江苏汉族人群中上颌窦窦间隔的影像学测量

江苏汉族人群中上颌窦窦间隔的影像学测量

缺陷后，选择种植修复法是安全可靠的治疗方法。然而,上颌后牙缺失后,牙槽骨容易吸收,同时伴有上颌窦的气化,导致窦腔扩大,往往导致上颌后牙牙槽骨宽度和高度明显降低,限制了上颌后牙区口腔种植的适应证,大大增加了种植手术的风险。Tatum在1976年首先提出了上颌窦底提升术,以增加上颌后牙区可用骨高度,Boyne和James在1980年报道了改进的上颌窦底提升术,即从窦腔的外侧壁开窗,以增加后牙种植的骨高度。随后,许多学者对上颌窦底提升术进行了改良,并在临床上取得了满意的效果。上颌窦底提升术的关键是完整地剥离上颌窦底黏膜,防止窦膜撕裂或穿孔。上颌窦黏膜撕裂或穿孔是上颌窦底提升术最常见的并发症和失败的原因,文献报道穿孔率可高达44%,主要是术前对上颌窦解剖形态不了解及术中一些解剖变异所造成,特别是上颌窦间隔的存在,大大增加了提升术的难度,造成窦黏膜穿孔率增加。本研究通过锥形束CT(CBCT)检查及测量上颌窦窦间隔解剖结构的变化,为上颌窦底提升术提供解剖学依据、术前评估和手术指导,以提高手术成功率。1对象和方法1.1文献资料来源选取2011年8月—2012年2月江苏省口腔医院拍摄的CBCT影像资料,图像范围包括上颌牙槽嵴顶到上颌窦顶部。入选者均符合以下标准:(1)≥18岁,汉族,无上颌窦炎、无肿瘤、无上颌骨外伤史、无固定修复体及种植义齿修复,全身健康状况良好;(2)无上颌骨先天性发育畸形,CBCT影像清晰。共纳入424例研究对象,其中男196例,女228例,年龄18~88岁,平均(42±17)岁。按上颌牙缺失情况分为3组:(1)正常无缺牙组,即上颌后部4—7无缺失者,242例;(2)部分缺牙组,即上颌后部4—7部分缺失,153例;(3)全部缺牙组,即上颌后部4—7全部缺失,29例;按年龄划分为3组:(1)18~29岁121例;(2)30~59岁228例;(3)60~88岁75例。1.2上颌牙槽型病例fov研究使用的CBCT机(NewTornVG10048S,维罗纳,意大利)扫描参数:电流5mA,电压110kv,层厚0.25mm,层距0.25mm,曝光时间36s,扫描范围FOV(包括双侧整个上颌窦及上颌牙槽嵴)。患者放松端坐,面部中线与地面垂直,眶耳平面与地面平行,固定头部。将CBCT图像数据以Dicom文件格式保存上传并下载导入Simplant11.04(Leuven,Belgium)软件中进行测量,重建上颌窦轴位、冠状位、矢状位及三维图像(图1)。1.3窦间隔的测量方法为了确定窦间隔的位置关系,我们采用Kim等的研究方法,在矢状面上将上颌窦划为3个区域:前部(上颌窦近中到第二前磨牙的远中,m-5d),中部(第二前磨牙的远中到第二磨牙的远中,5d-7d),后部(第二磨牙远中到上颌窦的远中,7d-d)。首先通过Simplant软件重建三维图像,以确定窦间隔是否存在(图2),然后在横断面上测量窦间隔长度、方向、形态及结构。调整Simplant软件Hounsfield值,通过滚动鼠标,确定横断面窦间隔的长度,用软件自带的测量尺进行窦间隔长度测量;窦间隔方向划分为颊腭向及近远中向。对于牙缺失,可通过Simplant软件建立虚拟牙插入恢复,确定窦间隔的位置关系。形态结构分为完全性和不完全性窦间隔,其中完全性窦间隔为窦间隔连接于颊腭侧;不完全性窦间隔为颊腭侧不连接(图3、4)。在对应矢状面上,通过滚动鼠标,确定窦间隔的最高点,窦间隔顶点到窦底基底部的垂线距离为窦间隔高度(图5)。所有测量均由一位专门医师完成,并由另一专门医师复核。1.4性别、年龄、牙缺失情况对窦间隔的影响采用SPSS17.0软件包对数据进行χ2检验和t检验,评价性别、年龄、牙缺失情况与窦间隔的发生有无关系,P<0.05为差异具有显著性。2结果2.1下颌窦间隔的发生率424例研究对象中,190例出现1个或多个窦间隔,发生率为44.81%;90例发生多个窦间隔(21.23%);87例双侧上颌窦同时出现窦间隔(20.52%)。其中,男性发生率为42.35%(83/196),女性发生率为46.93%(107/228),男女之间窦间隔的发生率无显著差异(表1、2)。在测得的848个上颌窦中,277个出现窦间隔,发生率为32.67%;其中右侧上颌窦发生率为31.60%(134/424),左侧上颌窦发生率为33.73%(143/424),两侧上颌窦中窦间隔发生率无显著差别。在848个上颌窦中,发生1个窦间隔者最多(240/848),其次是2个(34/848),3个较少见(3/848),未见4个或更多者(表3)。在18~29岁、30~59岁及60~88岁3个年龄组中,窦间隔的发生率分别为43.80%、45.61%及44.0%;上颌后部无牙缺失者、部分缺牙者及全部牙缺失者中窦间隔发生率分别为44.63%、45.10%及44.83%。对数据进行χ2检验,窦间隔的发生率在不同年龄组及与上颌后牙的存在与缺失中无显著差异(表2)。2.2两侧窦间隔位置窦间隔在上颌窦中部的发生率最高(59.94%),之后依次是前部(22.40%)和后部(17.67%),并且两侧窦间隔位置发生相似。而在87例双侧上颌窦同时出现窦间隔的研究对象中,双侧窦间隔发生位置基本一致,主要分布在中部(表4)。2.3mm窦间隔在横断面的平均长度右侧为(8.15±2.40)mm,左侧为(7.88±2.73)mm;窦间隔在矢状面上的平均高度右侧为(5.90±3.65)mm,左侧为(5.54±2.87)mm(表5)。2.4完全性窦间隔在所测的317个窦间隔中,273个是完全性窦间隔(86.12%),44个是不完全性窦间隔(13.88%),主要以完全性窦间隔为主。窦间隔大部分为颊腭向共230个(72.56%),近远中向87个(27.44%)。窦间隔一般由上颌窦内侧与外侧壁相连成单壁隔,也有个别窦间隔在中间部分分为2个,我们将此仍看成是一个窦间隔,归到颊舌向窦间隔的分类中(图6)。3苏氏机家体中下颌窦间隔的分布上颌窦窦间隔的形成可分为2种情况:一种是随个体面中部发育而形成,另一种是由于上颌后牙缺失后,牙槽骨不均性吸收造成。一般上颌窦窦间隔呈棘状、锯齿状或隆起状,并且窦间隔可将上颌窦分为2个或多个腔室,这增加了上颌窦窦底提升术的难度及风险。文献报道的上颌窦窦间隔的发生率不同。Underwood研究45具头颅、90个上颌窦,发现30个出现窦间隔,发生率为33.33%;Krennmair等通过CT检查200个上颌窦,发现32个有窦间隔,发生率为16%;Vel觃squez-Plata等通过CT检查312个上颌窦中,发现75个出现窦间隔,发生率为24%;Shen等通过CT研究423例台湾地区人群,发现124例有窦间隔,发生率为29.31%,并且在上颌窦中发生率为20.45%(173/846);Park等通过CT扫描和三维重建研究,在200例韩国患者中,74例出现窦间隔,发生率为37%,在上颌窦中发生率为27.7%(111/400)。我们通过424例研究对象拍摄的CBCT(848个上颌窦)影像学资料,结合Simplant软件进行精确的三维测量,更容易鉴别上颌窦窦间隔,样本量多于以往的研究报道。本组窦间隔的发生率为44.81%(190/424),在上颌窦中发生率为32.67%(277/848)。研究显示,江苏地区汉族人口中上颌窦间隔的发生率比以往文献报道高,并且发现上颌窦中多个窦间隔的发生率较高,为21.23%(90/424)。造成这种原因,可能有2种解释:首先,我们采用CBCT拍摄结合三维图像测量,使得鉴别窦间隔更精确;其次,不同学者研究人种的不同、样本量差异及采用测量方法不同,造成了不同的研究结果。但是vanZyl等采用的研究方法与本研究相同,测得200例患者的窦间隔发生率高达69%(138/200),并在上颌窦中发生率为56%(222/400),可能系研究对象的人种不同所造成。进一步说明采用CBCT结合三维图像测量,可以更精确、全面地鉴别检查窦间隔,为上颌窦底提升术提供指导。进一步研究发现,窦间隔主要位于上颌窦中部,占59.94%,与以往研究报道中部发生率较高相一致。表明临床上窦间隔主要发生在第一磨牙与第二磨牙区域,而这一区域经常涉及上颌窦底提升术,提示我们术前一定要仔细检查窦间隔的解剖形态,采取正确的上颌窦底提升术开窗位置和开窗方法,处理好窦间隔及上颌窦膜的剥离,以便提高上颌窦底提升手术的成功率。在我们所测的317个窦间隔中,主要是完全性窦间隔,占86.12%,窦间隔方向以颊腭向为主占72.56%,近远中向为27.44%,这也与以往文献报道窦间隔主要是完全性窦间隔和颊腭向为主相一致。提示在临床上,若窦间隔为颊腭向时,可将上颌窦分为2个或多个窦腔,上颌窦侧壁开窗时,需采用双开窗,分别剥离窦黏膜,防止撕裂;而若窦间隔为近远中向,则需要判断种植体植入位置是位于被窦间隔分隔开的外侧还是内侧腔室,若位于外侧腔室,而矢状分隔高度较高,则可采取侧方开窗术;若位于内侧腔室,则需评估是否可从牙槽嵴方向行上颌窦底提升术。另外,窦间隔的高度差距也很大,最高可达28mm,这对剥离上颌窦底的黏膜非常困难。我们认为,如果窦间隔的高度在5mm或以下,可以比较方便地剥离上颌窦膜,如果窦间隔的高度达到10mm或更大,要完整顺利剥离窦间隔表面的上颌窦膜比较困难。因此,临床上,对于后牙区需要行上颌窦窦底提升术的患者,窦间隔主要位于上颌窦中部、颊腭向、呈完全性窦间隔等特点,并结合该患者术前CBCT资料,通过冠状位、矢状位和轴位3个方向综合分析,对窦间隔进行定性和定位,做出正确的判断,确定上颌窦底提升的方法和种植体植入的位置。对于经牙槽嵴顶内提升术来增加骨高度的患者,敲击上提的位置应避开窦间隔的基底部,以免敲击上提困难或力量过大,造成窦间隔旁穿;而在行上颌窦外侧骨壁开窗术时,对于窦间隔高度超过5mm者,由于窦膜和窦间隔紧密相连,难以剥离,从开窗处欲越过窦间隔对另外的窦腔中进行窦膜剥离和填入骨移植材料比较困难。采用双开窗手术,可以有效避开窦间隔,分别剥离窦黏膜,填入骨移植材料,避免窦黏膜穿孔。以往进行上颌窦窦底提升术前,对上颌窦的解剖数据研究主要通过全景片和普通螺旋CT。然而,全景片的图像是二维图像并有失真率,往往导致诊断不准确;普通螺旋CT被认为是相对可靠的测量手段,但是具有价格较高、扫描时间长、辐射量较大等缺点,在上颌窦底提升术中没有得到广泛应用。近年来,CBCT被专门开发设计用于头面部检查,具有曝光时间短、辐射剂量少、对骨组织具有较高的分辨率、比普通CT费用低、检查方便等优点,被越来越多地用于口腔科检查和种植手术治疗中。从本研究结果及相关文献报道来看,上颌窦窦间隔出现率较高,