鼻内镜下泪前隐窝入路治疗复杂上颌窦病变

鼻内镜下泪前隐窝入路治疗复杂上颌窦病变

随着鼻内镜技术的成熟和设备的改进和改进，大多数上颌骨疾病通过中下鼻道打开。不同角度的鼻内镜可以很好地暴露病变，完全清除病变。但是由于上颌窦自身解剖的特点和病变的性质,即使应用多角度的鼻内镜和多角度的弯曲器械,上颌窦内仍有不能观察和处理的死角。2008年6月至2010年6月,我院采用鼻内镜下泪前隐窝入路治疗26例不同类型的复杂上颌窦病变,既能够充分显露上颌窦腔,又能保护鼻泪管和下鼻甲,彻底清除病变,疗效满意,现报告如下。1数据和方法1.1病例手术及影像学检查26例患者中,男性17例,女性9例;年龄25~72岁,中位年龄41岁;病程6个月~20年。本组鼻内翻性乳头状瘤17例,根据Krouse(2000)分期标准:T2期5例、T3期11例、T4期1例(术后病理报告局部癌变);出血坏死性息肉4例;复发性上颌窦炎伴囊肿3例,均有Caldwell-luc手术史,伴上颌窦腔有肉芽组织增生;复发性鼻息肉1例;上颌窦骨瘤1例。临床表现主要包括:鼻塞、流脓涕、头痛、反复鼻腔出血或涕中带血、病变侧上颌窦区不适等。所有病例术前均行鼻内镜检查,鼻内翻性乳头状瘤病例术前或术中均行病理诊断。影像学检查:所有患者术前均行64排螺旋CT检查,17例内翻乳头状瘤行MR检查。病变范围均为单侧病变,均涉及上颌窦,鼻内翻性乳头状瘤表现为上颌窦腔内软组织影,伴或不伴局部骨质破坏吸收及增生,部分病例累及鼻腔、筛窦、额窦、蝶窦。出血坏死性息肉表现为病变密度不均匀,伴上颌窦内壁骨质压迫性吸收破坏,累积中鼻道和前筛。复发性上颌窦炎伴囊肿表现为窦腔内球形软组织病变,呈膨胀性生长,囊肿位于外侧壁2例,内侧壁1例,1例上颌窦骨瘤位于上颌窦底壁。1.2麻醉和手术方法1.2.1麻醉方法对于一般情况较好、无其他器质性疾病、病变范围局限于上颌窦筛窦且为首次手术的5例患者,行局部麻醉,其余病例均行全麻。1.2.2鼻窦的切除对病变累及鼻腔、筛窦、额窦、蝶窦的病例,先去除鼻腔及鼻窦的病变,开放上颌窦自然窦口,并扩大之。以70°镜自窦口观察上颌窦腔,评估能否自上颌窦自然口或联合下鼻道开窗完全去除病变,如不能则行泪前隐窝入路开放上颌窦。沿下鼻甲前缘上方鼻腔外侧壁,自上而下至鼻底做弧形切开,黏骨膜下剥离至下鼻甲骨鼻腔外侧壁附着最前端,将下鼻甲附着根部剪断后,下鼻甲根部以上向后剥离至上颌窦自然口或开窗口前缘,下鼻甲根部以下向后剥离至鼻泪管开口处周围。用电钻或骨凿由前向后去除上颌窦内壁,以鼻泪管鼻腔开口为标志在去除骨壁同时开放骨性鼻泪管并游离鼻泪管下端,形成膜性鼻泪管。下鼻甲瓣,将其内移显露上颌窦腔。清除上颌窦腔内的病变。出血坏死性息肉、复发性鼻息肉、复发性上颌窦炎和骨瘤仅予以切除病变组织,尽量保留上颌窦腔黏膜。内翻乳头状瘤病例根据肿瘤累及的范围,切除累及黏膜或局部上颌窦骨壁切除。复位膜性鼻泪管。下鼻甲瓣,黏膜切口对位缝合固定后,切开下鼻道外侧壁黏膜做下鼻道上颌窦开窗,鼻腔填塞。1.3血坏死性脏器和下颌窦骨瘤随访术后随访手术后随访处理依照鼻内镜手术后处理原则进行。对于出血坏死性息肉和上颌窦骨瘤随访至少1年后,如症状消失且鼻内镜检查上颌窦腔完全上皮化,可自愿随访。复发性上颌窦炎、复发性鼻息肉、内翻乳头状瘤的病例要求长期随访。2结果2.1骨瘤、复发性鼻息肉所有病例在0°或带角度鼻内镜下均能充分显露病变和上颌窦腔各壁。术中出血50~150ml不等,出血坏死性息肉、骨瘤、复发性鼻息肉的病例切除病变,尽量保留窦腔黏膜。复发性上颌窦炎伴囊肿的病例,由于有Caldwell-luc手术史,窦腔内有不同程度肉芽组织增生,予以切除囊肿,清除增生的肉芽组织:内翻乳头状瘤病例在切除了上颌窦内的肿瘤后,对于其受累部位,均行局部黏膜切除或局部上颌窦骨壁切除,所有病例均顺利完成手术,术中操作方便、切除病变彻底。2.2鼻内翻瞳内翻瞳内翻治疗1例术前诊断为鼻内翻乳头状瘤,术后病理报告为鼻内翻乳头状瘤伴局部癌变,其余均与术前诊断一致。所有病例术后均无出血,无鼻泪管损伤,未出现鼻甲萎缩、坏死、鼻腔干燥及面部麻木等并发症。2.3鼻内翻瞳窦内翻适用全部病例随访12~36个月,平均20个月。4例出血坏死性息肉、1例复发性鼻息肉及1例上颌窦骨瘤,术后1~3个月症状完全改善,随访1~3年未见复发。3例复发性上颌窦炎伴囊肿术后3~6个月后,症状改善,窦腔上皮化。17例术前诊断鼻内翻乳头状瘤病例中,1例术后病理诊断内翻乳头状瘤伴局部癌变,随访3年,无复发。2例内翻乳头状瘤复发,1例术后3个月上颌窦口上方与眶底交界处复发,经局部切除后随访1年,未见复发;1例术后7个月筛窦局部复发并累及眶纸板,再次手术切除病灶及局部眶纸板,随访8个月未见复发。其余病例未见复发。所有病例术后下鼻甲形态良好,上颌窦腔上皮化,但内翻乳头状瘤KrouseT3、T4的病例上颌窦腔较术前均有缩小。3鼻内镜下鼻窦性病上颌窦是一个形似底在上方的椎体,有前壁、后外侧壁、上壁、下壁、内侧壁5个壁,显而易见,对于上颌窦病变来说,后外侧壁、上壁、下壁不能作为手术入路,可供选择的手术入路只有前壁和内侧壁。1893年Georgecaldweu首先报道了通过唇龈切开经上颌窦前壁入路进入上颌窦的手术方式,即经典的Caldwell-luc术,成为近百年治疗慢性上颌窦炎的规范化术式。随着鼻内镜技术的发展和成熟,微创和保留鼻腔正常的生理功能成为人们的共识,上颌窦内侧壁入路成为首选入路。由于上颌窦黏液的传输和清除方向始终朝向上颌窦自然窦口,大多数上颌窦良性病变可通过开放并扩大上颌窦自然口或联合下鼻道开窗得到治愈[3、4]。但是对于复杂上颌窦病变来说,位于上颌窦内壁、前壁、齿槽隐窝和泪前隐窝等部位的病变不能得到充分显露,而不能彻底切除。因此,许多术者选择Caldwell-luc径路联合鼻内镜手术治疗复杂上颌窦病变[5~7],也有人称之为上颌窦前壁开窗术和自然窦口开窗术。但仍然存在手术创伤较大,眶下神经和上牙槽神经损伤的风险,周兵等2007年国内首先报道的鼻内镜下鼻腔外侧壁切开上颌窦手术,很好地解决了这一问题。我们应用鼻内镜下泪前隐窝入路治疗不同类型的26例复杂上颌窦病变,方法同鼻内镜下鼻腔外侧壁切开上颌窦手术。优点是通过鼻泪管和下鼻甲的移位,可以在鼻内镜下充分显露整个上颌窦腔,消除了视野死角,保护了鼻泪管和下鼻甲,维护鼻腔和泪道的形态结构与功能。操作基本在0°内镜下就可完成,操作空间大、方便,切除病变彻底,疗效满意。但鼻腔外侧壁解剖复杂且常有变异,因此要求术者必须具备熟练的内镜操作基础和扎实的鼻腔鼻窦解剖学知识。该术式局麻或全麻下均可完成,对于全身情况较好,无基础性疾病的患者也可行局部麻醉,我们在局麻下完成5例手术,患者均有很好的耐受性。在麻醉条件较差的基层医院也可推广应用。本组病变中包括内翻乳头状瘤、出血坏死性息肉、复发性上颌窦炎伴囊肿、复发性鼻息肉、上颌窦骨瘤,在该术式下全部顺利完成手术。有术者将该术式应用到上颌骨囊肿、眶底骨折、累及翼腭窝和或颞下窝鼻腔鼻窦肿物、翼腭窝或颞下窝异物等,适应证广泛。但仍需严格选择手术适应证,对于广泛的上颌窦良性病变,且鼻内镜下中鼻道开窗或联合下鼻道开窗不能彻底切除病变的,才应用该术式。另外,本组1例内翻乳头状瘤术后病理局部癌变,随访3年无复发,但对于上颌窦恶性肿瘤是否适用该术式,仍需谨慎对待。26例中仅有2例内翻乳头状瘤分别于术后3个月、7个月局部复发,经再次手术扩大切除病灶后,随访至今未见复发。我们认为,病灶切除不彻底是术后复发的根本因素:此外肿瘤的多中心起源,前次手术种植,未切除肿瘤边缘化生部位的病变及细胞的不典型增生也与复发率高有关。相对传统的开放式手术,如:Caldwell-luc手术、面中掀翻术、鼻侧切