胸腹主动脉夹层的护理查房

胸腹主动脉夹层患者的护理

主要内容一、病例报告二、床边查体（略）三、主要护理问题及护理措施四、胸、腹主动脉夹层的有关知识五、胸、腹主动脉夹层术后护理

病情简介责任护士：2床，患者XXX，男性，XX岁，主因“突发胸痛约7小时”于20XX年XX月XX日急诊平车入住我院心血管内科二区。现病史：XX月XX日下午由心血管内科二区送介入室在气管插管全麻下行胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术+肾动脉支架置入术+主动脉造影术+肾动脉造影术，病情危重，术毕转我科2床进一以步监护治疗。入科时，病人意识麻醉未醒，双侧瞳孔圆形等大，均为2.0mm，急性面容，肥胖体型。床边心电监护：窦性心律，带入气管插管予接呼吸机辅助呼吸。带入右桡动脉置管通畅，连续有创血压监测，左桡动脉予止血器加压包扎，患者左上肢肢端稍冷，紫绀，双下肢无浮肿，右下肢足背动脉搏动稍弱。患者左腹股沟予弹力绷带加压包扎，腹部膨隆，尿管接袋引出黄色尿液。遵嘱予特级护理，暂禁食，镇定、镇痛、护胃，抗凝，维持内环境稳定等对症支持治疗，T：36.5℃，HR：95次/分，R（呼吸机辅助）：16次/分，BP：167/84mmHg，SpO2:93%。既往史：有高血压病史，未规律服药及检测血压，长久熬夜、吸烟史。试验室检验白细胞：18.02×10^9/L中性粒细胞百分比89.30%D-二聚体12.54ug/ml

肌红蛋白：>3000ng/ml肌酐：369.11

ummol/L尿酸：818ummol/L尿素:16.6mmol/L总胆红素：52.7umol/L谷丙转氨酶：88.0U/L

谷草转氨酶:280.6U/L谷氨酰转肽酶:232.5U/L碱性磷酸酶:162.1U/L辅助检验CT检验示：1.胸、腹主动脉夹层（DeBakeyⅢ型，主动脉弓至髂总动脉分叉）2.两肺下叶感染，两侧胸腔少许积液。心电图检验提醒：窦性心律，ST-T变化临床诊疗（根据病史及辅助检验，患者目前诊疗）1、胸、腹主动脉夹层（合计左锁骨、肠系膜下动脉、右肾、双侧髂总动脉）2、多脏器功能损害（心肌、肝肾、呼吸、循环、神经系统等）3、高血压3级4、心功能不全（高血压性可能）

治疗经过1、转入时行胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术+肾动脉支架置入术+主动脉造影术+肾动脉造影术，术后转入应用镇定镇痛，予头孢唑林钠抗感染，静脉营养支持补充能量，维持内环境平稳。2、原发病及抗感染方案：术后几天出现反复发烧，腹胀，腹压偏高，胃管引出血性胃液，白细胞，中性粒细胞百分比等感染指标高，屡次调整抗感染方案对症处理，予应用左氧氟沙星、哌拉西林舒巴坦+亚胺培南西司他丁、去甲万古霉素等抗生素加强抗感染。3、循环系统：心肌酶指标高予罂粟碱注射液、环磷腺苷改善循环，营养心肌处理，D-二聚体偏高，予抗凝、控制血压处理。

治疗经过4、内环境及脏器功能支持：心肌酶、肌酐、尿素胆红素等肝肾功能评估指标高，予血液净化、硫普罗宁护肝处理，患者肠鸣音较弱，腹胀，有肠梗阻，引出血性胃液，不排除急性胃肠黏膜损失级胃肠缺血坏死可能，继续予禁食，胃肠减压，辅以云香精、芒硝外敷腹部处理，予氨基酸，脂肪乳等静脉营养支持补充能量，维持内环境平稳，后期已开放少剂量流质饮食。5、血液系统：血红蛋白下降，予输血治疗，生长抑素止血、艾司奥美拉唑护胃等处理。6、呼吸系统支持：根据患者氧合、代酸情况，合适调整呼吸机参数。目前患者病情稳定，已成功脱机拔除了气管插管，肾功能恢复。患者的主要护理问题1.疼痛2.有便秘的危险3.潜在并发症：a.如图所示;b.有血管破裂的危险：与原发病及血压控制不佳有关等并发症

4.恐惊5.有皮肤受损的危险6.发烧7.出血8.感染9.活动无耐力：与急性疼痛、血压过高有关10.知识缺乏：与缺乏疾病知识及康复知识有关患者的主要护理问题产生上述护理问题的有关原因有哪些？1.疼痛：与动脉出血、夹层形成有关2.便秘：与长久卧床有关3.潜在并发症：a.与夹层撕裂范围及程度有关;b:有血管破裂的危险：与原发病及血压控制不佳有关等并发症4.恐惊：与剧烈疼痛伴濒死感有关5.皮肤完整性受损：病人病情重，体型肥胖，体液分泌旺盛，大便失禁，皮肤长久受压有关6.发烧：与介入治疗后应激引起有关7.出血：与患者行血液净化治疗并应用低分子量肝素钙抗凝，加大出血风险有关8.感染：患者胸、腹主动脉夹层术后，存在多脏器功能损失，后续出现肠坏死、腹腔感染风险高有关9.活动无耐力：与急性疼痛、血压过高有关10.知识缺乏：与缺乏疾病知识及康复知识有关产生上述护理问题的有关原因有哪些？针对上述护理问题我们应该怎样护理？1.疼痛护理：绝对卧床休息，保持平静，心理护理，止痛，控制好血压。2.有便秘的危险：a.指导合理进食。b.予以乳果糖鼻饲。C.合适予以开塞露、灌肠液缓泻。（该病人大便通畅）3.潜在并发症：控制血压，严密观察生命体征。4.心理护理：心理疏导，指导患者及家眷主动面对病情。5.皮肤护理：每班翻身查看皮肤情况，翻身动作应轻柔，不可拖、拉、拽；保持皮肤干燥，床单位及衣物弄脏及时更换，病人大便失禁，予及时清理、外涂造口粉保持干燥。6.发烧护理：监测病人体温，发烧时进行物理降温，及药物治疗。7.出血护理：患者行血液净化治疗过程中，遵医嘱应用抗凝剂，并亲密观察患者穿刺点、皮肤黏膜，如眼球有无出血，观察患者吸痰的颜色，尿的颜色，做血气分析时，注意对比血色素的情况，如有异常，及时报告值班医生。8.感染护理：保持伤口敷料及床单位清洁、干燥，严格无菌操作，预防交叉感染，遵医嘱应用抗生素，监测体温及血象情况9.知识缺乏：及时与患者家眷沟通解释病情，清醒病人做好心理护理。10.坠床、管道脱落的护理：加强病人心理护理，劝导无效可用约束带进行保护性约束，上好床栏，并报告医生与家眷，加强看护；向病人及家眷解释各个管道的主要性，对各个管道进行二次固定，并注意检验。针对上述护理问题我们应该怎样护理？胸、腹主动脉夹层疾病有关知识主动脉夹层是较常见也是最复杂、最危险的心血管疾病之一，其发病率为每年50-100/10万人群中，呈上升趋势，本病多急剧发病，起病二十四小时内每小时死亡率为1%~2%,65%~75%病人在急性期（2周内）死于心脏压塞、心律失常等心脏合并症。年龄高峰为50-70岁，男性发病率较女性为高，男女之比2~3：1。下面我们来一起复习一下主动脉夹层的有关知识及主动脉夹层术后护理。概念主动脉夹层：指主动脉腔内的血液经过内膜的破口进入主动脉壁中层形成的血肿，并非主动脉壁的扩张，有别于主动脉瘤，过去此种情况被称为主动脉夹层动脉瘤。现多改称为主动脉夹层血肿，或主动脉夹层分离，简称主动脉夹层。病因分型根据病变部位和扩展范围将本病分为三型（DeBaker分型）：Ⅰ:内膜破口位于升主动脉，扩展范围超越主动脉弓，直至腹主动脉，此型最为常见；Ⅱ:内膜破口位于升主动脉，扩展范围局限于升主动脉或主动脉弓;Ⅲ：原发破口位于左锁骨下动脉开口远端，根据夹层累及范围又分为Ⅲa,Ⅲb。Ⅲa型：夹层合计胸主动脉。Ⅲb：夹层累及腹主动脉大部及全部，少数累及髂动脉。（本例患者夹层分型属于此分型）主动脉夹层的病理主动脉夹层早期中层囊性坏死处→局灶性破坏→出血→形成血肿→逐渐将中层撕开→向内、外及两侧延伸→局灶性夹层血肿。内膜破口接近瓣环可致主动脉瓣环扩大，引起主动关闭不全。夹层内血肿常破入心包腔内形成心包填塞，也可破入纵膈、左胸腔和腹腔。主动脉内压力高，夹层可向远端及主动脉的各大分支扩展形成广泛的夹层。夹层远端可再次破入内膜与主动脉贯穿，形成双通道主动脉，病情可转为相对缓解。临床体现特点：多样性、复杂性、易漏诊、易误诊症状与体征1.胸痛：90%病人首发症状为忽然发生的、连续性、进行性加重的剧烈胸痛，呈刺痛、撕裂样或刀割样疼痛、病人往往不能忍受、此时大汗淋漓，含服硝酸甘油无效。心电图检验排除急性心肌梗塞。胸痛可见于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型AD；腹部剧痛常见于Ⅲ型AD。2.高血压：患者因剧痛而有休克外貌，焦急不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速、但血压常不低或者增高，如外膜破裂出血则血压降低。不少患者原有高血压，起病后剧烈使血压更高。3.休克：病人出血面色苍白、大汗，精神紧张或晕厥，四肢末端湿冷，但血压多能维持高血压范围或略有下降，这时多见于夹层血肿到空腔脏器中。4.心血管系统、神经系统、呼吸系统、消化系统5.出血症状、缺血症状、压迫症状、心功能不全症状临床体现6.肾衰竭、急性肾功能衰竭或肾性高血压等7.猝死8.胃肠道症状：若夹层涉及主动脉远端。病人可见有腹痛、呕吐及便血。系夹层血肿压迫肠系膜动脉引起缺血性结肠炎所致。9.精神神经系统症状：主动脉夹层延伸至主动脉分支颈动脉或肋间动脉，可造成脑或脊髓缺血，引起偏瘫、昏迷、神志模糊、瘫痪、肢体麻木、反射异常、视力与大小便障碍。10.肢体无脉或脉搏减弱：此系血肿累及无名动脉或左锁骨下动脉，或髂总动脉并压迫其开口处所致。11.其他：血肿压迫临近脏器而出现相应器官受压的症状，如声音嘶哑、呼吸困难、咯血、哮喘等。体征与诊疗要点主动脉夹层一种很主要的体征就是肢体间脉搏、血压存在差别，所以早期体检应注意四肢脉搏和血压的检验。Ⅰ型和Ⅱ型主动脉夹层患者如无名动脉受累，则右上肢血压低于对侧，脉搏减弱。Ⅲ型累及左锁骨下动脉开口时，左上肢血压低于对侧，脉搏减弱。下肢血压下降，足背动脉搏动减弱提醒夹层累及髂动脉或股动脉。外周脉搏减弱伴有血压下降提醒可能有夹层破裂、急性心包压痛或急性心肌供血障碍造成的低心排。治疗AD腔内隔绝术目的：以介入术将覆膜支架植入病变动脉血管腔内，将原发破裂口隔绝，从而达成将高速、高压动脉血流与扩张单薄的动脉壁分隔及假腔至达成血栓化的目的。术后护理诊疗1.疼痛：与动脉缺血、夹层形成有关2.有血管破裂出血的危险与原发病及血压控制不佳有关3.有血栓形成与栓塞的危险与血管内膜受损有关4.组织灌注量变化与血液涡流、血管真腔狭窄有关5.活动无耐力与急性疼痛、血压过高有关6.有便秘的危险与绝对卧床休息有关7.恐惊、焦急与剧烈疼痛及无明显诱因忽然发病且症状较重有关8.知识缺乏：缺乏疾病知识及康复知识术后护理措施1.按心脏术后护理常规，严密观察生命体征及四肢脉搏、血压变化并统计，严格统计出入量变化。2.术后血压、心率的监护和控制：动脉压和左室射血速度是作用于主动脉壁形成主动脉剥离并使其扩展的两个主要原因，术后为防止再次夹层分离出血，应控制血压和左心室射血的力量，降低心肌收缩力和减缓左心室收缩速度，以达成降低主动脉张力的作用。术后常规采用硝普钠微量泵注入。（此次查房的患者入来时，血流动力血学，内环境不稳定，应用去甲肾、多巴胺强心升压，现期患者血流动力学相对稳定，已停用升压药，血压需硝普钠控制降压，患者本身有高血压病史，要求血压收缩压控制在130-160mmHg之间。）3.肢体血供的观察及护理：如病情允许，无其他潜在原因，术后应监测患者上、下肢的血压、桡动脉及足背动脉搏动、肢体感觉、皮肤颜色及温度。（该患者左上肢血管内存留导丝嵌顿，不能在左上肢做任何操作，因牵拉导丝有使支架移位风险，所以一直未取导丝出来，尤其要注意左上肢肢体情况）4.预防下肢静脉血栓形成及废用性萎缩。术后取平卧位，穿刺侧肢体平伸制动二十四小时，二十四小时后床上轻微活动，72小时后可酌情下床活动。卧床期间定时给患者按摩下肢肌肉，帮助患者进行肢体被动及主动功能锻炼，亲密观察下肢皮肤颜色及温度、足背动脉搏动，有无肢体麻木、疼痛等症状，如出现栓塞应予以溶栓治疗。（此项针对病情轻的患者）5.预防出血：因为术中应用肝素，应严密观察切口渗血情况，有无血肿和瘀斑。肱动脉穿刺口加压包扎止血，股动脉切开处用砂袋压迫4小时，术侧下肢平伸制动二十四小时，发觉敷料浸湿及时更换，并告知医生予以相应处理。6.预防感染：术后常规使用抗菌素，病人术后因为支架的植入可出现异物反应，出现高热，应严