慢性心衰治疗的现代模式及进展-袁贤奇

慢性心衰治疗的

现代模式及进展中国医学科学院阜外心血管病医院急诊科袁贤奇11前言40-60年代CHF治疗:主要采取心肾模式:洋地黄、利尿剂；70-80年代：转为心循环模式：主要是在强心、利尿基础上，使用血管扩张剂，减轻前后负荷，改善血流动力学，同时试用儿茶酚胺类和非儿茶酚胺类药物（如多巴酚丁胺和氨力农等）；90年代以来，随着循证医学的发展，产生了心衰治疗的新模式-神经内分泌综合调控模式，所用代表性药物有：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂（ABB）和醛固酮拮抗剂（螺内酯）等。

22对心衰发生机理的研究进展细胞凋亡—探索疾病的根源1．CHF发生发展基本机制的概念变化。目前认为疾病的发展有血流动力学和神经的应激引起，这两种应激都能导致原癌基因的表达。如果原癌基因的表达持续存在，则会发生CHF，在成人CHF心脏中细胞虽然进入细胞周期，但已经发生终末分化，不继续分化。通过凋亡的特殊生物学途径死亡。细胞凋亡的另一触发机制是氧自由基等氧化合物刺激如心肌缺血，激素和细胞因子等。332．CHF时室壁张力升高等因素可刺激到自由基的产生，而内源性抗氧化活性的降低，又影响氧自由基的清除，氧自由基可诱发心律失常，诱导心肌细胞生长及凋亡相关的基因表达，刺激成纤维细胞的增殖，最终引起心室重构和心力衰竭的进展。44心脏肾上腺能张力的增加主要是通过三个途径是心脏受损1．肾上腺能受体脱敏现象：包括在循环需要增加时（如运动时）心肌收缩力不相应增加。2．儿茶酚胺对心肌的直接伤害作用，如使血管痉挛，心肌细胞内钙超载及细胞内功能性大分子合成减少，而造成心肌细胞坏死等。3．儿茶酚胺引起心肌细胞的凋亡与心室重构。556677788899910101111121213131414慢性心衰治疗的最新共识基于上述循证医学和基础研究进展，创立了以调控神经内分泌紊乱为基础的新的心衰治疗模式，AHA和美国心脏病学会（ACC）及欧洲动脉粥样硬化学会（ESC）在1999年底组织全世界心脏病学专家，综合近年的有关慢性心衰的治疗指南，形成了最新的专家共识，其要点如下：15151.全部慢性左心功能不全的患者包括无症状患者,均需应用ACEI类药物,并且终生服用.ACEI推荐剂量较大,从小剂量开始,逐步递增至最大耐受量或靶剂量,如卡托普利150mg/日，依那普利20mg/日等。同时应注意监测血钾、肾功能等。16162.所有有症状的心衰患者，均应长期使用利尿剂，且根据病情适当调整剂量和品种，并辅以足量ACEI类药物。可联合用药（如螺内酯与噻嗪类利尿剂）或静脉短期加强用药。3.地高辛适用于心衰伴快速心房颤动的患者以及有症状的心衰患者。用量为（0.125-0.25)mg/日，有些房颤病人可短期适当加量，将心率控制在70次/分左右为宜。17174.除非合并心绞痛或高血压，对慢性心衰患者一般不主张应用钙拮抗剂。5.β受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂，仅限于应用在终末期心衰和准备行心脏移植的患者；低剂量多巴酚丁胺或氨力农静脉滴注，可短期用于难治性心衰患者。1818多巴酚丁胺：主要是兴奋β受体，增强心肌收缩力，使CO增加冠脉流量。一般剂量为2-3μg/kg·min,静脉泵入，当心率增加超过10%时可引起或加重心肌缺血。副反应：心悸、头痛、恶心等偶可诱发心律失常和心绞痛。氨力农：(齐鲁制药厂生产)50mg×1支粉针剂，静脉首次0.5-0.75μg/kg，继以5-10μg/kg/min。每日不超过10mg/kg;1919本药是通过抑制磷酸二酯酶Ⅲ。使cAMP降解减少，提高细胞内cAMP含量，而cAMP作为第二信使，使细胞内Ca2+浓度增加，从而加强了心肌兴奋-收缩过程，增加心肌收缩力。该药还可改善心室舒张功能。增加冠脉血流量，降低内皮素-的含量。并有舒血管作用。从而减轻了心脏的前后负荷。显示了其治疗CHF的综合效应。对于不能耐受洋地黄制剂的CHF患者无疑增加了药物的选择。然而有报道表明cAMP对心肌细胞有直接毒性作用，可加速疾病的恶化，并促使心律失常。2020应用时要注意以下几点用药同时注意纠正导致CHF的有关因素：如抗感染，纠正电解质紊乱、缺O2、酸中毒、心肌缺血等。低血压或血容量不足者禁用，必须用药物降血压升至90/60mmHg以上或不足血容量后方可使用。在用药过程中，注意监测心率、心律及血压情况，用于严重CHF病人，最好行动脉内测血压。本药对CHF患者血流动力学影响与剂量相关，应达到治疗剂量。与洋地黄、小剂量多巴胺或多巴酚丁胺合用可增加其疗效。建议短期用药，时间在一周左右，如超过10天，应化验肝功能及血小板计数。21216.所有的NYHAⅡ级、Ⅲ级及病情稳定的心衰患者，均需应用β受体阻滞剂。用药前提是，在ACEI和利尿剂基础上，血流动力学已稳定，症状已改善。2222

卡维地洛（Carvedilol）是1986年出现的第三代

受体阻滞剂，伴有血管扩张作用，是新的抗高血压药物，并对心绞痛有很好疗效。卡维地洛还具有抗氧化性质和抗细胞增殖作用，这对心力衰竭、心肌梗塞、动脉粥样硬化形成和血管狭窄及血管重构有重要意义。近年来，国际上一系列的试验证实：卡维地洛能降低心衰患者的病残率和死亡率，为心衰患者带来了福音。2323O-CH2-CH-CH2-NH-CH2-CH2OCH3ON抗氧化作用

受体阻滞作用OH

受体阻滞作用药效关系2424252526卡维地洛26卡维地洛卡维地洛2727Benefitsofbalanced

and

blockadewithcarvedilolinheartfailure

blockadePeripheralvasodilationAfterloadperipheralbloodsupplyPreloadMyocardialbloodsupplyReversalofcoronaryvasoconstriction?ToxiceffectsofcatecholaminesMyocardialO2demandHRCoronarydiastolicPerfusiontimeAntiarrhythmiceffectsForce-frequencyimprovement

blockade

ClinicalstatusimprovedMorbidityandmortalilyMyocardialefficiencyCardiacstructureandfunctionpreservedSuddendeath(?)2828卡维地洛美托洛尔2929卡维地洛与传统

受体阻断剂临床疗效比较表卡维地洛3030慢性心力衰竭患者使用美托洛尔和卡维地洛前后心肌受体密度的变化3131美国卡维地洛心力衰竭研究Kaplan-Meier生存分析3232美国卡维地洛心力衰竭研究：卡维地洛剂量对生存率的影响