ICU课件多重耐药菌感染预防控制措施

XX医院多重耐药菌感染的

预防控制措施提高院感意识

确保医疗安全开展多重耐药菌监测的必要性2004年卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》2006年卫生部《医院感染管理办法》2009-3-25

卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知2009年4月1日卫生部《医院感染监测规范》2009年卫生厅《广西医院感染管理质量评价标准》2011年卫生部《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》《医院感染管理办法》

第三章预防与控制第十六条医疗机构应当严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》，加强抗菌药物临床使用和耐药菌监测管理。2009-3-25

卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知2009-3-25

卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知

四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制

医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》要求，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作。三级医院要建立规范的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，定期分析报告本机构细菌耐药情况；要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。中华人民共和国卫生行业标准

医院感染监测规范细菌耐药性监测

F．1细菌耐药性监测：监测临床分离细菌耐药性发生情况，包括临床上一些重要的耐药细菌的分离率，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），耐万古霉素肠球菌（VRE），泛耐药的鲍曼不动杆菌（PDR-AB）和泛耐药的铜绿假单胞菌（PDR-PA），产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的革兰阴性细菌等。F．2监测调查对象：临床标本分离的病原菌。F．3监测内容：细菌，抗菌药物，药物敏感结果。F．4监测方法：统计、分析微生物室分离的细菌和药物敏感结果。中华人民共和国卫生行业标准

医院感染监测规范F．5资料分析F．5．1不同病原体的构成比。F．5．2主要革兰阳性细菌的构成比及对抗菌药物的耐药率。F．5．3主要革兰阴性细菌的构成比及对抗菌药物的耐药率。F．5．4MRSA占金黄色葡萄球菌的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。F．5．5泛耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB）和泛耐药铜绿假单胞菌（PDR-PA）的构成比及绝对分离数。F．5．6VRE占肠球菌属细菌的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。F．6

总结和反馈

结合以往资料总结并公布监测结果，向临床医师和医院药事管理机构反馈。关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知根据卫生部的要求，我院制定并颁发了《XX医院多重耐药菌株的消毒隔离制度》，X医院字〔2010〕15号文件。多重耐药或多重药耐药性（multidrugresistance—MDR）：指一种微生物对三类（如氨基糖苷类、红霉素类、β-内酰胺类）或三类以上抗菌药物同时有耐药性，而不是同类中的三种药物。多重耐药菌（multidrugresistantorganisms—MDROs）：是指有多重耐药性的病原菌。通常是指对三类或三类以上不同抗菌药物耐药的细菌。MDRO（multidrugresistantorganism—MDRO）通常指某个多重耐药菌，如MDRAB（多重耐药鲍曼不动杆菌）、MDRPA（多重耐药铜绿假单胞菌）等。泛耐药菌(P-resisitence):对常用的抗菌药物全部耐药的细菌。常见的多重耐药菌（1）MRSA（Methicillin-ResistantStaphylococcusAureus）：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；（2）MRCONS(Methicillin-ResistantCoagulasenegativeStaphylococci)：耐苯唑西林凝固酶阴性葡萄球菌；（3）产ESBLs细菌：ESBLs（extended-spectrumbeta-lactamases）即超广谱β-内酰胺酶。产ESBLs的细菌主要有大肠杆菌、肺炎克雷伯菌和变形杆菌，该类细菌对所有的β-内酰胺类抗菌药物不敏感；（4）VRE（VancomycinResistantEnterococci）：耐万古霉素肠球菌；HLARE（high-levelamino-glycosideresistantEnterococcus）：氨基苷类高水平耐药肠球菌；（5）多重耐药的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌；嗜麦芽窄食单胞菌；（6）艰难梭菌。多重耐药目标性监测的开展和实施监测的微生物种类：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)

监测的目标：全院病房监测的人群：年老体弱者、有严重的基础疾病患者、侵入性诊疗操作患者、长期使用广谱抗菌药物患者等高危人群。多重耐药菌监测工作职责临床科室：正确的标本采集、运送、保存和处理标本是最重要的，只有正确的采集标本才能提高培养结果的阳性率,才能获取准确的病原学诊断。微生物实验室、药剂科：配备和设置能满足临床的需求；主动服务、定期反馈耐药性监测统计资料；起到预警的作用；指导临床的作用。医院感染管理部门：制定监测的制度和方法；提供技术服务和指导；监督和监测（目标监测）。规范血培养的标本采集血标本采集方法（一）静脉血标本（最常用）（二）动脉血标本(血气分析)（三）毛细血管标本（血常规）

静脉血标本分类及目的全血标本血清标本血培养标本血沉、血常规、凝血机制检测等血清酶、脂类、电解质、肝功能血中的致病菌血液注入标本瓶内方法血清标本：

取下针头，将血液顺试管壁缓慢注入干燥试管（最常用）内。

注入血标本的方法注意事项

①严格做好患者抽血部位的无菌操作。1、手卫生2、皮肤消毒。消毒技术规范推荐：2%葡萄糖酸洗必泰乙醇，局部擦拭1次（2遍），1分钟可以达到很好的消毒抑菌效果。

②注入标本后的血培养瓶务必立即送至临床细菌室，如因某种原因不能立即送检时，应将已接种样本的培养瓶放在室温，切勿放冰箱存放。

注意事项（1）严禁在输液、输血的针头处抽取标本，以免影响检验结果。（最好在对侧采集）注意事项（2）若同时抽取几个项目的血标本，一般注入容器的顺序为：血培养瓶→抗凝瓶→干燥试管.

动作要迅速准确，避免溶血。血培养标本采集与送检要求--1

血培养的临床指征：

不明原因发热；急性或亚急性细菌性心内膜炎；血管内感染；败血症；脑膜炎；骨髓炎；关节炎；肺炎以及任何部位感染严重可能存在菌血症者。采血时机：1.怀疑血流感染时应尽早采血，寒战和发热初起时采血。2.尽可能在抗菌药物使用前采集。3.对已经使用抗生素的病人，最好在下次用药前采集。新生儿可疑菌血症,应该同时做尿液和脑脊液培养。

血标本的微生物学检查血液和骨髓的细菌学培养对菌血症的诊断具有重要价值。临床菌血症按病程可分为一过性菌血症、间歇性菌血症、持续性菌血症。菌血症患者多数为间歇性菌血症，病原菌周期性出现在血液中，而且患者血液中病原菌浓度很低，因此要求临床多次采集血液标本进行培养，但24h内一般不超过3次。采血前严格无菌操作手卫生血培养皮肤三步消毒中1、75%的酒精擦拭静脉穿刺部位待30秒以上，2、1-2%的碘酊作用30秒或...........，3、75%的酒精脱碘，对碘过敏者，用70%酒精消毒60秒，待酒精挥发干燥后采血。

消毒技术规范推荐：2%葡萄糖酸洗必泰乙醇，局部擦拭1次（2—3遍），1分钟可以达到很好的消毒抑菌效果。血培养标本采集与送检要求—２血培养标本采集的数量：研究结果一套血培养的阳性率为65％二套血培养的阳性率为80％三套血培养的阳性率为96％

1套血培养定义：从一个静脉穿刺部位或静脉导管所获血液的培养，不论被接种在1个还是多个血培养瓶内只能算是1套血培养标本采集与送检要求--31.留置深静脉导管且怀疑导管相关血流感染：标本采集--保留导管经由导管抽取5-10ml血液，进行血培养；再由静脉端抽血进行另外一套血培养。标本采集--决定拔除导管从2个独立的外周静脉部位，无菌采集2套血培养，同时无菌操作取出导管并剪下5cm导管末梢送实验室培养。血培养标本采集与送检要求--42.未留置深静脉导管者：（1）怀疑血流感染时，从2个不同的外周静脉穿刺部位无菌操作同时采集2套血培养。（2）当任何部位感染怀疑合并菌血症时，在抗菌药物使用前从不同外周静脉穿刺部位同时采集2套血培养。（3）对不明原因的发热、亚急性心内膜炎，建议抽取3套血培养。心内膜炎患者起始采集的3套血培养24小时内报告阴性，建议继续采集2套血培养。

血培养标本采集与送检要求--53.在采血后的2-5天内，无需重复做血培养，除上述2（3）的情况外。4.注意：两个或3个不同来源的采血应接近（建议≤5分钟），并各自做好标记。5.为提高培养阳性率，自闭合体腔收集的体液标本（如胸腹水，关节积液，心包液，脑脊液）和骨髓标本可注入血培养瓶进行培养。骨髓量2-3ml，其它体液标本量参照血培养标本。采血次数2.未留置深静脉导管的血流感染（非导管相关）：a.怀疑血流感染时，独立的外周静脉无菌采集2套血培养b.当怀疑骨髓炎、脑膜炎、肺炎和肾盂肾炎合并菌血症时，在抗菌药物使用前从不同部位抽取2套血培养采血次数c.伤寒患者应在发热1-2周内抽血d.化脓性脑膜炎、鼠疫或野兔热患者应在发热1-2d内抽血e.急性败血症应在24小时内抽血3次或更多次，并可在不同部位，如左、右手臂或颈部

采血次数f.不明原因发热应不定期多次、多部位采样送检。24小时内不超过3次，如培养阴性应继续采样送检g.急性心内膜炎应在治疗前1-2小时内分别在3个不同部位抽血，分别进行培养。h.亚急性心内膜炎及布鲁菌感染的患者，除在发热采血外，并要多次抽血（24h内3-4次）和增加抽血量（可增至10ml）。标本的运送原则①所有的标本都必须立即送往实验室，最好在2h内,保存时间不应超过24h。②最佳的临床标本送检首先取决于所获取标本的量.量少的标本应在采集后15-30min内送检。③对环境敏感的微生物如志贺菌、奈瑟氏菌和流感嗜血杆菌（对低温敏感）应立即处理，禁止冷藏脊髓液和生殖道、眼部、内耳道标本。实验室结果判断实验室将导管尖于培养基上滚动数次后进行培养，如果菌落数大于15CFU(活菌落单位）以上，则认为血流感染可能与导管有关性导管尖于培养基上滚动数次后进行培养，如果菌落数小于15CFU，可能有意义分离菌白色念珠菌C.albicans金黄色葡萄球菌S.aureusA群链球菌GroupAstreptococci革兰氏阴性杆菌Gramnegativerods导管血培养阳性时间较静脉血培养早二小时，可能为与导管引起的血流感染骨髓标本的微生物学检查

采集部位：骨髓穿刺法从髂骨采集标本。

采集时间：在用药前、发热初期或高热期

当骨髓炎时或长期使用抗菌药物患者，抽取骨髓培养阳性率远高于血液培养

二、尿液标本的采集

留取尿液标本作物理、化学、细菌和显微镜等检查以助诊断和观察疗效。尿液标本采集时间：

一般原则

通常应采集晨起第一次尿液送检。原则上应选择在抗菌药物应用之前采集尿液。尿液标本的采集时间结核分枝杆菌感染

留取晨尿或24小时尿的沉渣部分10-15ml作涂片检查，若为培养，患者应停药1-2天后再采样，以提高阳性率

沙门菌、钩端螺旋体感染

感染后2周左右采集

采集方法

中段尿采集方法（最常用）集尿法结核分枝杆菌检查时，可用一清洁容器，留24小时尿取其沉渣10-15ml送检未留置导尿管的患者：导尿法留置导尿管的患者：应在导尿管远端接口处用无菌注射器抽取尿液。肾盂尿采集法膀胱穿刺采集法中段尿采集方法

女性：成年女性外阴部先以肥皂水清洗，再以无菌水冲洗，然后排尿弃去前段尿，留取中段尿10ml左右于无菌试管内送检

男性：先用肥皂水清洗尿道口，后用清水冲洗，留取中段尿

儿童、婴儿：先以无菌生理盐水清洗外阴部或外生殖器，将无菌试管对准尿道口，待尿排出后送检

注意事项

严格进行无菌操作，因为尿液标本的采集和培养中最大的问题是污染杂菌

通常应取晨起第一次尿液送检多数药物均通过尿液排泄，因此采集尿液应在用药前进行长期留置导尿管的患者应在更换新管时留取尿标本。导尿留取尿液时，集尿袋内的尿液和导尿管末端的尿液不能用于培养。

三、粪便标本的采集收集粪便标本，做实验室检查，有助于评估病人排泄功能及准确评估疾病。粪便标本采集时间：

1．采样原则

腹泻病人应在急性期采集（3天以内），以提高检出率，亦最好在用药之前。2．胃肠炎病人在急性期，早期采集新鲜粪便

采集方法

自然排便采集法

自然排便后，挑取其脓血、粘液部分2-3g，液状粪便取絮状物2-3ml，盛于灭菌容器内或保存液中送检

直肠拭子方法

如不易获得粪便时，或排泄困难的患者及婴儿，可用直肠拭子采取，即以无菌棉拭子用生理盐水湿润后，插入肛门内4-5cm（幼儿2-3cm）轻轻转动取出，插入无菌试管内送检。注意事项

虽粪便含有多种杂菌，但应尽量采用无菌容器。

为提高检出率，要采集新鲜粪便作培养，且应挑取其脓血、粘液部分。

四、痰及上呼吸道标本的采集采集痰标本作细菌培养，或涂片后经特殊染色以检查细菌、真菌或抗酸杆菌等，以助诊断；从咽部及扁桃体采取分泌物作细菌培养或病毒分离痰及上呼吸道标本

采集时间:痰：一般以晨痰为好；支气管扩张症患者，清晨起床后进行体位引流，可采集大量痰标本。咽拭标本：时间上虽无严格限制，但应于抗菌药物治疗前为好。咽部又是呼吸和食物的通路，因此亦以晨起后采集为宜

采集方法：

痰液标本：

自然咳痰法：患者清晨起床后，用开水或生理盐水漱口，以减少口腔常居菌群的污染，然后用力自气管深部咳出第一口痰于无菌痰怀内送检

采集方法：小儿取痰法：用压舌板向后压舌，用棉拭子伸入咽部，小儿经压舌刺激咳嗽时，可喷出肺部或气管分泌物粘在拭子上，送检

采集方法：

上呼吸道标本（咽拭子）

采集上呼吸道标本通常采用无菌棉拭子。采集前患者应用开水或生理盐水反复漱口，由检查者将舌向外拉，使腭垂尽可能向外牵引，将棉拭子通过舌根到咽后壁或腭垂的后侧，涂抹数次，但拭子要避免接触口腔和舌粘膜

注意事项：

1.痰标本送检每天1次，连续2～3天。不建议24h内多次采集。2.采集标本以清晨为佳，以减少口腔正常菌群的污染，采集前先充分漱口。3.做结核分枝杆菌和真菌培养的标本若不能及时送检，应放4℃冰箱保存，以免杂菌生长。4.作结核分枝杆菌检查，痰量要多或留取24小时痰液，以提高阳性检出率。穿刺液标本

脑脊液

采集时间：

怀疑为脑膜炎的病人，应立即采集脑脊液，最好在用药前采集

采集方法：用腰穿方法采集脑脊液3-5ml，一般放入3个无菌试管，每个试管1-2ml.

如果用于检测细菌或病毒，应≥1ml，如果用于检测真菌或抗酸杆菌，应≥2ml注意事项：

①如果用于检测细菌，收集脑脊液后，最好能在常温下15-30分钟内接种培养皿。脑脊液标本不可置冰箱保存，否则会使病原菌死亡，尤其是脑膜炎奈瑟菌（能产生自溶素迅速自溶）、肺炎链球菌和嗜血杆菌。注意事项：②如果只采集了一管脑脊液，应先送细菌室做细菌培养，再做脑脊液生化、常规等检查③腰穿时应严格无菌操作

④不需要加入防腐剂

⑤作脑脊液培养时，建议同时作血培养

穿刺液标本其他穿刺液（胸腹水、心包液、关节液、鞘膜液等）

采集时间：当怀疑感染存在，应尽早采集标本，一般在患者使用抗菌药物之前或停止用药后1-2日采集

采集方法：采用无菌方法用注射器抽取体内可疑感染部位的液体，注入无菌试管立即送检

注意事项：

①一般要求常温下15-30分钟内接种培养皿，尤其是脑脊液和心包液；除了做结核杆菌、真菌培养的标本应在4℃下保存外，做其他项目的应常温保存。

②严格无菌穿刺。注意事项：③为了防止穿刺液的凝固，最好在无菌试管中预先加入灭菌肝素，再注入穿刺液④尽可能采集更多的液体，至少1ml手术切口分泌物标本采集1、涂片：常规检查+革兰染色先用无菌生理盐水擦拭切口2遍，再用含生理盐水的无菌棉签取切口分泌物放入无菌试管中，塞上试管塞，送检。2、细菌培养用含生理盐水的无菌棉签用力擦拭病灶边缘或脓腔囊壁放入无菌试管中，塞上试管塞，送检。注意：不能用干棉签取样，一定要用无菌盐水蘸湿再取样并及时送检。脓液及创伤感染分泌物标本

采集方法：

①开放性脓肿

先以无菌盐水冲洗溃疡表面，用2支无菌棉拭子拭取溃疡深处的分泌物后插入无菌试管送检。一支为涂片检查用，另一支作培养用

采集方法：

大面积烧伤的创面分泌物

用无菌棉拭子取多部位创面的分泌物，置无菌试管内送检

封闭性脓肿

消毒局部皮肤或粘膜表面后，用注射器抽取，注入无菌试管内送检

注意事项：

由于烧伤的早期创面是无菌的，通过12小时才可出现大量细菌，因此在烧伤后12小时内，勿采集创面的标本，否则不能获得阳性结果

不能立即送检的标本，应放4℃保存；培养淋球菌、脑膜炎奈瑟菌的标本除外

用药前采集标本，严格无菌采样

细菌培养标本采集注意事项：

采集标本最好能在用药前采样，以提高阳性率

采集标本时必须注意无菌操作，使用密闭的无菌容器，避免污染杂菌

采集的标本中不得加防腐剂或消毒剂采集标本后应尽快送检，否则病原菌会死亡而影响细菌检查的正确性标本的储存

标本在尚未进行检验或未能立即送检时，必须储存在适当的环境下，以防止病原菌死亡，或因共生菌滋生过多，使得病原菌分离不出来，下表简介各类标本储存的环境：

储存环境标本来源4℃冰箱痰、尿液、粪便、气管冲洗物、导尿管、静脉导管、脓液和伤口分泌物细菌或真菌培养；无菌体液（胸腹水、心包液、关节液、鞘膜积液、胆汁）真菌培养；结核菌培养；支原体培养；衣原体检查；病毒培养；血清学检查（包括ASO、RF、肥达反应）室温（25℃）脑脊液、生殖道、眼、耳、鼻、喉、血培养、血管导管尖、活检组织细菌或真菌培养；无菌体液（胸腹水、心包液、关节液、鞘膜积液、胆汁）细菌培养；厌氧菌培养；淋球菌培养标本多重耐药菌感染的预防和控制措施遵循无菌技术操作规程，避免污染和感染的机会；清洁与消毒；加强抗菌药物的管理；手卫生管理；严格实施隔离措施；规范医疗废物的管理；开展培训和宣教关于多重耐药菌监测MDROs定植：从患者的皮肤或粘膜分离到MDROs但无相关的临床体征。

MDROs感染：患者伤口分泌物或其他部位分离出MDROs菌株，同时有临床感染表现，并且MDROs被认为是引起感染的病原体之一。传播方式：接触（直接和/或间接）。在整理床铺和伤口护理时MRSA可向环境播散；当解除或分离呼吸机时，污染的气管内分泌物中的MDROs可以飞沫的形式向环境散发。有MDROs定植病人用的呼吸机冷凝水，应认为高度污染。病原体抵抗力：医院内使用的含氯消毒剂可杀灭。MRSA在干燥环境下生存时间可达6个月。传染期：只要从病人的标本中分离到，均可以传染。可散发大量MRSA的病人：大面积烧伤的MRSA阳性患者、或皮肤广泛剥脱患者，上呼吸道感染患者鼻腔有定植也会散发大量MRSA。•我院重点监控的多重耐药菌：MRSA，MRCONS,VRE,产ESBLs的大肠杆菌和肺炎克雷伯菌，多重耐药的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌多重耐药菌传播的预防与控制措施一

微生物实验室检测到多重耐药菌株，应及时发出书面报告，在报告单上盖上“多重耐药菌株名称”的红章，一式两份（一份送临床科室，一份送院感科）。

二：晨会通报、开隔离医嘱临床科室接到“多重耐药菌株”的报告立即报告科主任、护士长，晨会上通报，主管医师开接触隔离医嘱、迁床医嘱。护士粘贴隔离标识。感染监控员作科内隔离宣教。同时采取相应的预防控制措施。如确诊为医院感染的，必须在24小时内填卡上报医院感染管理科。

三、报卡如果是医院感染必须在24小时之内填卡上报医院感染管理科。发现多重耐药菌株，按照《抗菌药物使用指导原则》合理使用抗菌药物。必要时请抗菌药物指导小组成员进行会诊，及时进行治疗，合理使用抗菌药物。

四、患者安置患者安置：MDROs阳性者最好住单间，如果没有单间房，需要评估安置的位置，保证床旁隔离效果（床间距应≥1m，并拉上床边的围帘。）如果病区内有多例MDROs阳性患者，可以将同类MDROs感染或定植患者安置在同一房间，但不能将此类患者与有气管插管、深静脉留置、有开放伤口或者免疫功能低下患者安置在同一房间。不论同一病房的患者是否都需要采取接触隔离，在接触同一病房内不同的患者之间，都应更换个人防护装备（手套、隔离衣、防护面罩等）五、贴标识、转移标识：在MDROs阳性患者床头、病历夹内贴相应的隔离标识（蓝色）患者转移：如患者需要转科或到别的部门检查，应通知接收科室患者的MDROs状况，戴兰色腕带使其作相应准备，采取接触隔离措施。患者转运注意事项（一）戴兰色腕带（二）除非必要，应限制患者在病房外活动及转运。（三）确需转运时，应覆盖患者的感染或定植部位。（四）转运前工作人员应执行手卫生并脱卸和丢弃受污染的个人防护装备。（五）转运到达目的地后，医务人员再穿戴干净的个人防护装备处置患者。六、诊疗用品专用诊疗用品：听诊