鼻内镜联合柯陆手术治疗复发性上颌窦内翻性乳头状瘤20例

鼻内镜联合柯陆手术治疗复发性上颌窦内翻性乳头状瘤20例

内旋性肿瘤是一种常见的鼻鼻冬宫肿瘤。大多数内旋性胆脂瘤（snip）来自鼻鼓洞和上颌骨，共有28%的病例。snip的特点是术后容易复发，复发率为5%-47%。肿瘤复发最重要的原因是肿瘤在手术中的切除。现将我科采用鼻内镜联合柯陆手术和泪前隐窝入路手术两种手术方式治疗复发性上颌窦内翻性乳头状瘤进行随访后,对其疗效进行分析,现报道如下。1数据和方法1.1临床信息1.2下鼻道下颌窦的切除手术采用气管插管静脉复合麻醉,A组采用鼻内镜联合柯陆手术,B组采用周兵等于2007年提出的经鼻内镜下泪前隐窝入路上颌窦手术的新方法,即在经鼻完成鼻腔外侧壁切开,开放泪前隐窝后进入上颌窦,完整保留鼻泪管和下鼻甲,手术步骤具体为:(1)切开:沿下鼻甲前缘(鼻内孔后端)上方鼻腔外侧壁,自上而下至鼻底做弧形切开,黏骨膜下剥离至下鼻甲骨鼻腔外侧壁附着最前端,将下鼻甲附着根部剪断后,下鼻甲根部以上向后剥离至上颌窦自然口或开窗口前缘,下鼻甲根部以下向后剥离至鼻泪管开口处周围。(2)暴露上颌窦:以下鼻甲附着鼻腔外侧壁根部为标志,用电钻或骨凿由前向后去除上颌窦内壁,以鼻泪管鼻腔开口为标志在去除骨壁同时开放骨性鼻泪管并游离鼻泪管下端,形成膜性鼻泪管-下鼻甲瓣,将其内移显露上颌窦腔。(3)切除病灶:通常在0°镜观察直视下切除上颌窦腔内病灶,对肿瘤的基底部将黏骨膜切除干净,可加用电凝或等离子烧灼。上颌窦前壁或前内下可借助带角度镜,并视鼻窦发育大小和病灶位置确定是否扩大去除上颌窦前壁或前内下骨壁。(4)复位鼻泪管-下鼻甲瓣:清理术腔并复位膜性鼻泪管-下鼻甲瓣,黏膜切口对位缝合固定后,切开下鼻道外侧壁黏膜做下鼻道上颌窦开窗,便于术后观察和引流。术后2d抽出鼻腔填塞物,术后第3天停用止血剂并给以生理盐水100ml鼻腔冲洗,术后7d内给以抗生素静滴,分别于术后0.25、0.5、1、2、3、6、12、36个月局部麻醉鼻内镜下复查,根据鼻黏膜恢复情况可适当增减换药次数和间隔时间。1.3评估综合效果的基准2疗效调查方法A组10例,记录其症状改善和鼻内镜、鼻窦CT检查情况。对症状好转者3、6、12、36个月各随访1次,结果治愈8例,复发2例。B组10例,记录其症状改善和鼻内镜、鼻窦CT检查情况。对症状好转者3、6、12、36个月各随访1次,结果治愈9例(图4),复发1例。两组间的疗效进行χ2检验,χ2=0.000,P>0.05,无统计学意义。图4鼻内镜下泪前隐窝入路术后12个月,鼻内镜复查上颌窦腔已经上皮化,无肿瘤复发3鼻内镜下下颌窦内侧壁切除的手术入路和术后疗效分析SNIP在组织结构上属良性肿瘤,多为单侧发病,呈侵蚀性生长,病变最常见于鼻腔外侧壁和中鼻道,常累及上颌窦、筛窦及蝶窦,破坏周围组织和骨质,病灶切除不彻底是术后复发的根本因素,还可能与组织病理学类型或病毒有关,本文中复发的可能原因是术野暴露不充分,肿瘤切除不彻底或未完全清除肿瘤附着部位的黏骨膜,故手术方式选择至关重要。开展鼻内镜鼻窦手术之前,上颌窦炎性或肿瘤病变主要依靠经典上颌窦根治手术,即Caldwell-Luc术式,通过唇龈切开入路进入上颌窦。1893年GeorgeCaldwell于美国纽约和HenryLuc1897年于法国巴黎分别报告该手术方式。由于上颌窦解剖和原发上颌窦病变的特点,运用多角度内镜,包括30°和70°硬性鼻内镜,同时借助各种角度弯曲器械,上颌窦内仍有无法窥及和处理的区域,这些区域主要包括泪前隐窝、颧隐窝和前齿槽隐窝和上颌窦前内下壁等。其中泪前隐窝通常难以观察到,尤其是上颌窦气化比较好的情况下。所以针对上颌窦需要广泛切除的病灶,许多术者选择Caldwell-Luc术式、鼻侧切开术式、Denker术式、鼻外或经鼻上颌骨部分切除、面中掀翻术式等。尽管上述术式有很好的视野并便于上颌窦复杂病变的彻底切除,由于其创伤大,术后易出现牙齿麻木、面部肿痛等不适,且损害了正常解剖和功能,一旦病变复发需再次手术。从微创原则看,上述术式有需要改进的必要。杨平常等曾报道部分切除下鼻甲后端游离鼻泪管并扩大下鼻道开窗口,形成鼻泪管前后窗口,便于切除上颌窦病灶,但未提及鼻泪管术终如何处理,且需要部分牺牲下鼻甲,所获得的进入上颌窦的通道视野有限。周兵等经过大量临床实践,于2009年在福建武夷山全国鼻科学术会议上再次强调了经鼻内镜下泪前隐窝入路上颌窦手术的新方法,即在经鼻完成鼻腔外侧壁切开,开放泪前隐窝后进入上颌窦,完整保留鼻泪管和下鼻甲,恢复后的术腔更符合鼻腔结构和功能的需要,其优点是,视野宽,充分暴露整个上颌窦腔,包括泪前隐窝和齿槽隐窝,便于窦内病灶的观察和处理,无死角;提供进入翼腭窝、颞下窝和眶底壁的手术入路;保留鼻泪管和下鼻甲,维护鼻腔和泪道结构与功能。德国Waitz和Wigand于1992年率先报道经鼻内镜手术治疗35例SNIP病例,并与16例鼻外入路手术的复发率进行比较,二者经平均46个月随访后的复发率分别为17%和19%,作者认为Phillips等对鼻内入路的否定欠妥,认为在鼻内镜辅助下的鼻内手术入路的疗效与鼻外入路相当。Krouse于2001年回溯了35年间33篇相关文章,在对比了不同手术方式治疗1426例患者的疗效后发现,鼻内镜手术的复发率(12%)和根治性鼻外入路手术的复发率(18%),明显低于保守型手术的复发率(44%)和非内镜鼻内入路手术的复发率(67%)。进一步比较发现,内镜手术的复发率与根治性鼻外入路手术相比未见显著差异,同时,非内镜鼻内手术入路的复发率最高,这一研究在进一步否定单纯鼻内手术入路的同时,对鼻内镜手术的疗效予以肯定,上述综合病例分析研究提示,鼻内镜下上颌窦内侧壁切除术的远期疗效与鼻外入路手术相当。本文中鼻内镜联合柯陆入路与鼻内镜下泪前隐窝入路手术治疗复发性上颌窦内翻性乳头瘤治愈率无显著差异,即二者治疗效果相当,但鼻内镜下泪前隐窝入路手术克服了传统手术的缺点且视野清晰,既彻底切除了病变又能保留正常解剖结构和功能,一旦病变复发只需通过鼻内镜复查就能解决,不需重复手术。而且避免了面部切口和瘢痕,术后并发症低,术野清晰,有利于区分肿瘤组织和正常黏膜,通过不同角度内镜清晰的观察到肿瘤的生长起源部位及范围,做出准确判断,能彻底切除肿瘤,减少复发,术中出血减少,术后随访直观,能早期发现肿瘤复发,并对术腔进行及时有效的清理。因此,鼻内镜下泪前隐窝入路手术可作为治疗复发性上颌窦内翻性乳头状瘤首选的手术方式。选取2005年1月~2010年7月间复发性上颌窦内翻性乳头状瘤20例,随访12个月以上并有完整资料,其中男18例,女2例,年龄20~60岁,平均年龄40岁。临床症状为单侧进行性鼻塞20例次,脓涕15例次,涕中带血13例次,20例均有至少一次前期手术史,其中1例复发部位是上颌窦泪前隐窝,1例是内下角,1例是外下角。均经术后病理证实为内翻性乳头状瘤,无恶变。所有患者均行鼻窦CT冠状位加轴位检查及鼻内镜检查,部分患者加做MRI检查(图1~图3)。发现肿瘤侵及上颌窦,14例累及鼻腔,所有患