前床突及床突间隙的显微解剖

前床突及床突间隙的显微解剖

床突间隙是指以前突后为特征的扇形腔间隙。该结构可直接用于海绵、鞍、颈、眼动脉等疾病的手术。本文通过对头颅标本进行显微解剖,以求为手术入路提供详细的显微解剖资料。人骨干标本的采集1.标本材料:10例20侧经10%福尔马林充分固定的国人成人头颅湿标本,动脉系统灌注混有红色染料的乳胶,静脉系统灌注混有蓝色染料的乳胶。漂白的国人成人颅骨干标本15例30侧。2.方法及步骤:头颅标本的解剖操作均首先将尸头按手术体位固定在手术头架上,在5～25倍手术显微镜下,模拟手术入路逐层解剖,对手术入路至海绵窦-眶尖区涉及到的重要解剖结构及相关的距离、显露的范围和角度进行精确测量和拍摄。3.数据处理:数据均经统计学处理,以平均数±标准差表示。骨桥连接及床突间隙分布1.前床突及周围结构(图1):蝶鞍中部两侧从前向后,有三对突起:前床突、中床突和后床突。在前后床突间有时有骨性的鞍桥存在称为骨桥。视柱(蝶骨小翼后根)为分离视神经管与眶上裂的骨桥。前、中床突间形成的骨桥与视柱共同围成颈内动脉床突孔。本组15例30侧标本上,前床突尖与中床突尖之间有骨桥连接4侧,前床突尖与后床突尖之间有骨桥连接3侧,其中1例标本的双侧前床突尖与中床突尖及后床突尖之间,均有骨桥连接,且前、后床突尖连接处形成了完整的骨孔。20侧湿标本中,有2侧前床突内充满与筛窦相通的气房,占总数的10%。2.床突间隙(图2):其是磨除前床突后人为形成的一锥形腔隙,其空间大小与前床突及周围组织结构的构成、范围和边缘的大小有很大的关系,并可影响经该处的显微手术操作。我们分别以视神经管入口前缘和鞍结节水平处至视柱上嵴为基线,在干尸头标本上进行解剖测量前床突在此两点的长、宽、厚。解剖测量具体的测量数据见图3,表1。在湿尸头标本上解剖测量床突间隙,测量数据见图4,表2。3.颈内动脉纤维环和穴:颈内动脉出海绵窦处受远、近两个纤维环约束(图5)。近端纤维环在动脉出海绵窦处,厚为0.20±0.07(0.10～0.34)mm,远端纤维环在其由海绵窦段移行为硬膜内段之间,厚为0.64±0.25(0.20～1.18)mm,此两环之间恰是颈动脉床突段。在远环内侧、颈内动脉沟外侧有一硬膜腔隙结构,称为颈内动脉穴。本组出现16侧,占80%,其中3侧需在显微镜下才能观察到。颈内动脉穴的结构及其术中磨除前床突的责任范围前床突内侧毗邻视神经,后下部为颈内动脉床突段,外下缘与动眼神经紧贴。前床突与这些结构隔一层薄的硬膜,磨除前床突时,或需要磨除视柱以增加颈内动脉的显露行远端控制时,需要注意这些结构的保护。床突间隙是磨除前床突后人为形成的一锥形腔隙,尖端指向正后方,其空间大小与前床突及周围组织结构的构成、范围和边缘的大小有很大的关系,并可影响经该处显微手术的操作。颈内动脉穿出海绵窦达到前床突内下方时,可被前床突部分遮盖或压迫,动脉向卜、向后、稍向外走行于视神经的外侧,给经此手术入路增加了困难。颈内动脉出海绵窦处受远、近两个纤维环约束。近端纤维环在动脉出海绵窦处,远端纤维环在其由海绵窦段移行为硬膜内段之间,此两环之间恰是颈动脉床突段。在远环内侧、颈内动脉沟外侧有一硬膜腔隙结构,称为颈内动脉穴,穴底在床突间隙深面,正常即可出现,类似于衣领样结构,故也称为颈动脉领(carotidcollar)。本组出现16侧,占80%,其中3侧需在显微镜下才能观察到。颈内动脉穴最早由Kabayasi命名,Hitotsumatsu发现68%的标本存在这种结构,其中有10%需在显微镜下才能辨别,Jae等报道其肉眼发现率为77%。我们认为所有通过硬膜的结构都可能存在这种袖套样囊性结构,这种洞穴样的结构不仅仅发生在远环,近环也可能存在,不同的是远环硬膜囊内是蛛网膜,而近环内是海绵窦静脉丛。1998年Seoane研究发现床突间隙独立于海绵窦静脉间隙之外,而且此处覆盖在海绵窦上的硬脑膜很薄,通过它可显露颈内动脉海绵窦段的前升部,前曲部和眼动脉的起点。本组资料测量前床突骨质大小为9.82mm×12.77mm×5.69mm,长度最小值约7.5mm,故磨除范围尽量控制在此范围。整个床突间隙空间大约为0.7～1.0cm3,如再磨除蝶骨平台、鞍结节、视柱、蝶骨小翼和视神经管等骨质,则操作空间将会更大;如加上牵开脑组织,增加显露的空间,从外侧面向内的视野来看,其截面至少接近或超过1.5～2.0cm3,基本上能满足处理该部位病变手术需要的操作空间。由于国内一些学者对磨除前床突有较多顾虑,认为该操作过程复杂,手术有一定的风险,目前开展不多。本组标本有4侧的前床突与中床突间形成了完整的骨桥,有3侧的前床突与后床突间形成了完整的骨桥,与Inoue和Keyes对干颅骨的观察结果相近。骨桥的形成增加了术中磨除前床突的困难及危险性。因颈内动脉经前、中床突间骨桥与前床突围成的骨孔穿行,动眼神经紧贴前、后床突间骨桥或经此骨桥中小的骨孔穿行,两者在此是最易被损伤的结构之一。本组标本上有10%的前、后床突间时有韧带连接形成颈动脉床突孔,在颈内动脉狭窄或需要游离时,需要切断此韧带;而由于部分前床突内充满与筛窦相通的气房,磨除后注意防止脑脊液漏,术中应积极行颅底修补。本组20侧湿标本中,有2侧前床突内充满与筛窦相通的气房,占总数的10%,比率与刘丕楠结果相近。这些数据提示术中磨除前床突及周围骨质较为可行,误伤几率较少。同时,术前周密的影像学检查能明确前床突和筛窦的气化情况、床突间骨桥的形成及其周围结构的构成,可有效地避免术中磨除前床突及视柱对周围重要结构的损伤。前床突的磨除可以从硬膜内、外及两者联合等途径进行,但不论选择哪种途径磨除前床突,均应从前床突的中部开始磨除,四周留下一层薄的骨片,然后用咬骨钳小心去除骨片,前床突尖和视柱也可视情况决定是否保留或保留范围。总之,在术中依据需要磨除蝶骨平台、