D-二聚体在血栓中的意义

D-二聚体在血栓性疾病检测中的意义

2016-09定义：

纤维蛋白溶解酶水解交联纤维蛋白后产生的交联纤维蛋白的降解产物。FibrinogenMW340,000FibrinogentoFibrinFpAFpBDDEAPolarAppendagesAPolarAppendagesDDEFibrinMonomersMW330,000FpAFpBThrombinDDEDDEDEDDEEDFibrinPolymerCross-LinkedStableFibrinFXIIIaCa++DDEDDEDEDDEED纤维蛋白降解产物DEDDEEDDEDDDACBAYX临床应用临床应用:D-Dimer对于下属三类血栓性疾病的诊断具有重要意义：1、弥漫性血管内凝血

(DIC)2、动脉血栓形成心梗脑栓塞3、静脉血栓形成(VTE)深静脉栓塞(DVT)肺栓塞(PE)

肺栓塞D-D检测的临床应用原则

1、用于排除DVT，而不是诊断DVT2、用于排除PTE，而不是诊断PTE3、在可疑VTE患者中的其它应用（1）在无症状的高危患者中筛选DVT/PTE

（2）诊断复发VTE4、在DIC诊断中的意义

5、溶血栓治疗的监测

（1）深静脉血栓（DVT)和肺栓塞（PE）

用临床症状来诊断DVT和PE是不准确和不敏感的。检测DD浓度可在无症状的高危患者中对DVT进行早期筛选，有利于血栓的预防。对临床疑诊为静脉血栓栓塞（VTE）的患者，当血浆DD浓度低于临界值（230ng/ml）时，其阴性预测值为100%，可以作为排出VTE诊断的筛选试验。临床诊断：

急性肺栓塞的临床表现多样且特异性不高。当务之急是选择一套发展成熟且有循证依据的临床预测准则。常用的临床预测准则由３部分组成，即临床预测评分系统、疾病危险度分级和高敏感度的Ｄ-二聚体检测。11D-DimerCut-offdefinitionCutoffaspecificitysensitivity一个阳性的D二聚体患者不能被诊断为DVT或PE，但一个阴性的D二聚体却可以排除静脉血栓的诊断。这些结论已被研究DVT和PE大量的临床实验结果所证实。阳性的DD患者需要进行DD的动态监测，并联合影像学检查和综合临床情况进行最后确诊。Ｄ-二聚体用于老年人肺栓塞的筛查和诊断

急性肺栓塞的发病率与年龄相关，年龄越大发病率越高。有研究结果提示70～89岁之间的老年人急性肺栓塞的发生率比50～59岁的中年人群增加了3.7倍，其发生率比70岁以下的发生率总和还高。老年人发生肺栓塞的危险因素主要为卧床和深静脉血栓形成。目前研究发现Ｄ-二聚体质量浓度随着年龄的增加而上升，当年龄超过80岁时体内Ｄ-二聚体质量浓度小于230ng/ml的比率只有5％，由于生理现象造成了Ｄ-二聚体临界浓度的增加。14因此，Ｄ-二聚体质量浓度临界值需要做适当的调整才能适合于老年人群的筛查。最近有研究提出依年龄调整Ｄ-二聚体质量浓度临界值的方法。Douma等对年龄大于50岁临床怀疑肺栓塞的患者进行依年龄调整Ｄ-二聚体临界值浓度的研究。研究共分三阶段来验证依年龄来调整Ｄ-二聚体临界值的证据力，并选用VIDASＤ-二聚体检测方法进行分析。结果发现选用VIDASＤ-二聚体检测方法，利用年龄乘以10作为Ｄ-二聚体临界浓度，可以大幅改善临床成本效率和特异度。15（2）动脉血栓形成D-Dimer水平升高常见于以下情况:心肌梗死中风不稳定心绞痛D-Dimer也可作为动脉血栓的危险预报D-dimer与急性冠脉综合征2009年OrakM等对241例突发胸痛急诊就诊的患者进行了D-二聚体的检测，发现D-二聚体用于诊断ACS的敏感性和特异性分别为83.7%和95.4%（3）心力衰竭与静脉血栓栓塞症

流行病学特点

2005年法国开展的Sirius研究证实，合并心衰的门诊患者VTE发生率比不合并心衰者增加3倍，心力衰竭是第三位常见的VTE危险因素。多项研究均证实，不住院的慢性心衰患者中VTE的发病率约为4％~26％，并且心衰的严重程度与VTE的发生存在明确正相关性，左室射血分数（LVEF）<20％的心衰患者发生VTE的风险增加38.3倍。19©Werfen.Allrightsreserved.Confidential.Forinternaluseonly.而急性心衰住院患者中VTE的发病率约为15％~30％，且心衰的严重程度（NYHAIII级和IV级）与VTE的发生亦呈直线正相关。因此住院心衰患者也是VTE的高危人群，肺栓塞的发病率高达9％，合并肿瘤相对危险性增加8.4倍，长期卧床增加5.4倍，有VTE既往史增加4.4倍，合并慢性肺部疾病增加3.3倍。20©Werfen.Allrightsreserved.Confidential.Forinternaluseonly.高危VTE风险的心衰患者识别

及早识别出高危VTE发生风险的心力衰竭患者对制定恰当的预防策略非常重要。多项研究发现，血浆氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）不仅是心衰患者病情严重程度重要的生化标记物，也是心衰患者住院早期（10天左右）VTE发生风险的重要预测因素，而D-二聚体是住院中期（35天左右）VTE发生风险的预测因素。临床医师应根据患者的NT-proBNP和D-二聚体水平及时发现VTE高危患者，根据具体临床情况及时给予抗凝等预防措施，降低VTE的发生风险。21©Werfen.Allrightsreserved.Confidential.Forinternaluseonly.

（4）脑静脉窦血栓症1、脑静脉(窦)血栓形成是一种不常见的脑卒中类型，通常好发于年轻人，常被误诊。其病因和临床表现形式具有多样性，不仅是神经内科和神经外科医生，也是急诊科、内科、肿瘤科、血液科、妇产科和儿科医生会遇到的临床挑战。2、临床表现形式具有多样性，经常被误诊的脑卒中类型。3、年发病率大约为5/100万人，占所有脑卒中的0.5%-1%。脑静脉窦血栓症头痛是脑静脉(窦)血栓最常见的症状占90%、其次为癫痫发作(seizures,40%)、轻偏瘫(hemiparesis,40%)、意识改变(alteredconsciousness,15-20%)与视乳突水肿(papilledema,20-30%)

估计每年在中国约6千5百人到2万5千人罹患脑静脉窦血栓症

D-dimer与脑静脉窦血栓症D-二聚体与脑静脉窦血栓症相关论文发表D-dimer在脑静脉窦血栓症应用中价值1、2004年KosinskiCM

收录343例怀疑脑静脉窦血栓病患，其中35例为确诊病例。分析D-二聚体实质浓度小于500ng/ml时其敏感度97.1%、阴性预测值99.6%、特异度91.2%与阳性预测值为55.7%2、2012年DentaliF分析14篇共1134位脑静脉(窦)血栓病患的荟萃分析文章，D-二聚体小于500ng/ml的准确率为敏感度93.9%、特异性89.7%以上临床证据显示，Ｄ-二聚体低于５００ｎｇ／ｍｌ的浓度临界值，可以排除脑静脉窦血栓症。

2004Stroke2012JThrombHaemost2011年美国心脏协会/美国中风协会针对医疗专业的声明，利用免疫测定方法或快速酶联免疫吸附法的D-二聚体实值浓度正常的情况下(<500ng/ml)，对于低可能性病患的鉴别诊断是可以被考虑的方法(IIb级推荐；B级证据)

2011Stroke（5）手术、创伤后血栓检测手术对组织、血管壁的损伤激活凝血系统;麻醉、体外循环等造成血流缓慢以及输血等引起血液粘度增高，均是手术诱发血栓的参与因素。不同种类手术时静脉血栓的发生率为:腹部14%一19%，胸部26%-65%，妇产科14%-19%，前列腺24%-51%,髓关节置换术为50%-70%;脊髓损伤引起瘫痪者为75%-80%，心瓣膜1.5%--2.5%。风险级别一般外科(含胸外科)、泌尿外科产科领域整形外科低风险60岁以下的非大手术40岁以下的大手术正常分娩上肢手术中风险60岁以上或存在危险因子的非大手术40以上或存在危险因子的大手术剖腹产手术（高危除外）脊椎手术骨盆・下肢手术（THR,TKR,股关节骨折手术除外）高风险40岁以上的癌症大手术高龄肥胖孕妇的剖腹产手术、（有静脉血栓栓塞症史或有血栓性因素的）产道分娩THRTKR股关节骨折手术最高风险（有静脉血栓栓塞症史或有血栓性因素的）大手术（有静脉血栓栓塞症史或有血栓性因素的）剖腹产手术接受「高」风险手术的患者，有静脉血栓栓塞史、存在血栓性因素的情况根据肺血栓塞栓症／深部静脈血栓症（静脈血栓塞栓症）预防指南除此之外，妇科手术、脑神经外科手术、重度外伤、脊椎损伤、烧伤、内科领域也有风险级别的设定。各领域静脉血栓栓塞症的风险（6）肿瘤

癌症患者发生VTE的风险较非癌症患者至少增加6倍，并导致其生存率显著下降。VTE是肿瘤患者继肿瘤以外的第二位主要死亡原因。流行病学所有VTE中:1、20%发生于肿瘤患者2、VTE提示患者可能患隐匿性肿瘤3、10%特发性VTE患者2年内发现肿瘤流行病学所有肿瘤患者:15%发生有症状的VTE20%反复发生VTE25%发生双侧DVT50%尸检发现VTE

据统计恶性肿瘤患者中血栓发生率约10-30%，其中以腺癌并发血栓的发生率最高，其中包括胰腺癌、支气管与肺癌、胃癌、卵巢癌、前列腺癌、结肠癌、肾癌、膀胱癌、恶性组织细胞瘤。癌症患者术后血栓（特别是下肢静脉血栓及肺栓塞）发生率可高达50%，其中90%患者D—二聚体水平升高。肿瘤细胞内容物中有一种高糖物质，结构类似组织因子，在代谢过程中可以显著激活凝血系统，导致血栓形成，使D-二聚体水平显著增高，一般情况下，恶性肿瘤时D-二聚体的水平显著高于良性肿瘤，而形成的血栓多为静脉血栓，少数为DIC。32与治疗相关危险因素

外科手术可以增加癌症病人术后静脉血栓栓塞发生率。手术可使血管损伤致血管内皮细胞破坏，TF暴露,最终导致细胞因子释放,从而使凝血过程激活。White等研究表明肿瘤患者行大手术治疗后静脉血栓栓塞发生率是非肿瘤患者的2-4倍。33(7)、在DIC诊断中的意义弥散性血管内凝血（DIC）是由于多种致病因素，导致全身微小血管内皮细胞损伤和血液凝固亢进，循环血液在全身微小血管内广泛性凝固，形成以血小板和纤维蛋白为主要成分的微血栓。在此过程中消耗了大量的血小板和凝血因子，并通过内、外激活途径激活了纤溶系统。因此，DIC不是一个单独的疾病，而是一种复杂的病理生理过程和严重的获得性临床血栓-出血综合征，大多数DIC起病急骤、病情复杂、发展迅猛、诊断困难、预后凶险，若不及早诊断和有效治疗，常危及患者生命。34DIC实验室检查项目的总结上海交通大学附属瑞金医院血液病研究所王鸿利1.

Plt、FDP、DD和AT应作为诊断DIC基本实验2.FDP和DD是快速诊断DIC特异指标3.

AT降低对判断DIC严重程度和预后十分有用4.分子标志物检测对诊断非显性DIC具有重要价值（8）、溶血栓药物治疗的监测在溶栓药物（SK、UK、rt-PA等）的作用下，血管内的栓子被迅速溶解，血浆中D-二聚体和FDP明显增高，一般可持续7天。在治疗过程中，如果溶血栓药物用量不足，血栓未能完全溶解，D-二聚体和FDP在达峰后会维持在较高水平；而溶血栓药物用量过大，会增加出血的危险，有统计溶血栓治疗出血的发生率高达5%～30%。有人建议维持FDP在300～400μg/L，Fg在1.2～1.5g/L、TT在正常对照的1.5～2.5倍为最佳安全、有效指标。因此，对血栓性疾病患者，应制定严密的用药方案，对血浆凝血活性和纤溶活性实时监测，把握好溶血栓药物的剂量。由此可见，在溶血栓过程中于用药前、中、后动态检测D-二聚体和FDP浓度变化对监测溶栓药物的效果和安全性具有较大的临床价值。36

在溶栓治疗中，D-二聚体含量变化一般有以下特点：1、溶栓后D-二