商业补充医疗保险产品特征及潜在需求分析商业补充医保如何从自愿到自觉

商业补充医疗保险产品特征及潜在需求分析商业补充医保如何从自愿到自觉

基本医疗体系的全面目标已经实现。为进一步推进多层次、可持续的医疗保障体系建设，需要发挥商业补充医疗保险在提升医疗保障层级、减轻参保人员高额医疗费用压力上的作用。一、上海商业补充保险的现状及存（一）商业医疗保险。在模商业补充医疗保险是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。近年来，上海商业医疗保险取得相当大的发展。目前，全市有42家寿险公司、35家财险公司开展了商业医疗保险服务，商业医疗保险品种多达2000余种，基本形成了多种主体共同经营商业医疗保险的局面，良性的市场竞争格局初步成型。2005年至2008年，上海商业医疗保险保费收入由21.3亿元上升到71亿元，年平均增长速度超过30%；持有商业医疗保险保单的个人约200万，覆盖率已经达到全市城保参保人数的26%；筹集金额相当于城保筹资总额的33%。（二）上海金融中心尽管商业补充医疗保险取得了快速的发展,但是与发达国家和地区相比,与建设国际金融中心的目标相比,上海保险的深度和密度还比较低，商业补充医疗保险的功能和作用的发挥尚不充分。商业补充医疗保险的需方、特需医疗服务供方、补充保险供方三者都面临一些瓶颈问题，尚需进一步优化商业补充医疗保险发展的政策环境和服务环境。1.潜在的市场需求目前上海商业补充医疗保险支付的费用占全市医疗总费用的比重不足6%。一方面，与广阔的潜在市场需求相比，消费者购买商业保险产品的比例仍然不高；另一方面，由于无法发挥保险的大数法则效应，相关产品价格居高不下，更加抑制了消费者购买商业补充险的积极性，形成恶性循环。我们分析，消费者购买积极性不高的原因主要有以下两方面：(1）医疗服务保险的分类根据覆盖范围不同，商业补充医疗保险产品理论上可分成三个层次：第一层次（低端产品）,此类产品与基本医疗保险紧密衔接，主要支付基本医疗保险所设定的起付线以下部分、共付段部分及封顶线以上部分的费用。目前此类产品年保费多在数百元至一千元之间，需求对象主要是一般收入的消费群体。第二层次（中端产品）,此类产品在低端产品的基础上，还支付基本医疗保险没有覆盖的基本医疗卫生服务费用，主要包括价格昂贵但医疗必须、无法替代的自费药品、耗材（如孤稀药、部分高值医疗耗材等）。此类产品潜在的需求对象主要是中等偏上收入的消费群体，但目前商业保险公司涉及较少。第三层次（高端产品）,此类产品在中端产品的基础上，还可支付与基本医疗保险不同质量或层次的医疗卫生服务费用。如特需门诊、单人病房、点名手术等。目前此类产品年保费在1万元左右，需求对象主要是收入较高的消费群体。从保险需求理论分析，中高收入消费者,相对于收入极高或极低的群体，保险功效最大，对商业补充医疗保险的购买愿望最高。据有关机构对部分城市年收入12万元以上的消费群体调查，他们需求比较强烈的主要是中、高端产品，而现有市场提供的产品却以低端产品为主，中端产品涉及很少，高端产品价格十分昂贵，造成中高收入消费者购买商业补充保险产品的积极性不高。(2）补充医疗保险简称“企业”目前，我国税收优惠政策操作细则不明确，优惠幅度不够大，对提升商业补充医疗保险需求的力度尚显不足。首先，购买商业补充医疗保险，企业所得税优惠政策尚未“落地”。财政部、国家税务总局《关于补充养老保险费补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知》中提出“企业为在本企业任职或者受雇的全体员工支付的补充医疗保险费，在不超过职工工资总额5%标准内的部分，在计算应纳税所得额时准予扣除”。但这5%的补充医疗保险费的使用、管理、监督等实施细则尚未明确。其次，购买商业补充医疗保险，个人所得税缺乏优惠政策。国家税务总局《关于单位为员工支付有关保险缴纳个人所得税问题的批复》规定，企业为员工支付各项免税之外的保险金，应在企业向保险公司缴付时并入员工当期的工资收入，按“工资、薪金所得”项目计征个人所得税。此外，党政机关和部分事业单位为高端人才购买商业医疗保险还存在一定政策障碍。财政部《关于党政机关及事业单位用公款为个人购买商业保险若干问题的规定》规定，党政机关和依照公务员管理的事业单位仅限于人身意外伤害险，未享受公务员医疗补助或公费医疗的事业单位才可购买补充医疗保险。2.医院和医疗机构目前上海补充医疗服务主要表现为特需医疗服务，能够提供特需医疗服务的医疗机构主要是公立医院和中外合资合作医疗机构两类。公立医院是上海特需医疗服务的主要提供方，有110家二、三级医疗机构开设有特需医疗服务，但公立医院提供的医疗服务标准与服务理念，离市场需求还有一定的差距。而另外18家中外合资合作医疗机构由于价格昂贵，难以推广。3.“强力”地位在目前管理体制下，公立医疗机构掌握了绝大部分优质医疗资源，与保险公司相比明显处于“强势”地位。保险公司难以获得准确、清晰、完整的医疗费用信息，无法满足产品开发的精算需求，加上缺少有效的医疗费用风险控制办法、医疗服务网络局限、缺少与医疗机构直接结算平台、理赔手续复杂，这些都影响了保险公司的服务品质,不能满足中高收入人员的需求。二、医疗保险的补充基本医疗保险与补充医疗保险相比，有着本质区别。基本医疗保险着重关注的是卫生服务的可及性与公平性，而补充医疗保险更多体现了自愿性、选择性与补充性的特征。应该遵循商业补充医疗保险客观规律，促进商业补充医疗保险进一步发展。（一）积极妥善处理补充医保基金使用的公平和效率问题对于参保对象范围，需要体现补充医疗保险“自愿性”特征。不宜由政府规定具体参保对象。单位是否参保、什么人参保，应由用人单位通过集体协商制度或其他民主程序自主确定。在此过程中，特别需注重妥善处理好补充医保基金使用的公平和效率问题。2000年，上海市政府下发了《关于促进上海发展多层次医疗保障指导意见的通知》，明确规定了“各单位按工资总额提取的补充保险基金，首先应保证帮助因病致贫的特困群众，其次才可以用于开展多种形式的补充医疗保险”。在确保因病致贫的特困群众得到帮困救助的基础上，单位同样需注重调动高级经营管理人才和高级技术人才的工作主动性、积极性与创造性，促进生产力的发展和效率的提高。（二）明确政府在商业补充医疗保险经营中的作用和地位商业补充医疗保险的经办应体现“自愿性、选择性”特征。商业补充医疗保险的经办基本思路是：按照上海金融中心建设的战略目标，坚持商业保险公司按市场原则运作，通过需方选择与市场竞争，充分发挥商业保险密切联系消费需求、选择性较多、运作效率较高等优势，满足不同人群多层次医疗保险需求。商业补充医疗保险经办的首要问题是界定政府职能和市场功能的边界。在补充医疗保险市场中，政府应体现推动者、监管者和仲裁者的职责，而不宜承担举办者的角色。在市场建立的初期，政府可通过政策引导，鼓励商业医疗保险的发展。同时，政府还应加强监管，制定一套严格监管制度,对保险公司资质审定、费率厘定、保险内容进行标准化；规定商业保险公司必须建立储备金制度和区域再保险制度，确保投保者的最低权益。（三）开发中端产品，将消费刚性需求纳入医保报销范围补充医疗保险的覆盖范围应体现“补充性”特征，即补充基本医疗保险的不足,填补基本医疗保险的空白，而不能完全抵消基本医疗保险的控费机制。政府应大力鼓励保险公司开发中端产品，将临床必须、技术成熟、使用广泛、属于消费刚性需求的自费药品、耗材纳入报销范围；对于高端产品（如特需门诊、单人病房、点名手术等），政府主要以规范引导为主。三、商业保险市场自身运行问题上海商业补充医疗保险发展面临的问题相当复杂，其中既有外部环境支持不足的因素，也有商业保险市场自身运行的问题。对促进上海商业补充医疗保险的发展，提出以下建议：1.商业补充险经营方商业补充医疗保险市场发展面临的最突出矛盾是“需求强烈、价格合适的产品买不到”。一方面，由于相关产品开发基础数据不足，无法准确测算和厘定医保费率，保险公司开发积极性不高；另一方面，由于无法发挥保险的大数法则效应，相关产品价格又居高不下，更加抑制了消费者购买商业补充险的积极性，形成恶性循环。为了破解这一难题，我们提出以下建议：关于产品开发所需基础数据，可由卫生行政部门或医保管理部门与商业保险公司合作，创建一定范围的信息共享平台，提供相关医疗费用信息，支持商业保险公司开发中端产品；关于产品价格昂贵问题，通过一定的规模效应降低目前过高的价格，吸引更多潜在消费者来购买。2.商业补充医疗保险的发展方向为提升消费者购买商业补充医疗保险需求，建议可由政府主管部门牵头，制订相关细则，落实财政部、国家税务总局关于补充医疗保险费有关企业所得税的政策。一方面，将有效地推动商业补充医疗保险的进一步发展；另一方面，也将有利于推进多层次医疗保障体系的建设，满足不同层次的医疗保障需求。同时，政府有关部门应制订单位补充医疗保险基金使用管理细则，明确单位可为全体员工购买商业补充医疗保险，通过集体协商制度或其他民主程序，为不同层次的员工购买不同档次的商业补充医疗保险，制定公开、公平、公正的补充医疗保险基金使用制度，妥善处理好基金使用中的公平和效率问题。3.医院监管力量无法实现医保部门与保险公司都有对医院“合理检查、合理治疗、合理用药”监管的需求，而医保部门苦于编制限制，监管力量不足；保险公司虽然可以通过市场机制，解决监管力量问题，却因无权到医院调阅相关资料，无法实现监管。破解这一难题，应该找准基本医疗保险和商业补充医疗保险的共同利益关注点，以此为突破口，建立一个共同发展、互利共赢的合作新机制，才能真正保障合作的可持续发展。如果能够通过医疗服务信息平台的共享，借助商业补充医疗保险的稽核力量，实现对商业医疗保险投保人员（同时又是基本医保参保人员）高额医疗费用稽核工作，将能有效节约管理成本，提高监管效能。4.探索建立公开、公平、公正的发