慢性肾脏疾病临床实践指南

慢性肾脏疾病临床实践指南：评估、分类和分层K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesForChronicKidneyDisease:Evaluation,ClassificationandStratification.KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative(K/DOQI)AJKD202339,S1~266.DOQIWHYK/DOQI?背景目的演变意义WHYK/DOQI?背景透析技术作为肾脏替代治疗，拯救了数百万ESRD患者生命。美国ESRD患者的现状、趋势及预后。对肾脏疾病进展过程及其并发症的进一步研究，造成延缓慢性肾脏疾病(CKD)进展和缓解并发症的干预手段的进步。对CKD干预的效果。延缓CKD进展，早期治疗并发症，改善预后，提升生存质量，应是肾脏病工作者今后的要点。诸多CKD未被诊疗和治疗，丧失了阻止其进展的机会。其原因是在CKD进展各阶段的分类和定义还未达成一致。WHYK/DOQI?背景目的演变意义WHYK/DOQI?目的提供一套有关CKD分期和评价的原则术语对CKD定义对CKD分期对肾脏疾病的试验室检测指标进行评估分析肾功能分期与CKD并发症的有关性对肾功能丧失和发生心血管疾病的危险性进行分级提供有关CKD分期、评价、危险原因、分层的临床指南提供治疗指南（肾性骨病、脂代谢紊乱、血压控制正在进行中）WHYK/DOQI?背景目的演变意义WHYK/DOQI?演变1995年NKF开始组织透析病人生存质量(DOQI)的研究。1997年DOQI指南公布。产生了明显的影响。越来越多的证据显示：要想进一步改善透析病人的预后，必须首先改善ESRD病人的健康状态。在必须进行肾脏替代治疗之前，从肾脏的早期损伤到ESRD的各个阶段都有诸多机会改善患者的预后。1999年NKF决定将初始的DOQI扩展至整个肾脏病领域。Dialysis改为Disease。新的指南称为K/DOQI(KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative)。2023年K/DOQI公布。K/DOQI的制定原则。ClinicalPracticeGuidelinesForChronicKidneyDisease:Evaluation,ClassificationandStratification.KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative(K/DOQI)AJKD202339,S1~266.DOQIWHYK/DOQI?背景目的演变意义WHYK/DOQI?意义用语统一：愈加好地估计早期CKD发生率及可能发生CKD的高危人群推荐某些发觉早期肾损害及向末期进展的试验室指标将疾病的临床体现和肾脏病的分期联络评价CKD进展的危险原因和其他不良预后有关的危险原因对延缓肾脏病进展、预防不利原因发生的治疗措施进行评价WHYK/DOQI?意义

CKD是世界范围内的公共健康问题诸多CKD未被诊疗和治疗，丧失了阻止其进展的机会。CKD的某些不良后果，如CRF、CVD、过早死亡等能够被防止或延缓在成人CKD远较ESRD为多在美国760万成人(4.3%)有3-5期CKD(GFR<60ml/min)1100万人(6.3%)有肾脏损伤(连续蛋白尿)

NHANESⅢ1988~1994PrevalenceofCKDintheUSPopulationSerumCreatininemg/dlNHANESⅢUSRDSN(millions)指南1.慢性肾脏疾病的定义和分期经过早期发觉和早期治疗，慢性肾脏疾病的不良结局经常能够防止。经过常规试验室检验，可检测出较早期的慢性肾脏疾病。不论何种病因，在肾脏损害和肾功能水平(肾小球滤过率GFR)的基础上，慢性肾脏疾病的诊疗能够建立。根据K/DOQICKD分类：在慢性肾脏疾病患者中，不论何种病因，应在肾功能水平的基础上进行分期。指南1.慢性肾脏疾病的定义和分期慢性肾脏疾病(CKD)的定义原则1.肾脏损伤(肾脏构造或功能异常)≥3个月，有或无GFR下降，可体现为下面任何一条：病理学检验异常肾脏损伤的指标:涉及血、尿成份异常或影像学检验异常2.GFR<60ml/min/1.73m2≥3个月，有或无肾脏损伤证据注意：不论何种病因指南1.慢性肾脏疾病的定义和分期慢性肾脏疾病的分期阶段描述GFR(mL/min/1.73m2)CKD危险增长(有CKD危险原因)≥901肾损伤，GFR正常或↑≥902肾损伤，GFR轻度↓60-893GFR中度↓30-594GFR重度↓15-295肾衰竭<15或透析指南2.评价和治疗慢性肾脏疾病的评价和治疗需要了解单独的但与本病有关的概念：诊疗，疾病的合并症，疾病的严重性，并发症，肾功能丧失和发生心血管疾病的危险原因。CKD患者应该被评价和拟定：诊疗（肾脏疾病的类型）合并症情况肾功能水平评价的严重程度与肾功能水平有关的并发症肾功能丧失的危险发生心血管疾病的危险在CKD分期的基础上对每一位患者制定临床计划阶段描述GFR(mL/min/1.73m2)方案

CKD危险增长≥90筛查(有CKD危险原因)降低CKD危险原因1肾损伤≥90诊疗和治疗GFR正常或↑治疗合并症延缓CKD进展降低CVD患病危2肾损伤60-89评估进展GFR轻度↓3GFR中度↓30-59评价和治疗并发症4GFR重度↓15-29做肾脏替代治疗准备5肾衰竭<15或透析替代治疗尿毒症每次就诊均应对如下内容进行给药措施的评价：基于肾功能水平的药物剂量调整检测药物对肾功能或慢性肾脏疾病并发症潜在的不利效应检测药物的相互作用假如可能，监测治疗药物在慢性肾脏疾病的全部阶段应把自我管理的行为纳入治疗计划假如不能为慢性肾脏疾病的患者制定出临床治疗计划，不能落实对病人的处方评价，或不能落实推荐的治疗，应该转诊患者给肾脏内科专科医生，或与肾脏专科医生共同管理病人。总之，当患者GFR<30mL/min/1.73m2时，应将病人转诊给肾脏内科专科医生。转诊时肾功能病人百分比估计的GFR(ml/min)80%病人GFR<60ml/minn=718各专科转诊肾内科病人肾功能分布病人百分比计算的GFR(ml/min)n=213921026192165Levin,HorlASN2023当GFR＜60ml/min应考虑转诊，＜30ml/min必须转诊，若无GFR测定，当连续2次Scr男＞150μmol/L，女＞120μmol/L，相当于GFR50ml/min，不论这些人有无CKD的其他指标，例如蛋白尿都要转诊。EBPG2023何时转往肾科诊所指南3.CKD的高危人群某些人无肾损伤，GFR正常或增高，但有发生CKD的高危原因。作为常规体检的部分，应对全部的个体都进行评估（临床原因和社会地理原因评估），以拟定他们是否有发展为慢性肾脏疾病的危险。可能发生CKD的高危人群，应检测肾脏受损的指标并进行GFR水平的测定。被发觉有CKD的个体，应按照指南2的要求进行评估和治疗。对有CKD高危原因而未发觉CKD的个体，应进行降低危险原因的治疗。并定时复查。发生CKD的高危原因糖尿病高血压本身免疫性疾病系统感染服用过与急性肾功能下降有关的药物急性肾衰竭恢复期年龄>60岁肾脏疾病家族史肾脏质量下降CKD患者家族中ESRD频率Cockcroft-GaultCreatinieclearanceAJKDESRD患者家族中蛋白尿频率DipstickProteinuriaAJKD在CKD分期的基础上对每一位患者制定临床计划阶段描述GFR(mL/min/1.73m2)方案

CKD危险增长≥90筛查(有CKD危险原因)降低CKD危险原因1肾损伤≥90诊疗和治疗GFR正常或↑治疗合并症延缓CKD进展降低CVD患病危2肾损伤60-89评估进展GFR轻度↓3GFR中度↓30-59评价和治疗并发症4GFR重度↓15-29做肾脏替代治疗准备5肾衰竭<15或透析替代治疗尿毒症指南4.GFR的评估GFR的估计是评价肾功能的最佳指标。GFR的评估是采用预测公式由血清肌酐浓度和年龄、性别、种族和体表面积这些变量计算出来的。如下公式可提供有用的GFR估计值：成年人，MDRD公式和Cockcroft-Gault公式；小朋友Schwartz和Counahan-Barrat公式。不应单独使用血清肌酐浓度评价肾功能水平。临床试验室除报告血清肌酐值外，还应报告采用预测公式计算出的GFR估计值。成人计算GFR措施MDRD公式:(K/DOQI2023)

GFR(ml/min/1.73m2)＝186(SCr)-1.154(Age)-0.203(0.742女性)(1.210黑人)简化MDRD公式:(JASN2023)

GFR=exp(5.228-1.154xln(Scr)-0.203xln(年龄)-[0.299女性]+[0.192黑人])

成人计算GFR措施

Cockcroft-Gault公式：男性：GFR=（140-年龄）x体重kg/（72xScrmg/dl）女性：GFR=（140-年龄）x体重kg/（85xScrmg/dl）年龄或身材大小极端严重营养不良或肥胖骨骼肌疾病截瘫或四肢瘫痪素食肾功能迅速变化应用有明显毒性，并靠肾排泄的药物此前当GFR＜30ml/min或为了决定对透析的需要时不能采用Cockcroft和Gualt公式或Cr倒数标绘。EBPG2023下列情况时GFR评估可能需测定清除率指南4.GFR的评估自动分析仪制造商和临床试验室应该使用国际原则校正血清肌酐检测。用搜集定时尿量（如二十四小时）肌酐清除率测定不能改善其GFR估计值，且不优于预测公式得出的GFR估计值。在如下情况下二十四小时尿标本可提供有用信息：尤其的要求饮食摄入个体的GFR估计（素食者饮食，肌酐酸补充）或肌肉容积异常个体的GFR估计（截肢术，营养不良，肌肉萎缩）。饮食和营养状态的评估。需要开始透析。指南5.蛋白尿的评价正常人尿中能够排出非常少的蛋白。尿蛋白排出连续增长一般提醒肾损伤。肾脏疾病的类型决定了尿蛋白的种类，如白蛋白或低分子量球蛋白。尿白蛋白排出增长是糖尿病、肾小球疾病和高血压所致CKD的敏感指标。低分子量球蛋白排出增长是某些类型的小管间质性疾病的敏感指标。本指南中，“蛋白尿”指白蛋白、其他特殊蛋白、或总蛋白排出增长；“白蛋白尿”特指尿中白蛋白排出增长。“微量白蛋白尿”指尿中白蛋白排出超出正常范围但低于总蛋白检测（testfortotalprotein）的测出水平。因为慢性肾脏疾病的发生率和类型在成人和小朋友不同，对蛋白尿检测和监测的指导方针不同。对成人和小朋友的指南：在绝大多数情况下，对成人和小朋友采用非定时（"spot"）尿标本检测和监测蛋白尿。一般对成人或小朋友进行这些评价不需要搜集定时尿量（整夜尿或二十四小时尿）。最佳是清晨第一次尿标本，假如未得到清晨第一次尿标本，随机尿标本也可。大多数情况下，进行筛选检验可用尿测试条（dipsticks）检测蛋白尿：可用原则尿测试条检测增长的总尿蛋白。可用专门的白蛋白测试条检测白蛋白尿。对成人和小朋友的指南：测试条检测阳性的病人（≥1+）应在3个月内进行尿蛋白定量检测证明蛋白尿（蛋白/肌酐比值或白蛋白/肌酐比值）。尿蛋白定量检测2次或以上阳性的病人(2次检测之间间隔1~2周)应诊疗为连续蛋白尿并按照指南2描述的慢性肾脏疾病进行进一步的评估和处理。慢性肾脏疾病患者的蛋白尿监测应采用定量检测。成人的特殊指南：对有CKD高危原因的成人进行筛查时，对随机尿标本应采用如下措施中的一种测定尿白蛋白：专门的白蛋白测试条白蛋白/肌酐比值对CKD的成人监测蛋白尿时，应采用蛋白/肌酐比值测定随机尿标本：白蛋白/肌酐比值假如白蛋白/肌酐比值高(>500~1,000mg/g)，可采用总蛋白/肌酐比值无糖尿病小朋友的尤其指导方针：对小朋友进行CKD筛查时，应采用如下措施之一测量随机尿标本的总尿蛋白：原则尿蛋白测试条蛋白/肌酐比值假如检测随机尿标本首次发觉蛋白尿，必须反复检测清晨第一次尿标本以排除直立位蛋白尿。监测CKD的小朋友患者蛋白尿时，应测定随机尿标本的蛋白/肌酐比值。患糖尿病小朋友的尤其指导方针：患糖尿病5年或以上的青春期后小朋友，筛查和监测遵照成人指导方针。其他小朋友糖尿病患者的筛查和监测遵照无糖尿病小朋友的指导方针。评价蛋白尿非危险人群危险人群原则试纸条白蛋白特异性试纸条≥1+阴性/微量阴性阳性总蛋白/肌酐比值白蛋白/肌酐比值>200mg/g≤200mg/g≤30mg/g>30mg/g定时健康检验诊疗试验

治疗征询对未明确患有肾脏疾病患者的蛋白尿评价指南6.除蛋白尿外的其他CKD指标除蛋白尿外肾损伤的指标还涉及尿沉渣镜检异常和影像学异常。多种指标的群集是某些类型慢性肾脏疾病的临床体现。在其他类型的CKD，需要检测出目前GFR减低之前的肾损伤的新指标。在CKD患者和CKD高危个体应进行尿沉渣或白细胞和红细胞测试条的检验。指南6.除蛋白尿外的其他CKD指标在CKD患者和CKD高危个体应进行肾脏影像学的检验。虽然某些新的尿液检验指标（如肾小管蛋白或低分子量蛋白和特殊的单核细胞）显示出应用前景，但在目前不应被用于临床决策。指南7.GFR水平和高血压的联络高血压是CKD的病因和并发症。高血压是在CKD病程早期即可发生的并发症，高血压和不良预后有关，尤其是加速肾功能的丧失和发生心血管疾病。对全部CKD患者均应亲密监测血压。CKD患者高血压的治疗应涉及：目的血压水平的个体化，非药物治疗和特殊的抗高血压药物治疗，以预防肾脏疾病的进展（见指南13）和发生心血管疾病（见指南15）。指南8.GFR水平和贫血的联络贫血一般发生在CKD的病程中并与不良预后有关。对GFR<60mL/min/1.73m2的患者应进行贫血的评估。评估应涉及血红蛋白水平的测定。应对慢性肾脏疾病的贫血进行评估和治疗。（见国家指南交流中心[NGC]K/DOQ摘要NFK-K/DOQI慢性肾脏疾病的贫血临床指南，update2023，指导1-4）指南9.GFR水平与营养情况的联络蛋白质能量营养不良发生在CKD的病程中并与不良预后有关。低蛋白摄入和低热卡摄入是CKD营养不良的主要原因。应对GFR<60mL/min/1.73m2的病人进行饮食中蛋白质及能量摄入和营养情况的评估。（见国家指南交流中心[NGC]K/DOQ摘要慢性肾衰竭的营养临床指南，指导23和26）应对饮食摄入降低的病人进行饮食修正、指导和教育，或专门的营养治疗。（见国家指南交流中心[NGC]K/DOQ摘要慢性肾衰竭临床指南，指导24和25）指南10.骨病和钙磷代谢紊乱骨病和钙磷代谢紊乱发生于CKD的病程中并与不良预后有关。应对GFR<60mL/min/1.73m2的病人进行骨病和钙磷代谢紊乱的评估。应对有骨病和钙磷代谢紊乱的病人进行评估和治疗（见即将公布的K/DOQI慢性肾脏疾病骨代谢和骨病临床指南）。指南11.神经病变神经病变发生于慢性肾脏疾病的病程中并可发展致出现症状。对慢性肾脏疾病的患者应在常规的就诊中进行症状和体征的体格检验或辅助检验，定时地进行中枢和外周神经受累的评估。只有在出现症状时，才需要对慢性肾脏疾病患者进行神经病变的特殊试验室检验。指南12.GFR水平与身体功能和健康状态的关系在功能和健康方面的损害发生于CKD的病程中并与不良预后有关。功能和健康的损害与社会地理原因、肾脏原发病、肾脏病的并发症、或可能直接与GFR的减退有关。应对GFR<60mL/min/1.73m2的病人进行功能和健康损害的定时评估：建立随时间进展的功能和健康变化的基线与监控装置；评价功能和健康干预的效果。指南13.与慢性肾脏疾病肾功能丧失有关的原因绝大多数CKD患者的肾功能水平趋向于随时间进展而进行性减退。应对CKD患者GFR减退的速率进行评估：预测发生肾衰竭的时间评价延缓GFR减退的干预效果应经过如下措施评价CKD患者GFR减退的速率：从过去和正在进行的血清肌酐测定计算GFR的减退拟定加紧GFR减退的危险原因，和对抗延缓GFR减退的危险原因，涉及肾脏疾病的类型和可纠正与不可纠正的原因对全部的CKD患者都应采用延缓肾脏疾病进展的干预治疗如下干预已被证明是有效的：糖尿病病人严格控制血糖严格控制血压血管紧张素转换酶克制剂或血管紧张素2受体阻滞剂如下干预已被研究，但其效果尚不拟定：限制蛋白饮食降脂治疗部分纠正贫血转诊时的治疗病人百分比ACE-Inhibitors395n=Calciumch.Blockers342ErythropoietinTherapies186IronSupplementation224应努力预防和纠正GFR急剧减退。引起GFR急剧减退的常见原因涉及：血容量不足静脉使用造影剂引起肾损害的抗生素（如氨基糖甙类抗生素和二性霉素B）非甾体抗炎剂；涉及2型环氧化酶克制剂血管紧张素转换酶克制剂或血管紧张素2受体阻滞剂环孢霉素和tacrolimus（FK-506）尿路梗阻对CKD患者，为估计GFR至少每年都检测血清肌酐值，如下病人检测次数应更多：GFR<60mL/min/1.73