者行上颌窦闭合式提升术并植入75枚种植体,承载25个月后种植体存活率为97.3%。4.2自体骨混合高分子聚合体Velich等于1996—2001年对624例患者810侧上颌窦行提升牙种植,所有患者均随访1年以上,对种植体的丢失率做了如下统计:用自体骨作为骨移植材料者有108例,种植成功率为88.0%(95/108例);自体骨混合高分子聚合体成功率为87.7%(206/235例);自体骨混合HA为97.3%(36/37例);自体骨混合珊瑚颗粒为83.3%(10/12例);自体骨混合beta-TCP为92.6%(75/81例);高分子聚合体为92.2%(83/90例);beta-TCP混合PRP为96.4%(27/28例)。总共植入1482枚种植体,其中形成骨结合的有1401枚(94.5%)。4.3单冠修复效