交锁髓内钉治疗股骨骨折的并发症分析

交锁髓内钉治疗股骨骨折的并发症分析

交付和髓内钉法是近年来治疗四肢长管骨骨折的有效技术。其治疗股骨骨折具有牢固固定、手术创伤小、可早期功能锻炼等优点,现已得到广泛的应用,但在临床上仍有并发症的发生,影响其治疗效果。本院自1999年1月～2004年12月,运用交锁髓内钉治疗各类股骨骨折243例,发生并发症例经过相应的治疗取得了较满意的效果1数据和方法1.1股骨骨折损伤本组男144例,女99例。年龄19～84岁,平均48.6岁。股骨中段骨折109例;股骨近端骨折86例;股骨远端骨折29例;股骨多段骨折19例。采用闭合复位108例;切开或有限切开复位135例。使用股骨交锁髓内钉116例;股骨重建交锁髓内钉17例;股骨髁上交锁髓内钉31例;伽玛钉79例。1.2锁钉失败5例,锁钉4例,发生并发症例骨延迟愈合例骨不愈合例其中骨对位不良伴骨不愈合2例);锁钉失败6例(图1),其中锁钉松动退出4例,锁钉折弯1例,锁钉断钉1例,1例锁钉松动退出伴骨不愈合;髓内钉断裂伴骨不愈合1例;术后再骨折1例;膝关节僵直1例。1.3植骨不愈合者联合髓内钉固定骨延迟愈合2例改动力化固定,分别于动力化后16、28个月愈合。3例骨不愈合中,1例于动力化后8个月手术植骨;2例骨对位不良伴骨不愈合者行植骨术;锁钉松动、退出、折弯、断钉者取出锁钉改动力化,1例辅以短期石膏外固定,1例伴骨不愈合者更换髓内钉重新固定;髓内钉断裂伴骨不愈合者行断钉取出、髓内钉重新固定、植骨;术后再骨折者更换长髓内钉重新固定;膝关节僵直者行股四头肌成形术。2骨愈合及正常生活本组随访平均28个月,最短18个月,最长60个月。骨延迟愈合、骨不愈合者均愈合。锁钉松动、退出、折弯、断钉者取出后未影响骨愈合,1例锁钉松动、退出者股骨颈颈干角缩小。髓内钉断裂伴骨不愈合者肢体短缩2cm,未影响骨愈合及正常生活。膝关节功能恢复满意。3术中发现及手术处理病例1,男29岁,因车祸致右股骨中下段粉碎性骨折于2002年12月12日入院,4d后在腰麻下行闭合复位、国产9mm×220mm股骨髁上锁钉内固定。12月28日出院。术后1个月扶拐下地行走,无明显不适,2周后出现疼痛,扶拐不能远行,卧床作膝关节功能锻炼,每月摄X线片未见明显骨痂形成,并发现骨折端有移位。因行走时疼痛进行性加重,于2003年7月27日拟骨不愈合再次入院作植骨手术,术中发现:骨折端有肉芽组织嵌入,用骨膜剥离器刮除时发现骨折端可纵向移动,拟重新固定,取髓内钉时发现髓内钉在近端之远侧锁孔处断裂,由于髓内钉系空心钉,导入钢丝取出断端,重新扩髓并更换10mm×320mm股骨髁上锁钉内固定,1年后骨折愈合,下肢缩短约2cm(图2)。病例2,男50岁,2004年2月26日因车祸致左股骨中下段粉碎性骨折入院,2d后在腰麻下行切开复位、国产10mm×360mm股骨交锁髓内钉内固定,骨折块予以钢丝捆扎并植骨,3月20日出院。出院后2周病人觉膝部疼痛,摄片发现远端锁钉退钉,当时未予处理,5月11日病人屈膝时疼痛难忍,摄片发现远端锁钉退钉更多,取出远端远侧锁钉,取钉个月后病人又觉膝部疼痛摄片发现远端另锁钉退钉,于7月6日取出另1锁钉改动力化固定;1个月后病人复诊诉左下肢不能行走,行走时有脱节的感觉,体检发现左下肢骨折端以下可左右旋转,随即予以石膏外固定,固定1个月后左下肢疼痛、骨折端活动无明显改善;于9月10日再次手术固定,取出股骨交锁髓内钉改用10mm×260mm股骨髁上钉内固定;3个月后摄片见已有骨痂形成;2005年10月线片见骨折愈合图4交锁髓内钉治疗股骨的效果交锁髓内钉治疗长骨骨折是创伤骨科的主要方法之一,通过近、远端锁钉的应用有效地控制了骨折重叠、旋转移位,从而扩大了髓内钉的使用范围。文献报道交锁髓内钉治疗股骨效果良好,其优良率在90%以上。本组并发症发生率为5.76%(14/243)。可能出现的术后并发症有:伤口感染、锁钉断裂、主钉断裂、锁钉退出、肢体缩短、异位骨化及骨延迟愈合或不愈合。4.1骨愈合与骨不愈合的配合骨延迟愈合是术后早期最多见的并发症。大多数骨延迟愈合的病人,通过静力固定改动力化固定,可达到了骨折的愈合。本组2例骨延迟愈合为股骨干横形骨折,摄片骨折线一直清晰、折端分离不明显,骨折愈合缓慢,但病人无明显疼痛表现。术后6个月改动力化固定,分别于动力化后16个月和28个月骨折愈合。骨延迟愈合经过处理未能达到骨愈合则发生骨不愈合。本组骨不愈合中,2例为骨对位不良,折块间存在间隙造成骨缺损,而发生骨不愈合;1例横形骨折切开复位、改动力化固定后,折端有分离倾向,发生骨不愈合,于8个月后手术植骨而获得愈合。笔者认为:骨折固定后的稳定性决定骨折的愈后。骨折复位不良或伴有骨缺损、骨折端软组织嵌入、切开复位过多剥离造成髓外血运破坏、电动扩髓引起热损伤造成髓内血运破坏、动力化不当等均可导致骨延迟愈合甚至骨不愈合。因此,交锁髓内钉固定,应在透视下进行,避免反复多次复位,防止折端软组织嵌入;选择手动扩髓可减少髓内血供的破坏。粉碎性骨折或骨折对位不良折块间存在间隙造成骨缺损可选择有限切开复位尽量保留与碎骨块相连的软组织,必要时行钢丝或钢片捆扎带环扎固定。静力型固定时,在两端锁钉完成前将骨折端压紧,增加骨折端的稳定性。动力型固定可因重力作用发生骨折分离,致骨不愈合的发生,改动力化时,应注意时间及取锁钉的部位。取锁钉时间以6个月为好,取远离骨折端的锁钉,使留下的锁钉与股骨狭窄部作为髓内钉的两个支点,以免骨折分离、旋转移位而发生骨不愈合。4.2术后8个月再手术断钉是交锁髓内钉手术较严重的并发症,常继发于骨折不稳定、骨不愈合。本组1例股骨下段骨折股骨髁上交锁髓内钉固定出现骨不愈合,于术后8个月再手术发现是交锁钉远端近侧锁钉孔处断裂,由于失去了稳定的固定作用而出现骨不愈合,更换锁钉重新固定后骨折愈合。如果所选用的髓内钉太细,易出现骨折端不稳定致应力集中于髓内钉的薄弱处—锁钉孔,一旦承受过大应力或意外的暴力可引起髓内钉断裂。空心髓内钉较实心钉更易折弯或折断,应选择扩髓固定,要选用与髓腔相适应的、强度高的交锁髓内钉,并延迟完全负重可有效地预防髓内钉断裂。4.3骨不愈合的预防髓内钉钉孔长期对锁钉的压应力及骨质在锁孔处微动产生的剪切力引起锁钉应力集中而发生锁钉并发症,出现锁钉松动、退出、折弯甚至断钉。本组发生此类并发症6例,去除松动、退出、折弯或断钉后,4例对骨折愈合未出现影响,1例股骨颈颈干角缩小,1例并发骨不愈合者是因为取出的锁钉靠近骨折端而发生折端旋转移位,最终发生骨不愈合,行再手术更换髓内钉重新固定后骨折愈合据通过对圆柱体骨折模型的生物力学研究,活动时负重的中心位于骨折处,轴向压力主要集中在锁钉孔处,特别是远端的2个锁钉孔,在骨折部未愈合之前,锁钉承受较大应力,易发生锁钉并发症。远端锁钉孔的完整性十分重要,远端锁钉孔过大,易出现锁钉松动、退出,造成锁钉失败。锁钉的螺纹与非螺纹交界处也为承力的薄弱点,易发生断裂(图1a、1b)。可通过以下方法进行预防:(1)插钉前必须调整好远端瞄准器,确保远端锁钉成功,锁入远端锁钉困难时,可用克氏针代替钻头,尽可能避免钻头于锁孔周围骨干反复钻孔;(2)注意锁钉的质量,即锁钉通过的骨质必须完整,锁钉超过对侧骨皮质;(3)发生锁钉松动、退出,从原孔重新固定易再退出,需辅以石膏外固定,出现骨不愈合倾向及时更换髓内钉改变原锁钉孔的位置,以保证固定的稳定性;(4)选用1枚前螺纹螺钉和1枚后螺纹螺钉固定,可分散锁钉承受的应力,增加固定的牢度。4.4髓内钉固定时定位不牢造成骨折的原因分析此类并发症较为少见,本组1例交锁髓内钉固定后5个月再次受到外伤,于髓内钉远端再骨折,更换长髓内钉,重新固定而愈合。分析其原因可能是:选用髓内钉长度偏短,局部应力集中;过度扩髓,髓内钉丧失内夹板样作用而导致稳定性及骨强度下降,降低了骨的弯曲和扭转度,在外力作用下出现骨折。预防措施:应选择与髓腔相适应的髓内钉,为达到更为稳定的固定,髓内钉尖端需抵达干骺端,使远端钉置于松质骨部分。4.5术后膝关节流量功能本组1例发生于早期交锁髓内钉固定,膝关节出现僵直,作股四头肌成形术后,经功能训练屈膝达到110°。分析其原因是:远端瞄准器的定位杆钻孔位于髌骨上缘,操作时可损伤股四头肌腱、髌上囊及其深面的脂肪垫,造成膝关节腔积血及脂肪垫液化继发股四头肌腱与股骨黏连、关节内黏连,使股四头肌及其肌腱与股骨之间的滑动消失,甚至发生骨化性肌炎导致术后膝关节功能障碍有效的处理方法是早期进行功能锻炼,减少黏连的发生,在患者麻醉苏醒后即开始功能康复训练,患者如因肿胀、疼痛而不愿活动,可在镇痛泵的辅助下开始;应用CPM机逐渐行被动运动功能训练,阻止伸膝装置的黏连,2次/d,每次1h,每天增加10°左右,争取术后7d被动屈膝达到90°,拆线时达到膝关节伸屈自如。4.6交锁髓内钉治疗股骨骨折感染的其他因素分析感染是交锁髓内钉术后最严重的并发症之一。造成感染的原因是多方面的,多数是由于手术