成人斯蒂尔病诊治1

成人斯蒂尔病诊治Still′sdisease1897年GeorgeF.Still报道幼年类风湿关节炎全身型4岁

关节有固定趋势7岁女，手梭形肿胀10岁男，手关节膨大3岁半女，2岁半发病4岁女，发病在15月前

历史命名1897年,Still首先报告一组具有全身表现的儿童慢性关节炎1943年Wissler描述了一组急性发热性疾病,类似败血症,但血中找不到病原学证据,临床上表现一些变态反应特点1946年Fanconi作了补充描述,因其临床症状酷似败血症或感染引起的变态反应,称为

WisslerFanconi综合征或“变应性亚败血症”1971年Bywater报道了成人类似表现，开始使用成人Still病这一名称

概述斯蒂尔病本是指系统型起病的幼年型慢性关节炎，但相似的疾病也可发生于成年人，称为成人斯蒂尔病(adultonsetStill’sdisease，AOSD)本病曾称为“变应性亚败血症”1987年以后统一称为AOSD

病因遗传背景HLA-BW35HLA-DRB1HLA-B17HLA-B18HLA-B35感染因素病毒（风疹病毒、麻疹病毒、流行性腮腺炎病毒、E-B病毒、肝炎A/B/C、HIV、巨细胞病毒、细小病毒B19、人疱疹病毒6、流感及副流感病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒等）细菌（小肠结肠耶尔森菌、空肠弯曲杆菌、沙眼衣原体、肺炎衣原体、肺炎支原体、疏螺旋体）

发病机制免疫因素

淋巴结反应性增生

Th1/Th2细胞失衡单核巨噬细胞系统的异常—中心环节炎性细胞因子（IL-I、IL-6、IL-8、IL-2、IL-18、TNF-α、IFN-γ、MIF）粘附分子ICAM-1JRheumato1．2004，31：2189—2198ArthritisResTher,2005．7：R1281-1288ArthritisResTher，2005．7：R616—624ArthritisRheum,2005,53:320-327

主要炎性因子

流行病学资料缺乏的、不精确的患病率（日本和欧洲）1～10/1000，000女性稍多于男性16～35岁没有家族聚集性的报道AOSD主要临床表现Adult-onsetStill’sdisease:pathogenesis,clinicalmanifestationsandtherapeuticadvances.Drugs2008;68:319–337.PouchotJandFautrelB.MaladiedeStilldel’adulte.syndromessyste´miques.5thedn.,inpress.Paris:Flammarion–Me´decineSciences,2008.

发热每天一个高峰或两个高峰>39ºC特点：无发热期，一般情况良好“不明原因发热”的疾病之一

关节炎/痛发生率64～100%病初可能是短暂的、轻微的，数月后演变成严重的、破坏性、对称性多关节炎累及膝、腕、踝，甚至双肘、髋、肩、MCP等发热时重，热退减轻或缓解JournalofRheumatology1990;17:1058–1063.RevueduRhumatisme(Englished.)1995;62:748–757.Drugs2008;68:319–337.AOSD慢性关节炎的关节表现

皮疹橙红色-粉色斑疹或斑丘疹高热出现，热退消失特点：小的、稀疏的、非痒的少见非典型表现：瘙痒疹、紫癜、皮肤划痕征、脱发及秃头、血管性水肿、座疮样皮疹、荨麻疹Koebner现象：受热或搔抓等机械刺激可使皮肤呈现弥漫性红斑RevueduRhumatisme(Englished.)1995;62:748InternationalJournalofDermatology1997;36:928–931.JournalofRheumatology1996;23:385–387.

其它表现咽痛咽试子培养（-），抗炎治疗无效淋巴结肿大质地软，压痛(+）、粘连肝肿大质地软、可有肝酶增高呈良性经过脾肿大轻度至中度、质软心包炎、胸膜炎炎性浆膜腔积液特征

其它表现

肺部发生率0～53%胸膜炎最常见胸水性质为渗出液急性肺炎临床特点是咳嗽、咳痰、胸闷、气短等呼吸道症状较轻肺部干湿性罗音等异常体征较少患者高热程度往往与较轻的呼吸道症状和肺部体征不符合气管肺活检证实为局限性的炎症或伴有纤维化,没有血管炎或毛细血管炎的证据但患者对抗生素治疗无反应，激素反应较好间质性肺炎ARDS少见但危及生命肺动脉高压有报道(图1)双肺纹理增强,少许斑片影诊断为:间质性肺炎(图2)肺CT示:双肺弥漫分布网织样改变,多发斑片影,伴双侧胸腔积液相隔2月，浸润病灶明显进展

少见表现眼部累及干燥综合征、结膜炎、虹膜炎神经系统表现局部缺血性卒中、无菌性脑膜炎急性肝衰竭急性肾衰DICFlammarionMe´decine-Sciences,2003,pp.175–180.Nephrology,Dialysis,Transplantation1997;12:1714–1716AnnalsoftheRheumaticDiseases1990;49:283–285.

实验室检查实验室检查

出现率（％）ESR增快白细胞增加12～40

109/L几乎10071-97正细胞正色素性贫血59-92中性粒细胞增加(≥80%)55-88低白蛋白血症44-85肝酶升高35-85血小板增多血培养阴性52–62100%

实验室检查免疫学检查缺乏自身免疫的证据

RF（-）、抗CCP(-）、ANA（-）高铁蛋白血症正常5～10倍活动期标志、评价治疗效果糖化铁蛋白比值下降≤20%CRP增高

自然病程自限性单次发作后缓解，几周至几月

19～44%反复间歇发作10～41%慢性更频繁的关节病变35～67%1/3发展成侵蚀性关节炎JRheumatol1992;19:424–30.ArthritisRheum1987;30:186–94.AOSD诊断标准

鉴别诊断原则从发热待查视角进行鉴别病毒感染共同点发热、皮疹、淋巴结肿大、肝损伤不同点病程相对短，热度相对低

WBC总数↓、淋巴↑可检出病毒抗体

鉴别诊断细菌感染共同点发热、皮疹、淋巴结肿大、关节痛、WBC↑不同点一般情况差，毒性表现血培养及骨髓培养可（+）抗生素治疗有效血浆降钙素原(procacitonin,PCT)PCT是降钙素前体肽,无激素活性,在炎症和败血症时,内毒素和细胞因子诱导CTmRNA的表达,刺激各器官的巨噬细胞、单核细胞分泌大量的PCT,故细菌感染时PCT水平升高;

在病毒感染时产生的γ