急诊上观病例讨论

病例讨论急诊上观2012-7-24

张弛病例1苑XX，男性，56岁2012-6-6来诊主诉：发热3天伴恶心、呕吐

现病史2012-6-3无诱因发热，T39℃，伴头晕、恶心、呕吐。无咳嗽咳痰、腹痛腹泻，无头痛，无皮疹就诊友谊医院(06-05)：

血常规WBC5.01×109/L，NEUT%73.6%，HGB166g/L；PLT102×109/L。K3.91mmol/L，Na133mmol/L，Glu6.08mmol/L。头CT(-)既往史、个人史高血压30年,未用药。十二指肠球部溃疡10余年。2010年患脑梗塞于神经科住院，期间合并肺部感染，后遗留说话、走路缓慢。吸烟史30余年，一包/天。否认饮酒嗜好。诊治经过我院急诊流水(06-0523:00)：血Rt：WBC5.04×109/L，NEUT%85.1%，HGB166g/L；PLT102→82×109/L。肝功：ALT41U/L，Tbil18.1μmol/L，Dbil4.5μmol/L肾功：K：4.1mmol/L，Na：136mmol/L，Cr100mmol/L，BUN7.05mmol/L尿Rt：WBC0，pro1.0g/L，RBC200cell/μl乳酸1.26mmol/L心肌酶（-）CXR：右下肺纹理模糊，双肺肺尖胸膜增厚。诊治经过6-6转上观：患者出现头痛，尿量减少，400-500ml/d生命体征：BP128/70mmHg，HR100次/分，R22次/分，SPO2:98%，T39.4℃，查体：神清，全身无皮疹、出血点，粘膜无黄染，双肺呼吸音粗、未及罗音。心、腹（-），双肾区叩痛（-），双下肢不肿。治疗：罗氏芬2gqd

退热、止吐、补液

诊治经过6-7检查：凝血：PT13.8s，APTT41.7s，INR1.16血Rt：WBC5.40×109/L，HGB168g/L；PLT82→17×109/L。ALT41→172U/L，Tbil、Dbil（-），Cr80mmol/LPCT0.4ng/ml感染四项、T细胞亚群、EBV-IgM、EBV-DNA、CMV-IgM、CMV-DNA

(-)

诊治经过6-7检查：腰穿：压力180mmH20，无色清亮。常规：细胞数4×106/L,白细胞数2×106/L，单核2，多核0。

生化：Glu3.2mmol/L，Cl112mmol/L，Pro0.42g/L腹B超：胆囊毛糙、壁增厚；右肾皮质回声稍强，皮髓分界尚清，肾盂肾盏未见扩张；左肾大小、形态、结构未见异常。胸CT平扫（与2012-6-24老片相比）：原左下叶大片状阴影已吸收，新见右肺下叶索条影；右肺小结节大致同前。

诊治经过全身皮肤黏膜未见出血点输血小板1u加用易善复保肝诊治经过追问病史：

家中有老鼠！送检流行性出血热抗体诊治经过7-8晨患者上厕所时突发晕厥，大便失禁，伴大汗淋漓，无肢体抽搐，1分钟后意识转清。测血糖6.4mmol/L，血压117/78mmHg，HR180bmp，指氧90%，心电图示快速房颤，转入抢救室。予心律平70mg静推，6-8夜间转为窦律CK339U/L，CK-MB、cTnI（-）血气：PH7.48，PO2119，PCO223，HCO3-17.1，BE-4.1，乳酸3.0诊治经过头CT:左侧脑室旁、左侧丘脑片状低密度灶。左侧眶尖可疑软组织影神内会诊：建议继续内科抗炎治疗，患者PLT低，ALT高，脑血管病相应治疗需谨慎，病情变化及时复查CT。UCG:左房轻度增大，室间隔略增厚（基部），左室松弛功能减低，微量心包积液。6-10转回上观诊治经过6-15：流行性出血热抗体IgM、IgG均（+），1:320诊断：流行性出血热日期TBP入量尿量PLTCrBUNPTAPTTALTLac6-539.598/64？？821007.05//411.266-639.4128/70？500//////6-739.6135/78？？17805.3713.841.7172/6-838.3101/7524240PLT1U29856.6714.650.04253.06-937.3122/772709700/25312.02//5283.26-1036.0135/839811.334.44281.16-1136.8140/90？30007142620.216-12-170/99？42007546919.476-13-168/96？59008749521.176-14-181/113865077609448821.56-15-175/10782006700/46220.076-16-139/8360006000130//6-17-140/8554006000///6-18-150/936000596013038817.486-19-170/107病例2任XX，男性，42岁2012-6-19来诊主诉：发热9天现病史2012-6-11出现发热，T40℃，伴寒战、乏力，脸红、结膜充血。无皮疹、头痛、腰痛、腹痛，无咳嗽咳痰当地医院予左氧氟沙星、利巴韦林静点无效6-13出现头痛、眼眶痛、腰痛，T38~40℃，尿量如常6-14全身皮肤散在出血点，搔抓样血痕。恶心、呕吐，腹泻3-5次/天，稀水便。尿量减少，1500ml/d（平时3000ml/d）既往史、个人史10岁曾患“黄疸型肝炎”。否认其他心肺肾、DM病史2012-5-7至15日在江西景德镇旅游，期间曾爬山，有蚊虫叮咬史经常在外吃烤牛羊肉，近1个月2-3次家中养狗一只吸烟20年，每日60支，饮酒20年，每日1斤白酒诊治经过6-19我院门急诊：BP117/63mmHg，HR130bpm，SPO2:98%，T38.6℃查体：神清，面部颈部充血、结膜充血、全身散在出血点，扁桃体II大、充血、无脓点。心肺腹（-），双肾扣痛（+），双下肢不肿辅助检查：血Rt：WBC19.16×109/L，HGB185g/L；PLT46×109/L。肝功：ALT75U/L，Tbil14.6μmol/L，Dbil5.4μmol/L肾功：K5.4mmol/L，Na129mmol/L，Cr155mmol/L，BUN12.36mmol/L血气：PH7.44，PO2128，PCO218，HCO3-12.2，BE-8.5，乳酸3.4-2.4CK634U/L，CK-MB、cTnI（-）凝血：PT12.0s，APTT38.8s，INR1.02辅助检查：PCT1.58ng/ml、ESR5mm/h便Rt：WBC0-2/HPF、RBC0/HPF，OB（-）感染四项、TPPA、RPR、T细胞亚群、TORCH-IgM、EBV-IgM、EBV-DNA、布氏杆菌凝集试验、肥大外斐、ANCA、ENA、Ig3项、补体（-）尿Rt：WBC0，pro>3.0g/L，RBC200cell/μl辅助检查CXR：双肺纹理粗。腹B超：胆囊壁胆固醇结晶，腹腔胀气，余（-）胸腹CT平扫（6-19）：右肺下叶纤维索条影，双侧胸膜增厚。肝多发囊肿可能，双肾周脂肪囊内渗出样改变，肾周筋膜增厚，考虑炎性病变可能诊治经过

友谊医院查（6-20）：登革热病毒抗体IgM(-)、IgG（-）流行性出血热抗体IgM（+）、IgG（+）诊治经过治疗：易善复保肝

退热、补液6-21转感染科住院

日期TBP入量尿量PLTCrBUNPTAPTTALTLac6-1938.6117/63？？4615512.3612.038.8753.46-2038.8148/91？1000/17914.49//683.06-2138.2148/110？？4932120.3411.132.0541.86-2237.8/537420206437427.2211.132.054/6-2337.6/4514265011035325.9211.326.1520.86-2437.0/6219380016429723.2411.326.186/6-2537.2140/1005819636023723019.07//906-2637.1/58244350/////6-2737.6130/601029492002691317.97//806-2837.6140/9057245700/893.52//676-2937.3/37403900/////6-3037.4/52304000////7-137.2/52005300/////7-2-///221782.93/46流行性出血热是由汉坦病毒引起的自然疫源性疾病特征：发热休克充血和出血急性肾功能衰竭流行病学传染源：黑线姬鼠、褐家鼠（我国农村主要传染源）大林姬鼠（东北林区）褐家鼠（城市）猫、狗、猪、兔、臭鼬流行病学传播途径：1.动物源传播：是主要传播方式，通过接触带病毒的宿主动物及其排泄物而感染

呼吸道（吸入气溶胶）消化道（污染的食物）

接触（鼠咬伤或伤口接触污染物）2.虫媒传播：革螨、恙螨3.胎盘垂直传播流行病学人群易感性：普遍易感，但以青壮年、农民多见儿童少见隐形感染较少发病2周血清抗体可达高峰流行病学地区性：主要分布于亚洲，其次是欧洲和非洲流行季节：10-12月为流行高峰5-6月有小高峰发病机制休克：

病毒、免疫复合物→全身小血管和毛细血管损坏→血管通透性↑→血浆外渗→有效循环血量↓发病机制出血：1、病毒、免疫复合物、休克→血管内皮细胞肿胀、变性、坏死→小血管损伤出血2、病毒侵犯骨髓→PLT生成↓免疫复合物激活补体→PLT破坏出血DIC消耗大量PLT3、DIC消耗凝血因子→凝血因子不足、凝血障碍→出血4、DIC引起继发性纤溶亢进→纤维蛋白原降解产物↑5、肝素的合成↑、灭活和排泄障碍→血中游离肝素↑发病机制急性肾衰：1、血浆外渗→血容量减少、血液浓缩→肾血流不足→肾小球率过滤下降→少尿2、肾小球肾小管基底膜免疫复合物沉