牙源性上颌窦炎18例临床分析

牙源性上颌窦炎18例临床分析

牙龈疾病是指由牙齿疾病引起的上肢疾病。发病率约占上颌疾病的10%。通常由牙科原因引起的口腔疾病很少见。我院耳鼻咽喉科及口腔科2000年3月～2006年3月收治18例,分析报道如下。1数据和方法1.1ct主要表现18例牙源性上颌窦炎患者,其中慢性牙源性上颌窦炎17例,急性牙源性上颌窦炎1例;男10例,女8例;年龄7～76岁,平均44岁。诊断依据:①单侧上颌窦患病,②临床上能检查到相关的患侧上颌病牙,③CT表现为上颌窦窦腔密度增高或黏膜增厚,④手术治疗后症状缓解。主要症状为鼻漏14例,其中涕有恶臭味7例,涕中带血1例;颌面部疼痛9例,其中眶下区疼痛4例,头痛4例、牙痛1例,伴张口困难1例;颌面部肿块4例,其中腭部肿块2例,鼻旁肿块2例;单侧鼻塞5例;牙根流脓1例。检查多见患侧上牙缺失,残根,残冠,松动;中鼻道黏膜水肿,脓涕。牙根颊侧可见瘘管,有脓液流出1例,中鼻道可见息肉1例。口腔全景片多见根尖圆形低密度影。上颌骨内单侧圆形低密度影,根尖位于囊肿内,伴骨质破坏8例,根尖区多生埋伏牙2例。CT多为上颌窦、筛窦密度增高,黏膜增厚。上颌骨内囊状骨质破坏区8例(图1,图2);上颌窦外高密度影,突出上颌窦有完整环形壁1例;上颌窦前壁软组织影局限性增厚,可见异位牙1例(表1)。1.2下颌窦炎感染根据病变类型及牙根受损程度选择手术方式。有根尖周炎者均先请口腔内科会诊,牙根受损严重者选择术中拔牙(10/18),较轻者根管治疗(5/18)。6例根尖周炎引起慢性牙源性上颌窦炎就诊口腔外科,口腔内科处理后全麻下行上颌窦根治术;4例就诊耳鼻咽喉科,口腔内科处理后全麻下行鼻内镜下上颌窦开放术。含牙囊肿感染;角化囊肿感染、拔牙致牙根进入上颌窦伴感染共6例,全麻下行上颌窦根治术,开放囊壁充分引流,清除囊肿内容物及异位牙根。1例鼻旁异位牙感染累及上颌窦行鼻唇沟径路鼻旁异位牙切除。拔牙创口腔上颌窦瘘2例采用剥离局部黏骨膜做瓣修补(表1)。术后1～2天抽出鼻腔及上颌窦填塞物,常规应用抗生素7～10天,出院后定期随访。1.3下颌窦及鼻窦ct表现男,35岁,反复左侧头面部胀痛,伴鼻塞流脓臭涕10个月余入院。检查见左侧中鼻道有脓涕,左尖牙窝有压痛。左上颌窦穿刺出大量脓性分泌物。口腔全景片示左上8为埋伏牙,突入上颌窦(图3)。鼻窦CT示左上颌窦密度增高,左上8突入上颌窦(图4)。全麻下行鼻内镜下左上颌窦探查清理术,左上8埋伏牙拔除术。术中见上颌窦腔内大量脓涕,窦腔内黏膜水肿,上颌窦后外侧壁黏膜有囊肿样物。拔牙创于窦腔不相通。病变组织送病理检查,报告右上颌窦黏膜慢性炎,伴胆固醇结晶。术后抗炎治疗,24小时抽鼻腔填塞高膨胀海绵,1周后出院,随访1年无复发。2牙源性下颌窦炎病理检查多报告鼻腔、上颌窦黏膜慢性炎伴息肉形成。囊肿囊壁复层扁平上皮衬覆,异位牙示鼻旁组织慢性炎症或慢性毛囊炎症累及表皮,均符合牙源性上颌窦炎改变。17例手术效果良好,随访1年以上无复发,1例拔牙创口腔上颌窦瘘两次修补未成功,瘘口仍开放。3牙源性下颌窦炎的诊断和治疗本组患者中病因以根尖周炎最为常见,含牙囊肿、牙科手术引起次之,异位牙、角化囊肿伴感染牙科手术相对少见。考虑上颌窦底与上牙根尖之间的距离很近,牙源性感染产生的细菌产物侵袭破坏周围软组织,通过各种途径侵犯上颌窦。如根尖周炎通过根尖孔,含牙囊肿、角化囊肿并发感染后破坏囊壁,牙科手术如根管治疗、拔牙把细菌甚至根管填充材料、牙根带入上颌窦均可侵犯上颌窦。国外报道牙科手术引起者占大多数,与本组病例有显著差别。可能因为国人对牙病重视程度与国外相差甚远,多在牙病已经比较严重的情况下就医,因此,由牙病本身引起的上颌窦炎多见。另外本组病例均为住院患者,部分牙科手术引起的患者在门诊经根管治疗以及上颌窦穿刺等治疗病情缓解,未住院治疗也可能是原因之一。本组1例急性牙源性上颌窦炎症状同鼻源性上颌窦炎症状相似,但早期有牙痛病史,鼻塞、流涕,眶下区触痛为单侧。17例慢性牙源性上颌窦炎中,单侧鼻塞、流脓臭涕也是最常见的症状。考虑牙源性感染多为单侧病变,故单侧症状多见。根周感染常伴有厌氧菌感染致涕臭。部分患者由含牙囊肿、角化囊肿或异位牙引起者上颌窦口通畅,脓液可以通过上颌窦口引流,鼻腔症状轻微,而以硬腭或鼻旁部肿块就诊值得注意。体检常可见口腔前庭、眶下区有充血肿胀,上颌牙叩诊有钝痛,仔细叩诊常可定位,电活力或者冷热法测定牙活力也可见异常。口腔全景片常可见根尖圆形低密度影,部分可显示上颌窦底壁骨质线不连续及多生埋伏牙。CT表现除上颌窦密度增高、黏膜增厚外,常有特异征象。如根尖囊肿可见上颌窦底壁骨质破坏,含牙囊肿可见上颌骨内囊状骨质破坏区,腔内见牙,上颌骨异位牙可见上颌窦外高密度影。根据单侧上颌窦患病,临床上能检查到相关的患侧上颌病牙,CT表现为上颌窦窦腔密度增高或黏膜增厚可初步诊断为牙源性鼻窦炎。CT可以同时显示软组织和骨组织,多角度显示细微结构,明确根尖囊肿和上颌窦底壁缺损的关系,精确定位上颌窦内异物的位置,是诊断牙源性上颌窦炎的重要依据。手术处理患牙和上颌窦病变后症状缓解可进一步明确诊断。值得注意的本组病例中就有6例患者经两个科室医师协作才得以明确诊断,并完成手术,说明科室协作在牙源性上颌窦炎的诊断和治疗中非常重要。牙源性上颌窦炎需与鼻源性上颌窦炎相鉴别。既往无鼻窦炎病史,单侧鼻腔、鼻窦病变,提示牙源性上颌窦炎可能性大。牙痛及体检见龋齿特异性不强,因为鼻源性上颌窦炎易导致临近的的牙痛敏度增加,且患者也常同时患有牙病。牙源性上颌窦炎尚需与单侧出血坏死性息肉、真菌性上颌窦炎、早期上颌窦癌、上颌骨恶性肿瘤鉴别。特征性的临床症状、体征和影像学检查,如恶性肿瘤侵犯眶下神经导致眶下区麻木,侵犯眶内容物导致眼球突出视力改变,真菌性上颌窦炎引起的上颌窦内真菌性团块导致CT显示上颌窦内密度不均匀等可有助于鉴别。早期病变或症状不典型者多依赖病理检查。牙源性上颌窦炎的手术治疗,包括治疗牙病(如拔牙和根管治疗)和处理上颌窦及鼻腔病变,有口鼻瘘者尚需修补瘘口,不同原因引起者手术方式不尽一致。本组患者中采用上颌窦根治术12例,手术视野较开阔,可切除引起上颌窦炎的含牙囊肿、角化囊肿,清除上颌窦异物,但并发症相对较多。近年鼻内镜手术应用于牙源性上颌窦炎的治疗中逐渐增多,通常行鼻内镜下上颌窦口开放术或上颌窦窦腔清理术,可减少手术并发症,降低拔牙率,缩短住院时间,可能会成为以后牙源性上颌窦炎的治疗趋势。本组患者中行内镜下上颌窦开放或清理术4例,3例为根尖周炎引起,1例同时切除中鼻道息肉,手术效果良好。文献报道口鼻瘘瘘口5mm以下通常可以通过凝血块形成,黏膜爬行自行修复,5mm以上的瘘口应该在上颌窦炎症已经控制之后手术修复,且多采用剥离局部黏骨膜做瓣的方法修补瘘口。也有报道用骨片修补,生物胶粘合固定,效果良好者。本组中1例患者术中拔牙发现拔牙创与上颌窦相通,立即采用剥离局部黏骨膜做瓣的方法修补成功。另一例因拔牙致口腔上颌窦瘘伴感染,两次采用剥离局部黏骨膜做瓣的方法修补均未成功,分析原因可能因为瘘口较大(直径约1cm),修补后皮瓣张力大,血供差所致。严重的牙源性感染及其并发症,文献推荐需有效抗生素3～4周,另外还包括2～3天的全身或者局部应用鼻腔减充血剂。