多个医学资料

定义和分类心房颤动(atrialfibrillation,AF)简称房颤，是临床上最常见的心律失常之一。是指

规则有序的心房电活动丧失， 由心房主导折返环引起许多小折返环导致的房律紊乱， 是最严重的心房电活动紊乱。无序的颤动使心房失去了有效的收缩与舒张，泵血功能恶化或丧失。它几乎见于所有的器质性心脏病，在非器质性心脏病也可发生。由于可引起严重的并发症，如心力衰竭和动脉栓塞，因此严重威胁人类健康。2010年欧洲心脏病学会(ESC)会议上公布了《心房颤动治疗指南》。该指南将房颤分为五类：首次诊断的房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长程持续性( Iong-standingpersistent)房颤和永久性房颤。该指南增加了长程持续性房颤的概念，定义为房颤持续时间超过1年，拟采用节律控制策略，即导管消融治疗。这一概念是适应了当前导管消融治疗新时代的特殊名词，毋庸置疑，导管消融使房颤治愈成为可能， 可以遏制、逆转房颤致房颤的重构进程，房颤不再是永久性疾病。一、 首次诊断的房颤(firstdiagnosedAF)第一次心电图发现为房颤，无论持续时间或房颤相关临床状况的严重程度如何。二、 阵发性房颤(paroxysmalAF)房颤持续短于48小时，可自行终止。虽然房颤发作可能持续到 7天，但48小时是个关键的时间点，有重要的临床意义。超过 48小时，房颤自行终止的可能性会降低，需考虑抗凝治疗。三、持续性房颤(persistentAF )房颤持续超过7天，或者需要转复治疗(药物转复或者直接电转复)。四、长程持续性房颤(Iong-standingpersistentAF房颤持续时间超过1年，拟采用节律控制策略，即接受导管消融治疗。长程持续性房颤是在导管消融时代新出现的名词， 导管消融使房颤治愈成为可能， 因此，房颤已不再是“永久性”。五、 永久性房颤(permanentAF)是指房颤已为患者及其经治医师所接受，从而不再考虑节律控制策略的类型；换言之，一旦决定采取节律控制策略，该型房颤将重新定义为长程持续性房颤。六、 孤立性房颤(silentAF，或无症状性房颤)是分类外较为特殊的一种情况， 患者可能以偶尔体检或缺血性卒中或心动过速心肌病为首发症状，可以是上述五种类型中的任何一种。流行病学尽管房颤是很常见的心律失常，但在健康人群中的发生率并不高。而随着年龄的增长，房颤发生率呈急剧性的增加。 据统计，房颤总体人群患病率为0.4%~1.0%，60岁以上者在2%~4%,60岁以后每10年发病增加1倍，80岁以后发病率可达8%~10%oFramingham心脏研究的42年随访观察房颤的发病率： 男性2.15%,女性1.71%,房颤在心脏病患者中的发生率约为4%，在心脏病的进展期甚至高达 40%°合并房颤后心脏死亡率增加 2倍，如无适当抗凝，脑卒中发生率高 5倍。孤立性房颤缺血性脑卒中的危险增加仅发生在 60岁以上的患者。房颤是目前因心律失常而住院的最常见原因，仅在美国大约有 150多万慢性房颤患者。国内一组大规模流行病学研究对 14个自然人群的29079例进行了调查，其中房颤患病人数为224例，房颤患病率为0.77%，根据中国1990年标准人口构成标准化后患病率为0.61%，其中房颤患病率在50~59岁人群中为0.5%，而大于80岁组上升为7.5%。中国男性房颤总发生率约为0.9%，略高于女性的0.7%（P=0.013）。房颤发生率按病因分类结果显示，在所有房颤患者中，瓣膜性、非瓣膜性和孤立性房颤所占比例分别为 12.9%、65.2%和21.9%。非瓣膜性房颤发生率明显高于瓣膜性房颤和孤立性房颤（ P<0.01），其中1/3为阵发性房颤，2/3为持续或永久性房颤。两组患者的脑卒中患病率相近（ 13.1%比14.7%），非房颤人群脑卒中的患病率仅为 2.36%，提示房颤是严重危害中国人健康的疾病之一。病因房颤无论性别、年龄、有无器质性疾病均可发生， 但老年人居多。房颤既可以是心脏疾病，又可以是全身疾病的临床表现。 引起房颤的病因很多，主要为心脏本身的疾病。发达国家以冠心病、心肌疾病为主，发展中国家则以风湿性心脏瓣膜病为最多。 老年人可由隐匿的甲状腺功能亢进症或房间隔缺损所致。 少数房颤找不到明确病因被称为孤立性房颤或特发性房颤。常见病因如下：一、 高血压高血压在房颤原因中的比率为 9.3%~22.6%，房颤的发生与高血压所致肥厚心肌的心电生理异常、肥厚心肌缺血及肥厚心肌纤维化有关。 由于心肌肥厚及纤维化，心室顺应性减退，心房压升高及左心房增大，加上心肌缺血，从而诱发房性电生理紊乱而导致房颤。二、 冠心病0.6%~0.8%，急性心肌在冠状动脉造影中显示有明显冠状动脉狭窄者中发生房颤者占梗死者房颤的发生率占10%~15%0.6%~0.8%，急性心肌三、 风湿性心脏瓣膜病风湿性心脏瓣膜病仍是房颤的常见原因， 尤其多见于二尖瓣狭窄合并关闭不全。 其中二尖瓣狭窄患者中41%合并有房颤，而主动脉瓣病变发生房颤的机会较小。患者发生房颤的平均年龄大约为37岁，以女性居多。四、 肺源性心脏病肺源性心脏病发生房颤的报道为 4%~5%。常呈阵发性，其原因与肺内反复感染、长期缺氧、酸中毒及电解质紊乱有关。五、 先天性心脏病在先天性心脏病中房颤主要见于房间隔缺损。六、 心肌病各种类型的心肌病均可以发生房颤，发生率在 10%~50%之间，成人多见，儿童也可发生。以原发性充血性心肌病为主，约占 20%。七、 甲状腺功能亢进房颤是甲亢的主要症状之一，甲亢患者中房颤的发生率在 15%~20%，老年人甲亢者可能存在心肌的器质性损害，易发生慢性房颤。房颤可能成为有些患者的首发表现。八、 预激综合征需要提及的是虽然预激综合征的主要表现是阵发性房室折返性心动过速， 但其合并房颤的机会很高。文献报道预激综合征同时发生房颤的机会约占 12%~18%。一般认为心室预激的房颤发生率与年龄有关，在儿童患者很少发生，而高龄患者则合并房颤发生率较高。发病机制目前的研究发现房颤的发生机制主要涉及两个基本方面。 一是房颤的触发因素。触发因素的表现是多种多样的，包括交感和副交感神经刺激、心动过缓、房性期前收缩或心动过速、房室旁路和急性心房牵拉等。 二是房颤发生和维持的基质。心房具有发生房颤的基质是房颤发作和维持的必要条件，以心房有效不应期的缩短和心房扩张为特征的电重构和解剖重构是房颤持续的基质，重构变化可能有利于形成多发折返子波。 此外，还与心房某些电生理特性变化有关，包括有效不应期离散度增加、局部阻滞、传导减慢和心肌束的分隔等。 目前认为房颤是多种机制共同作用的结果。一、折返机制多发子波折返Moe及其同事于1955年提出的多发子波折返学说占据着统治地位。他们认为波阵面在心房内传布的过程中分裂成几部分，从而各自产生具有自我复制能力的“子波” 。任一时刻出现的微波的数量取决于心房不同部分的不应期、 质量以及传导速度。异位局灶快速冲动发放引起的单个或成对的房性期前收缩或心动过速是房颤最常见的一个触发因素。 房性期前收缩可引起心房内多个子波折返而导致房颤，但是若心房内没有形成多条折返径路的基质，即使有触发因素，也不能发生房颤； 反之，有形成多个子波折返激动的异常基质存在， 若没有触发因素，房颤也很少发生或复发。自旋波折返20世纪80年代末，Winfree等提出了颤动的自旋波折返假说，认为自旋波的产生与波裂现象有关。心脏通常被点兴奋源产生的环形波或线性兴奋源产生的平面波所控制。 兴奋波的去极化波阵面之后紧随着复极化带， 波阵面与其复极化波尾之间的距离为波长。 平面波和环形波的波阵面上所有点向前扩散的速度相对恒定， 这样，波阵面不可能与复极化波尾相遇。然而，如果心肌兴奋性恢复不一致， 波阵面与复极化波尾可能在某一特定点遭遇而发生波裂。波裂形成时，波阵面曲率达到最大限度，以致兴奋波被迫开始围绕某一小区域旋转。这一由未被兴奋的可兴奋心肌组织构成的区域即为自旋波核心或转子。 自旋波折返的一个显著特征是：其核心为未被兴奋的可兴奋心肌。 自旋波折返的主旨在于房颤的有序性， 即貌似随机无序的电活动实质上是某一确定机制所决定的有序活动。二、 触发机制在1953年Scherf等就提出异位局灶自律性增强是房颤发生机制的假说。Haissaguerre等首先采用导管射频消融异位局灶和(或)其冲动引起的房性期前收缩来治疗阵发性房颤取得了成功，并发现肺静脉的异位兴奋灶可通过触发和驱动机制发动和维持房颤，而绝大多数异位兴奋灶( 90%以上)在肺静脉内，尤其左、右上肺静脉。肺静脉内心肌袖(myocardialsleeve )是产生异位兴奋的解剖学基础。组织学上可看到肺静脉入口处的平滑肌细胞中有横纹肌成分， 即心肌细胞呈袖套样延伸到肺静脉内， 而且上肺静脉比下肺静脉的袖套样结构更宽更完善，形成心肌袖。腔静脉和冠状静脉窦在胚胎发育过程中亦可形成肌袖，并有这种可以诱发房颤的异位兴奋灶存在。 异位兴奋灶也可以存在于心房的其他部位，包括界嵴(cristaterminalis)、房室交界区、房间隔、Marshall韧带和心房游离壁等。三、 自主神经机制许多研究发现自主神经张力改心房肌的电生理特性不同程度地受自主神经系统的调节。许多研究发现自主神经张力改变在房颤中起着重要作用。 Coumel等称其为神经源性房颤， 并根据发生机制的不同将其分为迷走神经性房颤和交感神经性房颤两类。 前者多发生在夜间或餐后，尤其多见于无器质性心脏病的男性患者；后者多见于白昼，多由运动、情绪激动和静脉滴注异丙肾上腺素等诱发。迷走神经性房颤与不应期缩短和不应期离散性增高有关； 交感神经性房颤则主要是由于心房肌细胞兴奋性增高、触发激动和微折返环形成。而在器质性心脏病中，心脏生理性的迷走神经优势逐渐丧失，交感神经性房颤变得更为常见。四、其他电重构在房颤的发生和发展中也起着重要的作用， 房颤时心房有效不应期的缩短可导致房颤的发作频率增加，发作持续时间延长，即使没有器质性病变者，仅电重构也能使房颤发作并持续。电重构的主要机制是离子通道的重构。多数学者认为短暂外向性钾电流通道、 L型Ca2+通道及电流密度的下调，在心房电重构的发生和维持中发挥着重要的作用。临床表现房颤的临床表现为多样性，既可有症状， 也可无症状，即使对于同一患者亦是如此。房颤的症状取决于发作时的心室率、 心功能、伴随的疾病、房颤持续时间以及患者感知症状的敏感性等多种因素。大多数患者感觉有心悸、呼吸困难、胸痛、疲乏、头晕和黑矇等症状，部分患者还有多尿表现。部分房颤患者无任何症状，仅仅是在体检或偶然的机会出现房颤的严重并发症，如卒中、栓塞或心力衰竭时才被发现。有些患者有左心室功能不全的症状，可能继发于房颤时持续的快速心室率。 晕厥并不常见，但却是一种严重的并发症，常提示存在窦房结障碍及房室传导功能异常或存在房颤转律过程中血栓形成后脱落所致。

心电图表现房颤的心电图表现（图1）为:V5V5BLLrrrTnmnrvrTTTi图1心房颤动图中所示为P波消失，出现不规则的f波，心室率不整（1） P波消失代之以大小、形态及时限均不规则的颤动波（f波）；频率在350~600次/分，f波可以相当明显类似不纯房扑；也可以纤细而难以辨认;⑵R-R间距绝对不规则。房颤时的心室率取决于房室结的电生理特性、 迷走神经和交感神经的张力水平， 以及药物的影响等。如果房室传导正常，则伴有不规则的快速心室反应； 如果合并房室阻滞，由于房室传导系统发生不同程度的传导障碍，可以出现长 RR间期。但是，房颤时由于房室传导组织生理不应期的干扰、连续的隐匿性传导、睡眠时迷走神经张力增高以及影响心脏自主神经张力的因素亦可造成室上性激动延迟或不能下传引起长 RR间期。房颤患者发生长间歇较为常见，所以普通心电图上出现长RR间期，不能轻易地诊断为房颤合并高度房室传导阻滞。患者在清醒状态下频发RR间期》3.0s，同时伴有与长RR间期相关症状者，作为房颤治疗RR间期，常RR间期，常提示房室阻滞、室性或交界性心律。如出现 RR间期不规则的宽QRS波群，常提示存在房室旁路前传或束支阻滞。鉴别诊断一、 心房颤动伴室内差异性传导与室性期前收缩的鉴别室性期前收缩的特点为：V1导联QRS波呈单向或双向型，V6呈QS或rS型；以左束支阻滞多见；有固定的联律间期，后有完全性代偿间歇；畸形QRS波的起始向量与正常下传者不同。二、 心房颤动伴室内差异性传导与室性心动过速的鉴别前者的节律大多绝对不规则：心率极快时才基本规则，而后者基本规则( R-R间期相差仅在0.02~0.04s)或绝对规则；前者QRS时限多为0.12~0.14s，易变性大；而后者QRS时可大于0.14s，如＞0.16s则肯定为室性心动过速，此外易变性小；前者无联律间期也无代偿间歇，后者有联律间期并固定，发作终止后有代偿间歇；前者无室性融合波而后者有；V1~V6导联QRS波方向一致，都向上或都向下，高度提示室性心动过速；如出现连续畸形QRS波时，如电轴发生方向性改变者。多为室性心动过速(扭转型室性心动过速)。⑵⑵心室节律绝不规则， R-R间期相差可大于0.03~0.10s；三、预激综合征合并心房颤动与室性心动过速的鉴别室性心动过速的特点是：⑴心室率在140~200次/分，大于180次/分者少见；⑵心室节律可稍有不齐或完全整齐， R-R间期相差仅0.02~0.04s；QRS波很少呈右束支阻滞图形，无预激波；可见到心室夺获，有室性融合波；|室性心动过速发作前后的心电图可出现同一形态的室性期前收缩。预激综合征伴心房颤动的特点(图2)是：图2心房颤动合并预激综合征图中所示为心房颤动，快速性心室率(绝对不齐)，合并有预激综合征心室率多在180~240次/分;⑶QRS波宽大畸形，但起始部可见到预激波;无心室夺获故无室性融合波；发作前后，心电图可见到预激综合征的图形。四、心房颤动与房室交接区性心律的鉴别在某些情况下，心房颤动的 f波非常细小，以致常规心电图上不能明显地显示出来，此时容易误诊为房室交接区性心动过速。 但心房颤动时心室律是绝对不规则的 (伴三度房室传导阻滞除外)；而房室交接区性心律是绝对匀齐的。此外，如能加大增益 f波可能会出现。如能在特殊导联(如食管导联)描记到f波，即可确诊为心房颤动。治疗众所周知，无论何种类型的房颤在临床上均能产生诸多不良后果， 所以需加以预防和治疗。治疗的主要原则有：尽量寻找引起房颤的基本病因并加以治疗，如纠正心脏瓣膜病变，纠正低血压，改善心脏功能、心肌缺血，控制甲状腺功能亢进等；消除易患因素，转复和维持窦性心律；预防复发；控制心室率；预防栓塞并发症，减少病残率提高患者生活质量，延长生命。、病因治疗并使房颤的病因治疗至关重要，积极治疗原发性心脏病才容易使房颤转复为窦性心律,并使之转复后长期维持。即使不能治愈病因，能解除血流动力学异常也很重要。 在冠心病、高血压、心肌病等情况下，如心肌缺血改善、心衰纠正、血压控制良好，房颤转复的机会增加并能长时间维持窦性心律。风湿性心脏病二尖瓣狭窄并房颤患者， 实行手术去除病因后许多患者能在复律后长期维持窦性心律。二、药物治疗心房颤动的药物治疗包括药物复律、控制心室率及抗凝。药物复律目前国内临床上常用于复律的药物有胺碘酮、普罗帕酮、多菲利特、伊布利特等。（1） 药物复律的适应证1） 持续性房颤小于半年，或经超声检查证实心房内无血栓；2） 对于阵发性房颤患者，在房颤发作或发作间歇期均可以治疗；3） 电复律后用药物维持窦性心律。（2） 药物的选择在心房颤动进行药物复律时应该遵守的临床选药原则是：1）无器质性心脏病的阵发性心房颤动及有器质性心脏病（但非冠心病亦不伴左心室肥厚）的阵发性心房颤动者，可首选Ic类药如普罗帕酮，次选索他洛尔、伊布利特（ibutilide）。若仍无效，可选用胺碘酮，但也可作为首选；2）有器质性心脏病或心力衰竭者：胺碘酮为首选药。3） 冠心病（包括急性心肌梗死）合并心房颤动者：应首选胺碘酮，次选索他洛尔。4） 迷走神经介导性心房颤动：选用胺碘酮，或胺碘酮与氟卡尼联合应用，也可用丙吡胺。应该注意的是对器质性心脏病合并心房颤动患者，尤其是冠心病和心力衰竭患者，应尽量选用胺碘酮、索他洛尔，避免使用Ia类（奎尼丁）和Ic类（普罗帕酮）药物。胺碘酮静脉注射转复房颤的成功率为34%~69%，口服转复成功率在15%~40%，但由于其严重副作用临床应用受到限制。普罗帕酮静脉注射可以转复房颤，对近期发生者效果较好，其特点是不良反应较少，但对合并器质性心脏病者应慎用。伊布利特静脉注射后1小时左右起效，其转复房扑效果较房颤好。对长程房颤效果差，文献报道大约有4%患者注射后发生扭转型室速，且在女性更易发生，因此，应用时应在监护下进行，用药后监护时间不少于 5小时。目前很少应用奎尼丁和普鲁卡因酰胺进行转复， 主要是考虑其严重的不良反应， 丙吡胺和索他洛尔转复房颤效果不确定。近年来，新药在房颤转复中逐渐占有一定地位， 如决奈达隆和维纳卡兰等对房颤的转复有较好的疗效。决奈达隆：是一种新型n类抗心律失常药物， 其结构与胺碘酮结构相似，但不含碘，心外不良反应少，常用剂量为400mg每日两次，临床试验其能降低房颤患者心血管病的住院率和心律失常的病死率，但维持窦律的有效性不及胺碘酮， 指南推荐为轻或无器质性心脏病非永久性房颤的一线用药，但禁用于心功能 NYHA川~W级心衰和新近（4周内）仍有失代偿的心衰患者。维纳卡兰（vernakalant）:维纳卡兰是目前市场上第一个心房选择性的房颤治疗药物，其同时作用于钠离子和钾离子通道。该药经过肝脏色素 P4502D6同工酶代谢，半衰期大约在4~8小时，均不受年龄、肾功能及其他药物等影响。该药引起室性心律失常的副作用发生率低。口前维纳卡兰被欧盟批准用于新近发生房颤（非外科手术患者发作时间w 7天，手术后患者发作时间w3天）的成年患者的复律治疗。控制心室率对于已不适合药物转复或药物及电复律转复失败的老年患者，治疗目的则是控制心室率。目前常用药物有：⑴洋地黄对于有明显症状或伴有血流动力学变化的快速房颤， 应及时控制心室率，洋地黄是最常用于减慢心率的药物。1） 西地兰：用于急性房颤的常用方法： 0.2~0.4mg溶于5%葡萄糖20ml中缓慢静注至心室率达到满意程度，半小时后酌情重复上述剂量。需要注意的是西地兰有促进激动经旁道传导的作用，对于预激综合征伴房颤要慎用。2） 地高辛：该药是目前控制心室率最常用的药物，适用于慢性房颤控制心室率。用法一般为0.125~0.25mg/d—次口服。地高辛的作用机制：通过迷走神经作用于房室结，从而减慢房室传导降低心室率。（2） 0受体阻断药此药也常用于减慢房颤患者的心室率， 主要用于增强运动时房颤心室率的控制， 对静息此药也常用于减慢房颤患者的心室率， 主要用于增强运动时房颤心室率的控制， 对静息时的心室率也有控制作用并可使心室律相对规则， 可与地高辛合用，其作用机制为直接抑制房室传导。常用药为美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等。（3） 钙通道阻断药,可延长房室主要指非二氢吡啶类钙通道阻断药，如维拉帕米、地尔硫 ？（硫氮唑酮）,可延长房室结不应期，减慢房室结传导速度，可减慢安静及运动时房颤的心室率， 特别是当患者合并有支气管炎支气管哮喘时，宜首先采用维拉帕米静脉用药 5~10mg缓慢静注，口服120mg/d，分3次口服；地尔硫 ？主要为口服用药,30~60mg，3次/日。（4） 胺碘酮因其具有预防猝死的作用，可以作为控制心室率药物之一。临床上应用，疗效较佳。（5） 非药物治疗当药物控制不满意时，可采用经导管消融房室结， 并植入永久性心脏起搏器来达到控制心室率的目的（参见导管消融）。预防房颤的复发即复律后窦性心律的维持。无论是药物复律还是电转复窦性心律后， 都需要药物来维持窦性心律，如不维持1年内房颤的复发率可达70%~75%。一般来说所有用于复律的药物均可用作预防房颤的复发。在选用抗心律失常药物预防房颤复发时， 除了应注意患者的年龄（＞60岁）、基础心脏病类型、病变程度、房颤持续的时间（》 3~6个月）、心功能（川级以上）之外，还要评估药物的有效性、安全性及耐受性。现有的抗心律失常药物在维持窦性心律中，虽可改善患者的症状，但有效性差，副作用较多，且不降低总死亡风险。选择药物应在考虑其疗效的同时注意以下问题：（1） 脏器的毒性反应普罗帕酮、氟卡尼、索他洛尔、多菲利特、丙吡胺对脏器的毒性反应相对较低；（2） 致心律失常作用一般说来，在结构正常的心脏，1c类药物很少诱发室性心律失常。在有器质性心脏病的患者，致心律失常作用的发生率较高，其发生率及类型与所用药物和本身心脏病的类型有关，1类药物一般应当避免在心肌缺血、心力衰竭和显著心室肥厚情况下使用。因此，具体用药原则的共同特点如下：1） 若无器质性心脏病，首选I c类药物；索他洛尔、多菲利特、丙吡胺可作为第二选择；2） 若伴高血压，药物的选择与1）相同，若有左心室肥厚存在，有可能引起尖端扭转型室性心动过速，故胺碘酮可作为第二选择；但对有显著心室肥厚（室间隔厚度》 14mm）的患者，1类抗心律失常药不适宜；3） 若伴心肌缺血，避免使用I类药物，可选择胺碘酮、索他洛尔，也可选择多菲利特与B受体阻断药合用；4） 若伴心力衰竭，应慎用抗心律失常药物，必要时可考虑应用胺碘酮，或多菲利特加一个适当的B受体阻断药；5）若合并预激综合征，应首选对房室旁路行射频消融治疗;6）对迷走神经性房颤，丙吡胺具有抗胆碱能活性，疗效肯定；不宜使用胺碘酮，因该药具有一定的B受体阻断作用，可加重该类房颤的发作；对交感神经性房颤， B受体阻断药可作为一线治疗药物，此外还可选用索他洛尔和胺碘酮；7）对孤立性房颤可先试用B受体阻断药；普罗帕酮、索他洛尔和氟卡尼的疗效肯定； 胺碘酮和多菲利特仅作替代治疗。此外，近年来流行的房颤的“上游治疗”对预防复发有一定作用。即通过预防高血压、心功能不全、炎症或外科术后房颤等心肌重构， 进一步阻止房颤发生或减少房颤的发作频次及延缓发展为持续性房颤的进程等。主要方法有血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI）、血管紧张素受体拮抗药（ARB）、醛固酮拮抗药、他汀类和多聚不饱和脂肪酸等。愈来愈多文献证据显示这些非抗心律失常药物对房颤的一级和二级预防有一定作用。抗凝治疗心房颤动最大的并发症就是血栓栓塞， 无论是在房颤时或在药物或电复律前均需要进行抗凝治疗。老年房颤患者并发血栓栓塞的年发病率达 5%，为非房颤患者的6倍。房颤时心房失去有效的收缩，血液在心房内瘀滞有利于血栓的形成。 血栓脱落后随血流移动导致全身不同部位的栓塞。因此，大多数学者主张积极予以抗凝治疗。在2010年的欧洲指南（欧洲心律学会， EHRA）首次提出了根据房颤相关症状积分进行分级。EHRAI:无任何症状；EHRAH:症状轻微，日常活动不受影响； EHRA川：症状严重，日常活动受到影响； EHRAW:致残性症状，无法从事日常活动。需要注意的是，EHRA积分相关的症状只与房颤相关， 当房颤转复为窦性心律或心室率控制后， 相应的症状将消失或减轻。房颤相关症状的EHRA分级是治疗策略的选择重要依据， 推荐用EHRA积分评价房颤相关症状的严重程度。

新指南还对在卒中和血栓栓塞的危险分层方面提出了新的评分系统——CHA2DS2VASC积分(表1)。与过去比较，在CHADS2积分基础上将年龄》75岁由1分改为了2分，增加了血管疾病、年龄65~74岁、性别(女性)三个危险因素。表1新指南推荐的CHA2DS2VASC积分危险因素积分慢性心衰/左心室功能障碍(C)1高血压(H)1年龄》75岁(A)2糖尿病(D)1卒中/TIA血栓栓塞史(S)2血管疾病(V)1年龄65~74岁(A)1性别(女性)(Sc)1最高积分9对于如何选择口服抗凝药物，新指南根据 CHA2DS2VASC积分提出的建议(图3)。认为除了低危患者(孤立性房颤、年龄 <65岁)或存在禁忌证，所有房颤患者均应行抗栓治疗以预防血栓栓塞并发症。 对于具体患者而言，抗栓治疗的选择应基于卒中、 血栓栓塞和出血的绝对风险以及风险获益比。CHADS湫分诈年龄岁否CHADS湫分诈年龄岁否是*慢性心衰，高血压,年龄「5岁f糖尿病.卒中⑴直血栓性塞（2分）=其他临床相关的非主要危险因素：年龄65-74岁「女性「血管疾病"个其他危险因素1▼否+1个其他危险因素二J ,*曰 ►口服抗凝药TS-曰 ►口服抗凝药（或阿&匹林） ►不露抗栓（或阿司匹林）图3根据CHA2DS2VASC积分，新指南提出了选择抗栓治疗策略的方案新指南还特别指出，对于房颤患者开始抗凝治疗之前应进行出血风险评估， 并首次推出了HAS-BLED出血风险积分（表2），包括高血压、肝肾功能损害、卒中、出血史、 INR（InternationalNormalizedRatio ，国际标准化比率）波动、老年（如年龄 >65岁）、药物（如联用抗血小板药或非甾体类抗炎药）或嗜酒，评价房颤患者出血风险，积分》 3分时提示“高危”，出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并在开始抗栓治疗之后定期复查。对于非瓣膜性房颤患者，权衡低 INR时卒中风险和高IR时出血风险，新指南仍推荐控制LNR2~3。表2HAS-BLED出血风险积分字母临床特点积分H高血压1A肝肾功能异常（各1分）1或2S卒中1B出血1LINR值波动1E老年（如年龄>65岁）1D药物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分目前预防房颤血栓形成的药物有抗凝药物和抗血小板类药物， 抗凝药物有华法林；抗血小板药物有阿司匹林和氯吡格雷。普通肝素或低分子肝素为静脉和皮下用药， 一般用作华法林的短期替代治疗或华法林开始前的抗凝治疗。关于抗凝药物的选用，临床上公认华法林疗效确切， 但需要定期监测INR。使用华法林时，严重出血并发症发生率为 1.3%。不建议阿司匹林与华法林联合应用，因其抗凝作用并不优于单独应用华法林，而出血的危险却明显增加。氯吡格雷也可用于预防血栓形成的治疗，临床多用75mg每日一次，顿服，其优点是不需要监测 INR，出血危险性低，但预防脑卒中的效益远不如华法林，即使氯吡格雷与阿司匹林合用， 其预防脑卒中的作用也不如华法林。华法林代谢受到药物、食物和酒精等影响；服用华法林时，不同患者和同一患者不同时间INR波动较大。近期发表的临床对照试验中，仅 60%~65%的时间内INR控制在2~3，而在实际应用中，这一数字可能低于 50%，在我国则更低。若INR达到治疗范围的时间低于60%，有可能完全抵消服用华法林的获益。队列研究显示 INR在1.5~2.0时，卒中风险升高两倍，故不建议INR<2.0。华法林抗凝治疗的效益和安全性取决于抗凝治疗的强度和稳定性。 欧美国家的临床试验证实抗凝强度为INR2.0~3.0时，可以有效预防脑卒中事件，使脑卒中年发生率从 4.5%降至1.5%，相对危险性降低68%，但并不明显增加脑出血的风险。女口 INR低于2.0，则出血并发症少，但预防血栓形成的作用显著减弱； INR高于4.0，血栓形成减少，但出血并发症显著增多。国内资料提示抗凝强度 INR维持2.0~3.0时，预防房颤患者血栓栓塞事件是安全有效的。保持INR2.0~3.0所需的华法林剂量因人而异，华法林的需要量须根据 INR的监测值调整。目前用药主要为:⑴阿司匹林为血小板聚集抑制剂，该药乙酰基与环氧化酶结合抑制花生四烯酸变成前列腺素 H2和G2使血小板不产生TXA2降低血小板集聚度，一般以小剂量为宜，口服 75~150mg/d，最大可用300mg/d。主张早8时服用，此为最佳治疗时间窗。华法林为香豆素类口服抗凝药物， 阻碍维生素K的代谢，致使维生素K缺乏，依赖于维生素K的凝血因子n、％、/、X合成减少从而达到较好的抗凝作用。口服华法林一般 2~7天才出现抗凝活性，停药后还可持续 2~5天。华法林的副作用：为皮疹、胃肠道反应。最严重者致大出血，年发生率为2%~4%。目前，指已经上市的新型抗凝药物有达比加群酯、 阿哌沙班和利伐沙班，它们可阻断凝血瀑布中某一关键环节，从而达到抗凝疗效。由于新型抗凝药在治疗过程中不需要常规监测凝血功能，大出血发生率与华法林相仿，便于患者长期服用。达比加群酯(dabigatranetexilate)作用机制为可逆性抑制凝血酶上的活性部位。达比加群酯口服后生物利用度为 6%，常用剂量为110~150mg，每日两次，口服后迅速彻底地转化为达比加群。达比加群的血浆达峰时间为2小吋，半衰期为14~17小时。文献报道口服小剂量(110mg，每日两次)预防房颤患者血栓事件的有效性与华法林相似， 并可降低大出血的发生率，而大剂量(150mg,每日两次)与华法林相比可进一步降低脑卒中和系统性血栓塞事件， 大出血发生率与华法林相当。由于有固定剂量服用，且不用检测 INR，故可较方便地用于房颤患者的抗凝治疗。阿哌沙班(apixaban)是口服凝血Xa因子抑制药，常规用法为2.5mg，每日两次。口服后吸收迅速，口服后3小时血浆浓度达峰值，半衰期为 8~14小时，阿哌沙班部分经肝脏代谢，部分经肾脏或肠道排泄。文献报道，不适合接受华法林治疗的心房颤动人群中， 阿哌沙班在减少卒中和系统栓塞方面的疗效优于阿司匹林，而安全性相似；在至少有 1个危险因素的心房颤动人群中进行的与华法林的对照试验中，阿哌沙班可减少卒中和栓塞事件，主要是减少出血性卒中，同时减少重要出血和全因死亡。利伐沙班(rivaroxaban)口服利用度为80%，常规用法是10mg，每日一次，用药后起效快，半衰期为 7~11小时，1/3以原型从肾脏排泄，1/3在肝脏代谢后从粪便排泄， 1/3在肝脏代谢后从肾脏排泄。有研究比较利伐沙班(10mg，口服，每日一次)和依诺肝素(40mg，皮下注射，每日一次)。ROCKETAF研究发现利伐沙班在预防非瓣膜病房颤患者血栓事件方面疗效不差于甚至优于华法林，且安全性更好。三、非药物治疗同步直流电复律通过电除颤复律器，使房颤转复为窦性心律。 其原理是瞬间内给予心脏以强大电能使心房肌细胞在短时间内同时除极，消除颤动波，从而重建窦性心律。采用同步电复律装置以波触发复律器，放电分为体外及体内复律。优点：安全、迅速成功率卨。电复律成功后血流动力学明显改善，心脏射血分数明显增加，患者症状减轻生活质量改善。择期电复律的适应证：房颤病史短半年内效果好，最多不超过 1年；应用抗心律失常药但室率控制不佳者；左心房内径w45mm，心胸比例＜0.55;风湿性二尖瓣狭窄的房颤，矫正术后，仍有房颤者；甲亢症状已控制的房颤；冠心病、高血压引起的房颤。电转复前需常规使用抗心律失常药物， 使体内维持一定的血药浓度预防复律后房颤的复发，同时提高转复的成功率。复律前对患者进行麻醉使患者安静， 以减少患者不适感。复律过程中，应给予心电、血压及呼吸监护并准备好抢救设备及药品。除颤能量一般为100~150J，个别达200~300J。并发症少见，偶有栓塞的报道，发生率为 1%~2%。故而有些学者认为转复前宜抗凝治疗。体内电复律临床应用较少，是指将电极置于心房内或者食管内进行电复律，有效率为73%~100%。射频消融治疗射频消融主要应用于抗心律失常药物无效， 或有明显症状的阵发性房颤患者及心室率不易控制的持续房颤患者。早期采用的术式是房室结消融术， 即造成永久性完全性房室传导阻滞，然后配合起搏治疗，改善患者症状和血流动力学效应。 近年来开展改良术即为选择性消融房室结慢径改良房室结的传导，减慢房颤的心室率，多数患者术后可不需永久起搏治疗。对于经过合理药物治疗仍有明显症状的房颤患者，建议行导管消融。对具体患者而言，是否行导管消融还应考虑： 房颤类型、左心房大小、房颤病史；合并的心血管疾病严重程度；替代治疗（AAD，心率控制）以及患者的意愿。对于无症状房颤导管消融是否亦能获益目前还缺乏相关资料。对于消融术前或术中记录到的典型房扑， 建议行房扑消融；药物治疗无效、有明显症状的阵发性房颤建议行导管消融；药物治疗无效、有明显症状的持续性房颤，可考虑行导管消融；对于合并心衰的房颤患者， 包括胺碘酮在内的药物不能控制症状时考虑