慢性鼻窦炎细菌分布及其耐药性研究

慢性鼻窦炎细菌分布及其耐药性研究

鼻节菌群的持续变化和植物药物的日益严重，以及慢性肥厚综合征的抗感染治疗。为此,我们自2002年1月至2003年2月随机选择76例术前未用抗生素等药物治疗的慢性鼻窦炎患者,在行鼻内镜鼻窦手术中打开窦腔采集标本,对上颌窦和后组筛窦的细菌与真菌分布、药物敏感试验和产β-内酰胺酶菌株(beta-lactamase-producingbacteria,β-LPB)进行了对照研究,现报告如下。对象和方法一、鼻窦黏膜有严重或局限性感染或临床资料实验组包括籍贯、出生与成长地均为本地区的76例成人慢性鼻窦炎患者,男40例,女36例;年龄17～60岁,平均37.6岁;病程0.5～12年,平均3.5年。所有患者均同时符合以下入选条件:①有鼻塞、流脓涕、嗅觉障碍和头痛等症状;②上述症状超过3个月;③术前鼻内镜检查发现中鼻道或嗅裂有脓性分泌物,鼻窦CT检查提示鼻窦黏膜有广泛或局限性炎症病变;④术后病理检查显示鼻窦黏膜慢性炎症。对有下列情况之一的病例予以剔除:①近1个月患全身或局部急性感染;②术前2周内全身或局部使用抗生素或类固醇激素等药物;③有前期鼻窦手术史;④有真菌性鼻窦炎或牙源性鼻窦炎的症状和体征;⑤有免疫缺陷病、囊性纤维病、慢性肉芽肿病、先天与后天性支气管扩张以及糖尿病等病史。对照组包括10例无慢性鼻窦炎病史的健康受试者(均知情同意加入),身体状况与实验组要求一致,男6例,女4例;年龄17～60岁,平均37.7岁。经t检验和χ2检验,实验组和对照组的年龄与性别的分布差异无统计学意义(t=-0.021,P=0.983;χ2=0.010,P=0.919)。二、供试标本与方法在鼻内镜鼻窦手术中,当开放病变较重侧的上颌窦和后组筛窦后,立即伸入特制带外套管的吸引管,将窦腔脓性分泌物吸取到注射器内。排除注射器管内空气,将前、末段分泌物注入需氧菌培养瓶,中段分泌物注入厌氧菌培养瓶。遇分泌物黏稠、吸取困难时,将吸引器的塑料导管接入注射器管内再进行取样,即获成功。所有标本均在30min以内送细菌室进行细菌和真菌培养。此外,术中取上颌窦和后组筛窦病变黏膜标本各1份,作病理检查。同时取到72例患者上颌窦和后组筛窦分泌物标本,另4例只取到上颌窦标本。对照组标本的采集:取普通耳科灭菌棉签在鼻内镜下采集中鼻道半月裂的分泌物,然后将棉签插入10ml生理盐水安瓿瓶中洗出,再将溶液分注到需氧菌培养瓶和厌氧菌培养瓶中,30min以内将标本送细菌室进行需氧菌和厌氧菌培养。三、真菌病毒毒力主要由细菌室工作人员操作。细菌和真菌的培养与鉴定由自动培养系统完成,并结合分离培养和直接镜检。真菌培养使用沙氏培养基进行。利用纸片琼脂扩散法,分别检测18种和6种常用抗生素对需氧菌与厌氧菌的抗菌活性。按照美国国家临床实验室标准委员会推荐的2000年新标准,对药敏试验结果作出敏感、中度敏感或耐药判断。利用碘测定法对产β-内酰胺酶菌株进行检测。四、实验试剂和仪器培养瓶(BioMérieux,法国)、培养基(Oxyrase,英国)、药敏试纸(上海卫生局生化试剂所)、标准菌株(卫生部临床检验中心)、Vital2000型自动培养系统(BioMérieux,法国)和YQX型厌氧培养箱(上海医科大学—上海跃进医疗器械厂)。五、计应用软件分析使用SPSS11.0forWindows统计软件包进行统计分析。实验组和对照组间细菌分布的比较以及实验组内上颌窦和后组筛窦细菌分布的比较均应用χ2检验,以P<0.05为差异有显著性意义。结果一、分离菌种及分布实验组黏膜标本经病理检查,均呈慢性炎症特点。在76例上颌窦分泌物标本中,46例各分离出1株细菌,其中需氧菌40株,厌氧菌6株;15例各分离出2株细菌,其中需氧菌25株,厌氧菌5株;1例分离出1株白假丝酵母菌;14例无细菌生长。在72例后组筛窦标本中,45例各分离出1株细菌,其中需氧菌38株,厌氧菌7株;15例各分离出2株细菌,其中需氧菌23株,厌氧菌7株;1例分离出1株曲霉菌;11例无细菌生长。实验组共培养出20种细菌,主要菌种是表皮葡萄球菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、甲型链球菌和肺炎链球菌等;细菌培养阳性率为81.8%,其中需氧菌占83.4%,厌氧菌占16.6%;革兰阳性菌占56.3%,革兰阴性菌占43.7%;两种细菌混合感染者占20.3%。实验组培养出2种真菌,真菌阳性率1.4%。β-LPB检出率为37.7%,其中表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌和卡他布兰汉菌等细菌的比例较高。全部菌株及β-LPB的具体分布与构成比详见表1。经χ2检验,上颌窦与后组筛窦的细菌分布差异无统计学意义(χ2=2.448,P>0.05)。对照组10例中有8例发现细菌生长(均为需氧菌):表皮葡萄球菌3株,大肠埃希菌2株,甲型链球菌、卡他布兰汉菌和铜绿假单胞菌各1株。经χ2检验,对照组与实验组(上颌窦)5种同种细菌的分布差异无统计学意义(χ2=0.446,P>0.05)。二、阿莫西林-植物基由表2可见,对各种需氧菌抗菌活性较高的广谱抗生素是亚胺培南、头孢噻肟和阿莫西林-克拉维酸,抗菌活性较低的是青霉素G、氨苄西林和哌拉西林;对各种厌氧菌抗菌活性较高的是甲硝唑、亚胺培南和氯霉素,抗菌活性较低的是青霉素G、红霉素和头孢呋辛。讨论一、细菌感染的影响细菌感染作为鼻窦炎的病因之一,已成共识。关于急性鼻窦炎细菌学的研究结果比较一致,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌是最常见的致病菌。对于慢性鼻窦炎的细菌分布,研究结果则分散不一,存在不少争议。本研究结果显示:在实验组细菌培养阳性标本中需氧菌占81.5%,厌氧菌占18.5%,表明慢性鼻窦炎以需氧菌感染为主,需氧菌比厌氧菌更常见,这与近期国外较多文献结论一致。实验结果显示,常见需氧菌和厌氧菌种类与文献报道不太一致。我们推测,这种差异除了对病例的纳入与剔除标准把握不一外,区域间的差异(包括社区感染用药习惯的不同)对细菌的分布可能也有重要影响。因此,关于慢性鼻窦炎的细菌学研究,国外研究因地区和种族的差异,其结论不经验证未必能直接用来指导临床治疗。本组细菌培养结果显示,上颌窦需氧菌的比例高于后组筛窦,而后组筛窦厌氧菌的比例高于上颌窦,但经统计学分析,两窦间各种细菌分布的差异并无统计学意义。尽管上颌窦和后组筛窦开口部位不同,但毕竟两者位置毗邻,处在鼻腔中的微环境相似,在长期慢性感染过程中可通过解剖和生理途径相互影响,导致菌群分布趋向一致,从而出现上述统计结果。由此可以推测,慢性鼻窦炎的额窦与蝶窦细菌分布可能也存在一致性。对照组和实验组中均发现有表皮葡萄球菌等5种细菌生长,但两组间的分布差异并无统计学意义。这些化脓性细菌在对照组不致病,在实验组却引起感染,充分说明其致病性必须具备一定条件,换言之,即实验组同时存在其他致病因素。当各种原因(如变应性因素)导致窦口鼻道复合体阻塞,黏膜纤毛功能障碍,窦内形成有利于定植的环境后,细菌才得以大量繁殖,产生感染性炎症。结合本研究有16.8%的分泌物标本无细菌生长,可以看出,从发病机制的角度而言,细菌感染在慢性鼻窦炎中并非起关键作用。Meltzer等认为:对于慢性鼻窦炎的认识,应从细菌感染的观点上升发展到由多种因素导致的炎症反应。因此,对于反复迁延不愈的鼻窦炎症,不宜过分强调抗生素的使用。打破细菌在窦腔内的生长环境,对于炎症的转归似乎更具重要意义。近来诸多研究表明,真菌在慢性鼻窦炎发病机制中的作用越来越重要。Kaschke等报道,在具有典型临床表现且经CT检查诊断为慢性鼻窦炎患者窦腔黏液中,8.06%(10/124)发现真菌菌丝存在。本组仅有2例培养出真菌,阳性率为1.4%,故本研究尚不能判定真菌在慢性鼻窦炎中的真正作用,需改进实验方法作进一步研究。尽管上颌窦穿刺取样不易沾染,其培养结果被当作“金标准”,但在窦腔分泌物黏稠时常取不到标本,对于筛窦取样更无法实施。经鼻内镜术中取样,直观便捷,遇分泌物黏稠可借助吸引器的作用,但操作时应注意避免鼻腔前端细菌污染,鼻前庭须严格消毒。本研究采取外套管保护,可有效防止污染。二、抗菌活性的抗-内酰胺酶慢性鼻窦炎的致病菌耐药日趋严重,与β-LPB关系甚大。β-内酰胺类抗生素的不规范使用,可诱导细菌产生β-内酰胺酶,使β-内酰胺类抗生素的β-内酰胺键断裂,抗菌活性被破坏,成为耐药菌株。当敏感菌株杀灭后,耐药菌株获得大量生存空间而跃为优势菌,并将其耐药性水平垂直传播,最终导致抗生素治疗失败。本研究结果显示,β-LPB阳性率达37.7%,以表皮葡萄球菌等更为严重,应引起临床重视,避免使用不耐β-内酰胺酶的抗生素。本研究结果还显示,致病菌大部分为需氧菌,但菌种分布较为分散,因此,临床治疗应首选对革兰阳性和阴性需氧菌均有较高抗菌活性的广谱耐β-内酰胺酶类抗生素,如头孢噻肟和阿莫西林-克拉维酸等,而亚胺培南等抗菌活性更强更广的抗