CRRT的适应症,时机与计量

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CRRT治疗的模式、时机与剂量湖北省人民医院周青山MktLBS20132

血液净化的模式MktLBS20133

TextTextTextIHD间断血透SLED长时低效透析PD腹膜透析HP血液灌流PE血浆置换Hybrid杂合式CRRT连续性肾脏替代治疗AcuteRenalFailureinCriticallyIllPatients.JAMA2005;294:813-818.接受肾脏替代治疗的危重AKI患者起始的血液净化模式：连续性肾脏替代治疗（ContinuousRenalReplacementTherapy,CRRT）间断血液透析（IntermittentHemodialysis,IHD）腹透（PeritonealDialysis,PD）及长时低效透析（SustainedLowEfficiencyDialysis,SLED）80.0%16.9%3.2%血液净化是治疗AKI的重要方式MktLBS20134

CRRT血流动力学稳定炎症介质的清除水电解质的精确控制营养支持的保证价格昂贵出血倾向血液及营养丢失对诊断及总体治疗的影响操作较繁琐IHD价格便宜出血风险小快速纠正电解质紊乱对总体治疗影响小操作简单血流动力学不稳定不能有效清除炎症介质不能精确控制水电解质平衡营养支持不充分血液净化模式选择MktLBS20135

CRRT的临床适应证急性坏死性胰腺炎合并ARF：非梗阻性少尿（尿量<200ml/12h）或无尿严重代谢性酸中毒（pH<7.1）氮血症（尿素>30mmol/l）高分解代谢状态临床显著的器官水肿高钾血症（K>6.5mmol/l）MktLBS20136

分子量“小分子”“中分子”“大分子”溶质转运机理扩散/弥散作用Diffusion对流作用Convection吸附作用Adsorption液体转运机理超滤作用UltrafiltrationMktLBS20138

弥散作用红细胞RedBloodcell碳酸氢盐Bicarbonate肌肝Créatinine氯Chlorure钾Potassium尿素UreaBloodMembraneFiltrateAssociatedwith«

Dialysate

»溶质移动-从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域MktLBS20139

UreaKCrH2OPO4MEDIATORS介质BLOOD血Dialysate透析液血液透析弥散清除Haemodialysis-diffusiveclearance晶体渗透压改变MktLBS201310

血透是通过弥散原理清除毒素

当增加血流速或透析液流速时，细小的溶质(低分子量)的扩散置换能力便会增强，但对较大的溶质(较高分子量)来说，提高流速却没有太大帮助。大型溶质的置换主要取决于簿膜的特性。

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影响弥散作用的因素

1.

血流速QB2.透析液流速QD3.血液与透析液之间的浓度梯度4.透析器特性MktLBS201312

对流作用RedBloodCellBicarbonateCreatinineChlorurePotassiumUreaPositivePressureBloodMembraneFiltrate溶质隨水流移动,

“溶剂拖移”MktLBS201313

UreaKCrH2O

PO4MEDIATORS介质UreaH2OKH2OCr.H2OPO4H2OUltrafiltrate超滤液BLOOD血Replace-ment补充液Replace-ment补充液血液滤过对流清除Haemofiltration-convectiveclearance晶体渗透压不受影响MktLBS201314

Replacement(preorpostdilution)AccessReturnEffluentPRISMA血滤治疗更接近人体生理弥散vs.对流MktLBS201315

影响对流作用的因素

增加某种溶质的对流清除率有两种方法:1.选择一块更易于溶质通过的簿膜。2.增加超滤出来的容量。

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不同CRRT治疗方式清除能力

流量(ml/h)Kβ2-M5002000(CVVH)3.19±0.5811.91±2.26(CVVHD)2.23±0.236.68±0.74不同CRRT方式对大分子溶质的清除率(ml/min)MktLBS201317

透析方式比滤过方式清除小分子溶质效果好，氮质血症重的患者多选择CVVHD模式。其对小分子溶质清除率明显增加。目前许多超滤系数大的滤器应用于临床，允许更大的置换液流量，CVVH同样可以很好控制氮质血症，而且其清除大分子的优势，使其成为优先选择。CVVHDF基于透析液及置换液流量的理论推测值基本反映了不同CRRT模式中小分子溶质的清除率，可为临床选择不同的治疗模式，确定治疗剂量提供帮助。不同CRRT治疗方式清除能力

中华内科杂志2001;3:183MktLBS201318

病例1：急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎的发病机制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺组织，以及胰蛋白酶进入血管，作用于不同的细胞，释放大量的血管活性物质，导致胰腺坏死炎症反应，血管损伤，进而导致心血管，肝、肾功能不全。治疗上除常用的抗炎治疗外，有人提出在胰腺毒性物质未进入血循环前采用CRRT。在胰腺毒性物质进入血循环后，也可以持续地减少血中的毒性物质，改善败血症和炎症反应过程，以减轻对机体组织器官的损害。清除肺间质水肿，改善微循环和实质细胞摄氧能力，改善组织的氧利用。调节水电解质和酸碱平衡、排出多余水分、清除代谢产物。输入肠外营养，提高机体抗感染能力，达到正氮平衡。MktLBS201319

重症胰腺炎CRRT目的减轻临床危险症状（高血钾，高分解代谢状态）CVVHDF维持水、电酸碱平衡稳定CVVHDF清除Cr、BUN、2-微球蛋白等中小分子CVVHDF降低体温、降低代谢及氧耗减轻组织水肿稳定血流动力学，减少血管活性药物用量CVVH清除炎症介质CVVHMktLBS201320

重症胰腺炎CRRT实施开始阶段：CVVHDF透析液：2000~3000ml、Hr

置换液：1000~2000ml、Hr后稀释视临床情况更改：CVVH（或CVVHDF）置换液：45ml、kg、HrMktLBS201321

病例2：横纹肌溶解肌肉纤维的分解有毒的细胞成分,肌红蛋白释放到循环中结果导致:低血容量血钾过高代谢性酸中毒急性肾功能衰竭弥散性血管内凝血DIC‘肌细胞“肌肉”坏死’肌肉细胞溶解MktLBS201322

横纹肌溶解:病理生理学释放促凝血酶原激酶DIC把肌红蛋白释放到循环中摧毁肾脏急性肾衰竭增加嘌呤代谢

高尿酸血症

代谢性酸中毒把细胞内的钾释放到循环中高钾血症细胞内的钠浓度增加钠损耗低血容量DIC*急性肾衰竭代谢性酸中毒血钾过高血容量过低*DIC:DisseminatedIntravascularCoagulation弥散性血管内凝血终于还会出现:血磷酸盐过多低血钙症MktLBS201323

横纹肌溶解的CRRT治疗目的控制高钾血症维持电解质及酸碱平衡维持液体平衡通过CRRT清除肌红蛋白（17000D），减少对肾脏的进一步损害MktLBS201324

横纹肌溶解症CRRT实施开始阶段：CVVHDF透析液：2000~3000ml、Hr

置换液：1000~2000ml、Hr后稀释视临床情况更改：CVVH（或CVVHDF）置换液：45ml、kg、HrMktLBS201325

CRRT在横纹肌溶解时的作用维持液体、电解质、酸/碱平衡防止对肾脏组织的进一步损伤通过对流清除小分子到中分子溶质-17,000道尔顿以内案例:在3天的治疗中可以看到滤出液中的颜色一天一天的变淡MktLBS201326

LPSIL-6PAFIL-1RaIL-1aIL-10TNF

sTNFRIIIL-8sTNFRIFactorDC3adesArgC5adesArgCRRT“CRRT也许是我们需要的魔盾，在没有魔弹的情况下。”图片肾心肝肺图片脏器4四个MktLBS201327

AKI血液净化的时机MktLBS201328

如何界定CRRT干预AKI的“早”与“晚”？Whichoneisthebest？BUN/CrRIFLE标准尿量ICU住院时间MktLBS201329

BUN、Cr能否界定CRRT的介入时机？无论是2002年质量较高的RCT研究还是近期样本量最大的前瞻性对照试验均显示，使用BUN界定CRRT介入时机并不能改善AKI患者的生存率WhenShouldRenalReplacement

TherapyforAKIBe

Initiatedand

Discontinued?

BloodPurif.

2008;26:473–484.MktLBS201330

“肌酐正常范围”A.Jörres,U.Frei;Internist2001,42:379-403肾小球滤过率vs血清肌酐含量MktLBS201331

尿量能否界定CRRT的介入时机？EarlygroupLategroupARandomizedControlledstudy28例冠脉搭桥术后AKI患者Earlygroup尿量<30ml/h持续3h

Lategroup尿量<20ml/h持续2hSouichi.HemodialysisInternational.2004;8:320--32586%14%MktLBS2013100清除率较高和病情严重程度评分较低的病人有更好的结局。“Paganinietal,AJKD,1996,ClevelandClinicFoundation”病人结局/存活率BUN<60mg/dl的病人有更高的存活率。“Gettings,et.al.Outcomeinpost-traumaticARF,IntensiveCareMedicine”MktLBS201333

治疗时机对生存率的影响CVVH开始时，生存者的尿素氮（BUN）更低（更低的BUN=更早的开始)无论治疗剂量大小，早期治疗均能提高生存率EffectsofdifferentdosesinCVVHonoutcomeofARF-Ronco&Bellomostudy.Lancet.july00MktLBS201334

RIFLE标准

2002年在意大利维琴察的ADQI会议上制定2003年在圣地亚哥CRRT会议上提出目的：根据肾功能对病人进行分期分期风险期损伤期衰竭期结局：肾功能丧失终末期肾病Bell,et.al.,Optimalfollow-upafterCRRTinARFpatientsstratifiedwithRIFLEcriteria.NephrolDialysisandTransplantation,2005MktLBS201335

RIFLE标准风险期Risk损伤期Injury衰竭期Failure肾功能丧失Loss肌酐升高x1.5或GFR降低>25%UO<0.5ml/kg/hrx6小时肌酐升高

x2或GFR降低>50%UO<0.5ml/kg/hrx12小时肌酐升高x3或GFR降低>75%或血清肌酐

>4mg/dl并且急性升高

>0.5mg/dlUO<0.3ml/kg/hrx24小时或无尿x12小时持续性ARF=肾功能完全丧失>4周终末期肾病(>3个月)ESRD早期开始肾小球滤过率GFR准则尿输出量准则MktLBS201336

R(I)I(II)F(III)肌酐增加x1.5或>0.3mg/dlUO<.3ml/kg/hx24

hror无尿x12hrsUO<.5ml/kg/hx12hrUO<.5ml/kg/hx6hr肌酐增加x2肌酐增加x3或肌酐

4mg/dl(急剧上升

0.5mg/dl)

必须在48小时内达到标准AKIN建议的RIFLE标准修改MktLBS201337

RIFLE不同分级下CRRT疗效

Bell,etal,NephrolDialTransplant2005MktLBS201338

合计衰竭损伤风险没有急性肾损伤住院死亡率住院时间（天数）ICU住院时间（天数）达到最大RIFLE级别后住院时间（天数）肾脏替代治疗连续性变量以中值（四分位数间距）表示，而分类变数则以百分数表示。LOS，住院时间；ICU，重症监护病房。*P=0.001在无急性肾损伤、RIFLE类风险、RIFLE类损伤及RIFLE类衰竭等四个子群之间在

ADQI“RIFLE”

分级中的患者结局参数

Hosteetal,CritCare2006;10(3)R73住院死亡率: 5.5% 8.8% 11.4% 26.3% 13.3%MktLBS201339

CRRT开始的时机对预后的影响Gettingsetal.,IntensiveCareMed1999全部早期开始晚期开始P值住院时间(天)50.3(43.4)46.2(37.0)50.3(47.4)0.46CRRT时间(天)19.2(16.5)17.7(15.1)20.2(17.5)

0.45CRRT次数(天)18.8(16.3)17.6(15.2)19.6(17.1)0.55生存率(%)28.03920.30.04肾功能恢复(%)96.410091.60.25Gettings等人的研究展示了早期开始对预后的益处，研究人员就早期开始CRRT对住院时间(LOS)、CRRT时间、肾功能恢复和生存率的影响进行了研究。虽然对大多数其他参数的影响并不显著，但最重要的参数（生存率）却例外。在早期开始组中，生存率明显更高。MktLBS201340

急性肾衰竭ARF诊断与CRRT开始时机中国卫生部血液净化SOP2010年1月-第六章_连续性肾脏替代疗法四、治疗时机急性单纯性肾损伤患者血清肌酐＞354μmol/L，或尿量＜0.3ml/(kg.h)，持续24小时以上，或无尿达12小时；急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平2～3倍，或尿量＜0.5ml/(kg.h),时间达12小时，即可行

CRRT。对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者应及早开始

CRRT治疗。当有下列情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等。卫生部血液净