儿科学教学课件：小儿外科学总论

小儿外科学总论OverviewofPediatricSurgery参考教材：《小儿外科学》五版人民卫生出版社《PediatricSurgery》JamesA.,2006《张金哲小儿外科学》张金哲主编，2013，人民卫生出版社

本课目的：

了解儿外科发展史,国内外现状,

儿童生理解剖及儿外科疾病病理特点

本课重点：

外科疾病的病理特点

本科难点：

儿童生理解剖特点

第一节

绪论

Introduction（一）儿外科的任务承担儿童（占社会总人口的30%）外科疾病的预防、诊断、治疗、康复与研究工作。与产科医师合作对胎儿的生长发育进行监测及相关疾病的诊治。

一、儿外科的任务、范围

（二）儿外科的范围年龄

0～14岁的儿童

0～16岁（或18岁）的儿童（欧美多数国家）

14～18（21）岁（青少年外科）。儿外科亚专业学科

（三）儿外科的学科特点

1.

一门年青的学科

2.一门三级学科

·外科学（二级学科）普外、…儿外科学

·儿科学（二级学科）儿内科，儿保，儿传,儿童重症医学等儿外科学二、儿外科发展简史

（Historyofpediatricsurgery）

（一）儿外科发展简史

1．古代

欧洲、亚洲与中国一样积累了丰富的儿外科疾病诊治经验中国：是最早有文字记载儿外科疾病的国家之一，对儿外科疾病的病因、症状、治疗的描述接近现代医学，欧美不及祖国医学

·公元前秦汉阉人(宦官)史书中记载“七岁净身”，就是以睾丸切除为主的“手术”；隋朝即有脐炎、破伤风、小儿膀胱尿道结石的记载

·宋朝对丹毒、新生儿破伤风、唇裂的描述新生儿破伤风：“脐风、七风、锁口风”婴幼儿肠套叠：“儿生五月至岁，有结癖在腹，成块如梅核大来去，或似卵大，常叫痛者，左肋下名弦气，右肋下名癖气，如面黑，目直视，泻黑血，口鼻手足冷，不进食者死”

·对唇裂、肛门闭锁的手术治疗也有详细的描述：唇裂手术：“可割而补之，但须百日进粥，不得笑语”

2．现代1778年，法国，建立世界上第一所儿童医院（68张床）。NeckerHospital

(HôpitaldesEnfantsMalades

)1852年，英国，伦敦GOSH儿童医院（164张床）。美国波士顿儿童医院、费城儿童医院成为不同时期儿外科发展的基地，特别是波士顿儿童医院是现代世界小儿外科的基地。1860年Cooper

Forster（英国伦敦皇家儿童疗养所）出版了一本《儿童外科疾病》，成为世界上最古老的专著。

先天性肥厚性幽门狭窄

幽门环肌分离瑞士Fredet（1908）和德国Rammsted（1922），采用幽门环肌切开术治疗先天性肥厚性幽门狭窄。1940s，欧美国家，儿外科专科医师队伍基本形成3.儿外科发展史上的三个阶段（三个里程碑）各种先天性畸形的治疗成活率90%以上（20世纪50年代，争取成活阶段）婴儿幽门肥厚性狭窄动脉导管末闭食管闭锁伴食管-气管瘘严重先天性畸形治愈后功能恢复良好（20世纪50年代末到80年代，成活到功能恢复）先天性巨结肠、直肠肛门畸形的远期排便功能“一穴肛”，修复手术要解决排便、排尿及日后性生活问题，采用一期手术治愈，避免了分期手术。我国大城市在90年代进入此期。

减少或消灭外科手术的损伤（20世纪90年代，恢复正常解剖生理功能）胎儿外科、器官移植、微创外科与介入外科等应运而生快速康复外科“胎儿镜技术”把胎儿外科手术技术提高一步。

（二）我国儿外科发展情况

1.总体情况:

经过新中国60年的发展，我国大城市儿外科总体水平已接近欧美国家

全国各省市、自治区，直辖市(除西藏)已建立儿童医院儿外科专业儿外科专职医师在全世界规模最大：

1999年，3000名左右。2003年，4000名左右，近万名兼职医师。近年统计，已有近万名专职医师但在广大农村与基层，儿外科还远未普及

全国140多所医学院校中，17所建立了儿科（院）系或专业，其中以北京、上海、重庆、沈阳最早，也是规模最大的4个儿科医师培养基地。除本科教育外，还有儿科医学七年制（本科～研究生，学士～硕士连读）、硕士、博士、博士后流动站，以及毕业后继续教育与住院医师规范化培训的完整的培养体系最早的四个国家级重点儿科学学科：北京大学、复旦大学、上海交通大学、重庆医科大学张金哲王赞尧童尔昌马安全佘亚雄(1).小儿外科奠基人及最早专著(2).中华医学会小儿外科学分会1987年正式成立陈文龙教授

(3).1980年，中华医学会批准出版了《中华小儿外科杂志》

第一届编委会(1980～1982年)总编辑：童尔昌副总编辑：张金哲佘亚雄何应龙陈文龙第六届编委会(2013～)总编辑：冯杰雄副主编：魏光辉2002年2月

《临床小儿外科杂志》湖南省儿童医院创办1980年，哈尔滨，第一次全国小儿外科大会，120+人参加1983年，济南，第二次全国小儿外科大会，200+人参加1987年，苏州，第三次全国小儿外科大会，300+人参加1990年，南昌，第四次全国小儿外科大会，500+人参加1994年，成都，第五次全国小儿外科大会，600+人参加2003年，长沙，第六次全国小儿外科大会，800+人参加2007年，昆明，第七次全国小儿外科大会，800+人参加

2010年，贵阳，第八次全国小儿外科大会，600+人参加

2013年，北京，第九次全国小儿外科大会，800+人参加(4).学术会议2.临床水平及学术水平不断提高

⑴严重先天性畸形的治疗接近世界先进水平食道闭锁、高位肛门闭锁、先天性巨结肠、胆总管囊肿、先天性髋关节脱位Pena手术、Swenson手术、Duhamdl手术、Rehbein手术、

Soave手术、Ikeda手术、Salter骨盆截骨术、Chiari截骨术心脏外科快速发展，复杂先天性心脏病，如法乐氏四联征、大血管转位等畸形可以获得手术根治⑵急腹症治疗已达世界先进水平

我国首创:空气灌肠治疗婴幼儿肠套叠（佘亚雄教授），我国儿外科对世界儿外科最主要的贡献，已被欧美国家广泛采用。治疗总数已逾10万例，非手术率达90%，病死率小于1%。儿童急性阑尾炎病死率<2‰，接近欧美国家水平。（三）我院儿外科发展情况我国儿外科开创者之一王赞尧教授外科教研室主任

（1956年）外科教研室主任

（1963年）我国儿外科前辈陈文龙教授全国小儿外科中心之一，国家临床重点专科博士导师4名、硕士导师42名第八届（2010～）中华医学会小儿外科学分会:副主任委员：魏光辉青年委员会副主任委员：何大维小儿泌尿学组副组长：林涛小儿肿瘤学组副组长：王珊小儿神经外科组副组长：梁平小儿烧伤整形组副组长：傅跃先《小儿外科学》主编：魏光辉《中华小儿外科杂志》副主编：魏光辉《临床小儿外科杂志》副主编：魏光辉（四）我院儿外科特色技术严重多发复杂畸形的早期诊断与治疗低体重与小年龄复杂先心病的手术治疗微创外科诊疗技术（内镜）脊柱畸形的手术治疗实体肿瘤的临床综合治疗（介入治疗、粒子放射、超声高能聚焦、生物治疗等辅助治疗）难治性癫痫的手术治疗器官移植技术

（五）小儿外科进展

⒈新生儿外科

(Neonatalsurgery)

新生儿年龄已不是各种手术的绝对禁忌症产前诊断避免了一些严重并发症的发生

产时外科（exuterointrapartumtreatment，EXIT）产科、儿内科和儿外科共同管理围产儿，使新生儿某些严重先天性畸形的治愈率得以提高。胎儿外科（Fetussurgery）1981年，HarrisonMR，后尿道瓣膜，行宫内膀胱造瘘术。宣布胎儿外科正式登上小儿外科的舞台。1982年，Clewell，脑积水，行脑室羊膜囊分流术。1990年，HarrisonMR，胎儿膈疝修补术。1990年，英国医师，宫内手术治疗胎儿主动脉瓣狭窄。器官移植(Organtransplantation)肝脏移植

1961年美国首例肝脏移植，目前世界儿童肝脏移植逾2000例，占全部肝移植的15%左右亲体肝移植是目前的发展趋势，父母提供部分肝脏。心脏移植小儿心脏移植已近10000多例，占全部心脏移植12.5%左右。儿童五年生存率80％，新生儿五年生存率达84%。肾移植已广泛应用，全世界已超过10万例，已经成为各种年龄严重肾病的常规治疗手段，长期存活率达90%以上。小肠移植1988年以来全世界开展小肠移植手术仅有2500余例，我国30年8个移植中心完成小肠移植27例。小肠移植最困难，效果最差（50%），世界上最长16年，我国亚洲领先。主要适应症：小肠广泛切除后短肠综合征。美国波士顿儿童医院安东尼•阿塔拉1999年培育成人造膀胱；2011年培育成人造尿道组织工程及再生医学

（Tissueengineeringandregenerativemedicine

）

6.腔镜与微创外科(Miniallyinvasivesurgery)

腔镜、微创外科技术在儿外科的应用和推广是近几年发展最为迅速的项目

中国：80年代初期，开始儿童腹腔镜，主要用于诊断，穿刺活检

90年代中期，婴儿胆道闭锁鉴别，手术前最后诊断

90年代末期，几个大的医疗中心开展儿童腹腔镜近五年较快发展

普外科、泌尿科、心胸外科、新生儿外科和矫形骨科，从早期的腹腔镜检查和简单手术过度到高难度的成形与矫形手术

已开展新生儿巨结肠根治、幽门环肌切开术、高位无肛肛门成形、脾切除、胃底折叠术、胆道探查及胆道闭锁的肝门空肠吻合术、胆总管囊肿切除胆道重建术、肠旋转不良的Ladd’s术、半肾切除、肾盂输尿管成形术、纵隔肿物切除、肺叶切除、关节矫治与脊柱侧弯矫形等健康、疾病两种生态以外，还有一些不适但又查不出病来的情况，现在称为第三生态。传统的临床医学(第一医学)，预防医学(第二医学)和康复医学(第三医学)。大多数第三生态情况需要第四医学处理。所谓第四医学在成人指“自我保健医学”，在小儿则主要为母亲的”保健育儿”。常见第三态问题环境适应：肠痉挛腹痛；青春期前乳腺增生不良习惯：尿频综合症；习惯性便秘生理误解：淋巴结增大；生长痛胎位畸形：胫骨内弯（罗圈腿）隐形畸形：单纯隐性脊柱裂儿外科第三态问题与第四医学第二节

儿童生理、解剖和病理特点

Thefeature

ofphysiology,anatomyandpathology儿童不是缩小的成人一、生理解剖特点（一）体温(Temperature)新生儿体温调节中枢发育不成熟相对体重而言，体表面积大，皮下脂肪较少，体温易丧失新生儿基础代谢低，易发生体温不升皮下脂肪含软脂肪酸较多，受冷易凝固，形成硬肿症汗腺功能不成熟，通过出汗调节体温功能差

临床意义对感染、麻醉、创伤及手术耐受下降新生儿保暖十分重要，暖箱30-33℃，病房及手术室25℃。

（二）神经系统(Nervoussystem)皮质功能不成熟，兴奋性低；兴奋、抑制过程易于泛化。新生儿对刀割、内脏牵位敏感；婴幼儿对各种痛觉敏感，具有恐惧心理。

发育期的儿童脑组织占全身耗氧量的50%（成人20%），几分钟的完全缺氧可导致脑组织不可逆的损伤。

临床意义各种体检、操作、手术动作轻柔。对年龄稍大儿童作好心理疏导、安抚工作。不同的疾病可出现相同的症状如呕吐、发热。（三）呼吸系统(Respiratorysystem)

年龄呼吸频率(次/分)呼吸方式新生儿44腹式(鼻呼吸)～６月30腹式为主～５岁25胸腹式～７岁20胸式以腹式呼吸为主，7岁左右呼吸参数接近成人（胸式呼吸，R20次/分）婴幼儿腹胀、腹腔占位病变对呼吸的影响更明显呼吸道管腔小，粘膜薄弱，血管丰富呼吸道水肿及分泌物较多时，极易引起肺不张或肺水肿新生儿潮气量15～20ml胸腔、心肺疾病更易缺氧、CO2潴留儿童肺张力仅为成人1/3～1/2术后5-8cmH2O胸腔负压引流可张肺。（四）循环系统

(Vascularsystem)血容量与体重比值大，10%（成人6%）心率波动幅度大，正常110～140次/分；哭吵时，190次/分新生儿、婴幼儿心脏功能相对较好。年龄mmHg新生儿60-75/40-50第一周后75-80/55-606个月80-85/60-651～１２岁90-100/65-70临床意义受外伤、感染、手术、恐惧、焦虑、过度紧张等都会影响心血管的明显变化少量出血、脱水即可休克，减少术中出血。

（五）消化系统

(Digestivesystem)新生儿食管长约8-10cm，相对比成人为长，贲门较大，入口处括约肌发育不良，而幽门及幽门括约肌发育良好，胃的韧带松弛胃易变位而引起溢奶和呕吐，胃食管返流。新生儿胃横位，韧带松弛容易发生胃扭转。新生儿胃排空在4h以内，服钡后3～6h达到盲肠，从肛门排出平均为8h(成人24h），正常婴儿每天大便1-6次。新生儿50％于生后12h内有胎粪排出，24h几乎排净，2d后转为黄色大便排便延迟提示消化道梗阻或功能不全。阑尾开口相对大患阑尾炎机会少。小儿盲肠和阑尾比较游离，活动度大，钡灌肠位置不固定，阑尾位置活动度大阑尾炎腹部体征变异。婴幼儿乙状结肠及直肠相对较长，直肠粘膜固定差易直肠脱垂。新生儿及婴幼儿对糖类和蛋白质的消化功能好，脂肪差------不宜过多摄入脂肪

（六）泌尿系统

(Urinarysystem)新生儿肾脏的浓缩和稀释功能较差。6月后肾浓缩功能可达到成人水平。到1岁时肾功能基本完善，达到滤过和回收之间的平衡输尿管较长而弯曲或折叠，管壁肌肉弹性纤维发育不良易出现生理性梗阻，尿路感染部分胎儿因浓缩功能差或输尿管生理性扭曲致肾积水出生后可逐渐缓解。婴幼儿膀胱输尿管结合部结构发育不成熟易发生膀胱输尿管反流受中枢控制的意识性排尿功能不成熟容易出现功能性排尿紊乱仅2／3的新生儿生后12h内有排尿，92％的新生儿生后24h排尿，近8％的新生儿排尿时间延迟到24h以后。新生儿生后1～2d排尿很少，甚至不排尿，可无任何病理意义。年龄-1岁1-4岁4-7岁7-12岁成人尿量（ml/h）8～2020～2424～2828～3350

（七）骨骼系统(Skeletalsystem)骨骼的主要基质是由交错的原始结缔纤维束构成，固体部分和无机盐成分少，其弹性好不易折断，易发生青枝、弯曲、骨膜下骨折等。骨骼的新生力和吸收过程活跃，成骨细胞和血管网比较丰富，组织再生能力强骨折愈合快。在两端的软骨区内有1～2个骨化中心易发生骨骺分离骨折，若病变波及骨化中心，可影响骨骼的生长。

二、儿外科疾病病理特点（一）先天性畸形(Congenitalmalformation)

儿外科疾病中先天性畸形约占50%以上，是儿外科的主要病理特点。Swenson统计，7%新生儿患有先天性畸形，2.5%需要外科手术治疗。骨骼（38%）：先天性肌性斜颈、多指(趾)、并指(趾)、先天性髋关节脱位、马蹄内翻足等。皮肤、皮下组织（20%）：唇裂、腭裂、腮裂、皮肤先天性窦道等。中枢神经系统（14%）：脑积水、脑膜膨出、脊膜膨出、脊髓栓系等。胃肠道（9%）：食道与肠闭锁、肠旋转不良、美克尔憩室、先天性巨结肠、先天性肛门闭锁等。胸、心血管（9%）：动脉导管未闭、心室心房缺损、法乐氏四联征等。泌尿系（8%）：先天性肾盂积水、两性畸形、尿道下裂、隐睾等。呼吸系统（2%），如肺囊肿。右下肺肺囊肿右上肺大叶性气肿

（二）感染(Infection)病因：儿童皮肤粘膜组织结构发育不良，局部抵抗力低。外周血中性粒细胞及吞噬细胞发育不良，非特异性免疫功能低下。体液免疫及细胞免疫发育不良，特异性免疫功能低下。内分泌及体液调节功能不成熟。临床表现

⑴常见感染部位：儿童粘膜、皮肤、皮下组织。⑵常见感染内脏器官：肺部、泌尿系统、腹腔。⑶局部感染容易发展成为菌血症、败血症及脓血症。⑷儿童发生感染的反应类型:

①正应性反应