护理不良事件报告与规范管理

护理安全（不良）事件报告与规范管理

江明娣目录1

护理不良事件的定义、分类及分级标准22016年上半年护理不良事件概况3护理不良事件上报存在问题与整改4护理不良事件防范及持续改进措施5背景1Part

背景全球关注患者安全美国调查报告每年有4.4-9.8万人在医院因医疗错误而死亡每个ICU住院患者在治疗当中，每天平均出现1.7个医疗不良事件，造成患者平均增长6-9个住院日。在国民主要死因分析中排名第8（高于交通事故、乳腺癌、艾滋病）每年估计要为可预防的医疗不良事件花费约170亿-290亿美元。全球关注患者安全欧盟安全委员会指出：每年8%-12%住院患者因为院方原因受到伤害。涉及护理不当引起的感染、误诊、用药错误澳洲医疗质量专题调查委员会报告。每10个患者中就有一种患者受到可预防的伤害及与医疗护理有关的不良后果。加拿大医疗不良事件发生率约10%。2006年国际护士节主题卫生部医院管理年核心内容

2009年卫生部医院管理年

保证安全的护士配置，保障患者的生命安全保障医疗安全

患者安全目标

2023年中国医院协会患者十大安全目的患者安全——国内关注

患者十大安全目的目的一、严格执行核对制度，提升医务人员对患者身份识别的精确性目的二、提升用药安全目的三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱目的四、严格执行手术安全核查预防手术患者、手术部位及术式发生错误目的五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求目的六、建立临床试验室“危急值”报告制度目的七、防范与降低患者跌倒事件发生目的八、防范与降低患者压疮发生目的九、主动报告医疗安全（不良）事件目的十、鼓励患者参加医疗安全两查、两防、两报告、两特殊、执行手卫生、鼓励患者参加2Part护理不良事件的定义、分类及分级原则护理不良事件定义指在护理工作中，不在计划中、未估计到或一般不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故（为精确体现《医疗事故处理条例》的内涵，降低“差错”或事故”这种命名给护理人员造成的心理承担与压力，科学合理看待护理缺陷，故表述为护理不良事件）。常见护理不良事件医疗流程或者医护措施造成的具有高风险或非预期的患者伤害，主要涉及压疮、管路滑脱、跌倒、坠床、用药错误、意外事件、药物外渗、标本错误、治疗不及时、针刺伤、手术患者部位错误等。0级（潜在不良事件）：事件在执行前被阻止。Ⅰ级（无伤害）：事件发生并已执行，但未造成伤害。Ⅱ级（轻微伤害）：生命体征无变化，需进行临床观察及轻微处理。Ⅲ级（中度伤害）：部分生命体征有变化，需进一步临床观察及简朴处理Ⅳ级(重度伤害)：生命体征明显变化，需提升护理级别及紧急处理。Ⅴ级(极重度伤害）：永久性功能丧失。Ⅵ级：死亡。护理不良事件分级原则发生护理不良事件的影响4、增加医院经济负担5、影响护理队伍形象1、增加病人的痛苦2、延长病人住院时间3、增加病人经济负担6、影响医院形象上报程序一般不良事件：当事人应口头报告护士长，并及时采用措施，将损害减至最低。当事者及时填报“护理不良事件登记（报告）表，”签字后二十四小时内上报护理部。重大不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采用措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的急救、会诊等工作，同步报告主管领导、医务科、护理部等部门。当事科室应在二十四小时内填报“护理不良事件登记（报告）表”，及时上报护理部。报告形式口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。书面报告：知情人员书面填写“护理不良事件报告单”上报护理部。网络报告：知情有员登陆医院局域网，填写完毕“护理不良事件报告单”电子表格报告3Part2023年1--6月护理不良事件概况2023年1-6月科室主动上报护理不良事件共54例，各科上报例数对比情况如表2：药物事件13例详细体现（1）漏服、错服3例（2）转抄、黏贴错误3例（3）药物外渗2例（4）多拿、少领2例（5）登记、执行未署名2例（6）药物不良反应1例责任人构造统计2023年1-6月药物事件鱼骨图原因分析

药

物事件

护理部因素薄弱环节督导不到位护士长因素患者因素护士因素违反操作流程不遵守医院规章制度患者自身体质因素双人核对走过场工作安排不合理低年资护士缺乏相关药学知识工作流程制定不详工作量大人力不足警示教育不够护士思想不重视、责任心不强奖惩制度不明确风险意识不足督查力度不够监管不力培训不到位文化水平低4Part

护理不良事件上报存在问题与整改不良事件上报存在的问题上报率低上报不及时《不良事件上报表》填写不规范1、填写漏项2、“事件主要体现”填写过于简朴3、分类不清4、分级不明确缺不良事件分析与连续整改5Part护理不良事件的防范及连续改善措施护理不良事件防范主要性护理不良事件的防范,是护理质量管理要点,是确保护理质量,确保患者生命安全的需要.护理安全是不可忽视的永恒话题,是衡量医院护理管理水平高下的准绳.实现护理安全“零缺陷”是护理质量管理连续改善的永恒主题.加强安全教育，提升护理风险防范意识1、提升护士风险意识和综合素质是降低不良事件发生的根本途径2、树立职业安全意识，强化“病人第一、安全第一”的职业理念护理不良事件的防范措施安全100-1=0树立安全第一观念1、主动学习和工作相关的法律法规，加强工作责心。2、严格执行护理各项规章制度及操作规范。3、重视继续教育培训，提高护理队伍的整体素质。4、强调新技术、新设备的全员操作培训、考核5、定时组织理论、操作考试，以老带新。6、难度大、风险高的操作由资深护士完毕提升护理人员的业务素质和技术水平护理不良事件的防范措施要点观察高度关注高危患者患者年龄、既往史、活动能力、意识情况、视力听力、情绪、心理、对高危人群加大巡视频率危重、手术、新入院、老年人、心理障碍（重度烦躁、不明原因入睡困难）潜在医疗纠纷的患者提升观察能力和评估能力护理不良事件的防范措施1、护理工作量受多种原因的影响、根据护理的工作量和疾病的季节性合理安排人力资源，同步应兼顾各类职称，各能级层次护理人员百分比，做到老中青搭配。2、根据患者的实际需要，护理工作量合理安排各个时段护理力量，实施弹性排班，确保护理安全。3、护理管理者从组织上应注重护理人员配置的改善，医院行政行政部门加大对护理人力支持，缓解人力资源的缺乏的矛盾，让护士从非护理工作中解放，有更多的时间护理病人。这是降低护理不良事件的根本。根据工作量合理调配护理人力资源护理不良事件的防范措施加强要点管理高危人群指：实习护士、轮转护士、新近科护士管理方法：实施导师制，一对一带教，对待学生实习前入科教育，限制工作范围，放手不放眼加强高危人群的管理高危时段如：夜班、周末、节假日管理方法：弹性排班，相关制度制定，护士长值班。加强高危时段的管理高危环节：交接班、治疗抢救、医护合作管理方法,细化流程，实施无缝隙交接班加强高危环节管理高危患者指：急危重症患者、大手术患者、疑难病例患者、新入院患者采用新技术治疗患者管理方法：诚信沟通、严格查对制度加强高危患者的管理护理不良事件的防范措施373431

转变观念变化手段健全机制鼓励上报建立一套完整有效的自愿上报系统，及时发觉整体系统中的安全隐患，加强患者的安全管理建立不良事件自愿上报鼓励机制护理不良事件的防范措施苛责文化缺陷分享文化管理者转变观念“犯错必罚”使部分错误难以浮出水面报告多寡不代表科室安全的程度分析问题是管理的主要工作护士转变观念变化独自修正错误问题的措施有义务说出安全隐患或虚惊事件

转变观念布置工作同步强调安全特殊时间点加强提醒夜班、交接班、节假日工作特忙、特闲、护士考试、病房活动制定与反复演练预案，总有一天可能遇到！

教育与培训杜绝“说起来主要、做起来次要、忙起来不要”工作负荷大会增长违规的可能违规变成习惯，因为违规能够节省时间对违规行为视而不见，等于默许违规行为存在，即埋下安全隐患人们一般会低估违规的危险，但实际上危险比估计的要大墨菲法则：事情假如有变坏的可能，不论这种可能性有多小，它总会发生。对违规的认识

发挥护士长的领头羊作用

发挥科室护士长的作用建立和维持良好的人际关系，营造融洽的工作环境。做年轻护士的知心姐姐，及时洞悉他们的情绪波动和心理压力。及时化解不满原因，把不安全隐患消灭在萌芽中，鼓励主动上报不良事件，肯定他们的成绩，不直接加以职责，对他们的过失表达了解和遗憾，耐心倾听，及时安抚愤怒不满情绪，放下思想包袱。主动帮助她们分析缺陷发生的原因。引导她们从根源上认识不足，杜绝或降低不良事件的发生。护理不良事件的防范措施良好的护患沟通不但能够防止护理不良事件的发生，降低患者的投诉比率，还能够提升护理质量，帮助患者提升本身疾病的认识，使其主动配合治疗和护理。经过深层次的沟通，护士对治疗和护理已经了然如胸，对患者的情况也非常熟悉，有利于患者对护士的信任，这么就大大防止了护理不良事件的发生。做好护患沟通护理不良事件的防范措施护理安全预警提醒及时化：随时护理不良事件分析长久化：每例全院医疗护理安全大会：每年院外要点案例通报与分析：