基础护理学之生命体征的观察与护理

第五节生命体征的观察与护理1、简述正常体温、脉搏、血压、呼吸的生理变化。2、辨认病人生命体征异常的变化。3、论述正确测量、观察、统计生命体征的措施。4、复述为高热病人及呼吸困难的病人制定护理计划。5、正确实施氧疗和吸痰操作。6、树立生命体征测量的主要性。教学目的

生命体征(vitalsigns)体温、脉搏、呼吸和血压的总称概念体温的观察和护理血压的观察和护理脉搏的观察和护理呼吸的观察和护理体温的观察与护理体温的产生及生理调整正常体温及其生理性变化异常体温的观察与护理体温的测量

请同学们各抒已见！答案。。。背面揭晓O(∩_∩)O思索：人为何会发烧？

一*体温的概念体温是指人体的深部的平均温度。人体的温度相对稳定，不因环境温度变化或机体活动情况变化而发生明显变化。

判断：我们日常所测得温度是否属于深部温度？注：深部指的是哪里的温度？1.体核温度：是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度。2.体壳温度：是指身体表层的温度（皮肤温度），受环境影响。分类思索：体内体温主要起源于哪里？体温产热散热生理的形成食物氧化骨骼肌运动化学方式辐射、传导、对流、蒸发物理方式肝脏、骨骼肌皮肤、呼吸排尿、排便

体温的产生及生理调整体温的产生：糖、脂肪、蛋白质三大营养物质的氧化分解产生的能量，50%转为体热以维持体温，并不断地以热能的形式散发于体外。生理性调整：下丘脑体温的调整行为性调整：环境、感觉产热过程（细胞新陈代谢过程）产热器官产热原因肝脏骨骼肌食物氧化骨骼肌运动交感神经兴奋甲状腺分泌增多体温升高散热过程（物理方式）散热器官：皮肤（70%）、呼吸（29%）、排泻（1%）散热方式辐射（radiation）由一种物体表面经过电磁波的形式传至另一种与它不接触物体表面的方式。传导（conduction）指热在一种物体内部或两个直接接触的物体间传动的散热方式。对流（convection）经过气体或液体的流动来交换热量的散热方式。是传导的特殊方式。蒸发（evaporation）指从液体变为气体的过程中吸收热的散热方式。分为不感蒸发（insensibleperspiration）和发汗（sweating）。

试思索：降热与辐射、传导、对流和蒸发的关系？思索：1*高热患者用温水擦浴为其降温，其散热的机制是：（）A.辐射B.对流C.蒸发D.传导E.传递2*高热患者头敷冰袋降温，其散热机制是：（）A.辐射B.对流C.蒸发D.传导E.传递3*当体表温度低于外界温度时，采用哪种降温方式：（）A.辐射B.对流C.蒸发D.传导E.传递机体是怎样维持体温的恒定的？体温的调整自主性（生理性）体温调整经过下丘脑的体温调整，控制产热和散热，将体温控制在一种调定点（37℃）。行为性体温调整以生理性调整为基础，根据环境温度和个人对冷热的感觉，经过身体姿势和行为的调整来达成。四.体温调整

涉及：自主性调整和行为性调整

1*自主性：下丘脑

2*行为性：行为活动自主性调整调定点下丘脑体温调节中枢产热装置（骨骼肌、肝脏等）散热装置（汗腺、皮肤血管）深部温度

体温温度感受装置反馈-检测器控制系统受控系统受控系统受控对象干扰（内、外环境。如运动、气温、湿度、风速等）分布于皮肤、粘膜、内脏等正常体温及生理变化正常体温：健康人不同部位的平均温度生理变化：体温存在波动，幅度不超出0.5～1.0°C影响体温的生理原因有：昼夜原因、年龄、性别、环境温度、活动、饮食、药物、情绪等。异常体温观察与护理发烧对机体都是有害的吗？异常体温的观察与护理（热型形态）体温过高热型发烧症状稽留热：T连续升高,24h波动<1℃。见于肺炎、伤寒等。弛张热：T连续升高,24h波动>1℃。见于败血症、风湿热等。间歇热：24h波动大。见于疟疾、结核等不规则热：无规律。见于流感、癌症等。寒战淋巴结肿大出血肝脾肿大结膜充血单纯疱疹关节肿痛意识障碍体温过高稽留热弛张热间歇热不规则热测量措施1.口温2.腋温3.肛温腋温测量口温测量肛温测量六、消毒及检验

消毒清洗擦干备用测体温的注意事项：1、检验清点：2、不宜测口温的患者：不宜测腋温的患者、不宜测肛温的患者。3、测的体温与病情不相符时，小儿、燥动或危重病人应监测。4、不慎咬破体温计，应迅速清除口腔内残渣，口服大量的牛奶和蛋清，再食用韭菜用等纤维食物，增进汞的排出。摔体温表用腕部力量，防止触及它物，防破损。五体温的绘制口温腋温肛温思考题经过本章节学习，熟练掌握体温的观察、测量、消毒、统计措施。掌握体温异常变化的护理措施。能够结合有关知识针对案例，进行分析、研讨、答疑。小结1.作为护士应怎样为昏迷病员测体温？2.体温过高的分度原则？分几期？各期体现是什么？3.测试口腔温度时患者不慎咬破体温表，你将怎样处理？病例病例一张力，男，62岁，一小时前，主诉畏寒发冷，皮肤苍白，现颜面潮红、皮肤灼热，口唇干燥，体检：脉搏呼吸皆增快，请问：应采用哪些护理措施？病例二吕某，女，38岁，以连续高热1周为主诉入院，病人入院后，体温在39—40摄氏度，二十四小时内体温波动在1摄氏度以内，脉搏108次/分，呼吸24次/分，意识清楚，面色潮红，口唇干裂，食欲不振。请问：（1）提出相应的护理诊疗（2）提出护理目的（3）制定护理措施脉搏的评估与护理第二节脉搏(pulse)伴随心脏节律的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的变化，造成血管壁产生节律性的搏动。定义1.脉率(pulserate)：每分钟脉搏搏动的频率2.脉律(pulserhythm)：脉搏的节律性3.脉搏的强弱4.动脉壁的情况一、脉搏的生理变化教学目的了解正常脉搏和正常血压的生理变化熟悉异常脉搏的评估熟悉血压的正常值及判断高血压的指标掌握脉搏和血压的测量措施

二、脉搏评估1.心动过速(tachycardia)成人脉率每分钟超出100次2.心动过缓(bradycardia)成人脉率每分钟少于60次（一）脉率异常1.间歇脉(intermittentpulse):在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇，称间歇脉。2.脉搏短绌(pulsedeficit)：在单位时间内脉率少于心率，称之。其特点为心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。（二）节律异常1.洪脉(fullpulse)：心输出量增长，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，则脉搏强而大。2.丝脉(threadypulse)：心输出量降低，周围动脉阻力较大，动脉充盈度降低时则脉搏弱而小。（三）强弱异常3.交替脉(alternanspulses)：指一种节律正常，而强弱交替出现的脉搏。4.水冲脉(waterhammerpulse)：脉搏骤起骤降，急促而有力。5.重搏脉(dicroticpulse)6.奇脉(paradoxicalpulse)（三）强弱异常（四）动脉壁异常三、护理措施(一）测量部位(二)操作步骤正常脉搏测30秒脉搏短绌测1分钟血压的评估与护理第三节血压(bloodpressure)流动的血液对血管壁的侧压力定义(一）影响血压的原因每搏输出量心率外周阻力动脉管壁的弹性循环血量和血管容积一、血压的正常生理变化(二）正常值及生理变化1.正常血压收缩压90~140mmHg舒张压60~90mmHg2.生理变化年龄性别体位情绪1.高血压(hypertension)血压>140/90mmHg2.低血压(hypotension)血压<90/60~50mmHg二、血压评估

水银血压计无液血压计电子血压计(一）血压计种类三护理措施(二）血压的测量1.用物准备2.病人准备体位舒适情绪稳定三护理措施(二）血压的测量三护理措施3.测量措施呼吸的评估与护理第四节定义呼吸(respiration)是机体与环境进行气体互换的过程一、呼吸的生理变化空气呼吸道肺泡肺毛细血管肺动脉右心静脉肺静脉左心动脉毛细血管组织细胞

O2CO2CO2O2(一）呼吸过程内呼吸(internalrespiration)呼吸的评估与护理正常呼吸的生理变化呼吸过程空气呼吸道肺泡肺毛细血管肺静脉左心动脉肺动脉右心静脉毛细血管组织细胞肺通气肺换气外呼吸(externalrespiration)气体运输(gastransport)O2CO2O2CO2(二）呼吸调整1.呼吸中枢2.呼吸的反射性调整肺牵张反射呼吸肌本体感受性反射防御性呼吸反射3.呼吸的化学性调整(三）正常呼吸及生理变化1.呼吸正常值16~18次/分呼吸与脉搏比1:42.生理变化年龄性别活动情绪血压

二、呼吸评估1.频率异常

呼吸过速(tachypnea)>24次/分呼吸过缓(bradypnea)<12次/分2.深度异常深度呼吸(kussmaul’s)：特点为深而大浅快呼吸：特点为浅而不规则3.节律异常

潮式呼吸(Cheyne-Stokes)

间断呼吸(Biot’s)

4.声音异常

蝉鸣样(strident)呼吸鼾声(stertorous)呼吸5.形态异常6.呼吸困难(dyspnea)

吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难三、护理措施(一）呼吸测量1.用物准备表体温单笔2.病人准备体位舒适情绪稳定自然呼吸状态1.有效咳嗽2.扣击(percussion)：自下而上，由外向内。3.体位引流(postural)：患肺处于高位，引流的支气管开口向下，根据病变部位不同采用相应的体位。(二）清理呼吸道分泌物(二）清理呼吸道分泌物4.机械吸引

1.适应症

低张性缺氧血液性缺氧循环性缺氧组织性缺氧(三）氧疗

2.缺氧程度判断轻度低氧血症：PaO2>50mmHgSO2>80%2）中度低氧血症：PaO230~50mmHg

SO260%~80%3）重度低氧血症：PaO2<30mmHg

SO2<60%3.氧气装置4.措施鼻导管给氧法鼻塞法面罩法氧气枕法5.监护缺氧状态有无改善氧气装置是否完好氧疗的副作用氧中毒肺不张呼吸道分泌物干燥晶状体后纤维组织增生呼吸克制综合练习思考题经过本章节学习，熟练掌握生命体征的观察、测量、统计措施。掌握吸氧、吸痰的正确措施，并能正确采集痰标本及咽拭子标本。小结1