如何避免和减少护理不良事件的发生dyf

怎样防止和降低护理不良事件的发生

邓玉方

2023.07.11概述010203护理不良事件的定义和分类护理不良事件的分级护理不良事件的案例护理不良事件发生的影响和防范措施050607护理不良事件报告制度及流程护理不良事件发生的有关原因和人员特点04降低护理不良事件发生的对策是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未估计到的或一般不希望发生的事件。涉及：患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全有关的、非正常的护理意外事件。护理不良事件是护理管理的主要构成部分，是护理防范措施的主要环节。

一、护理不良事件定义二不可预防不良事件正确的护理行为造成的

不可预防的损伤。如：不可预防的不良事件–----难免性压疮。一可预防不良事件护理过程中因为未能防范差错或设备故障造成的损伤

护理不良事件

分类常见护理不良事件的分类跌倒/坠床抽取血标本错误输液有关事件给药错误管路滑脱辨认错误烫伤压疮患者自杀针刺伤护理投诉其他等

二、护理不良事件分级Ⅰ级

级Ⅱ级级Ⅲ级级Ⅳ级级Ⅴ级级Ⅵ级级

死亡永久性功能丧失重度伤害，生命体征明显变化，需提升护理级别及紧急处理中度伤害，部分生命体征有变化，需进一步临床观察及简朴处理轻微伤害，生命体征无变化，需进行临床观察及轻微处理事件发生并已执行，但未造成伤害事件在执行前被阻止0级

级

案例1：药名核对错误有一名产妇住院分娩，医嘱是50％葡萄糖40毫升静脉注射，值班护士觉得5毫升一支安瓿的就是50％葡萄糖，没有核对药名，就将两支药液吸进针管给产妇静脉注射，当注射到8毫升时，产妇出现躁动、四肢抽搐等症状。护士此时仍末停止注射查找原因，直至把药液推完。产妇当即死亡。

三、护理不良事件案例

一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4肌注，把一支全部注射了，拨针时才记起出问题，立即采用补救措施。案例2：药物剂量核对失误1、实习护士将本该给甲产妇的液体换错到乙产妇身上，乙产妇家眷无意间发觉护士换错液体，此时乙产妇感觉，自己呼吸不上来，心慌气短，护理人员及时赶到病房，并告知医生，经会诊产妇无恙，但带来不好的影响。

案例3：

病人姓名、床号核对失误

责任心不强，对病人关爱不够。违反护理制度（核对制度、执行医嘱制度、分级护理制度，交接班制度）操作规程（输液流程、吸氧，手卫生等）。护理人员理论知识和操作技能欠缺医患沟通、护患沟通不到位。1234

四、1护理不良事件的发生原因：其他原因。5特点？？1、不良事件有关护士46.27％的护龄在5年以内，且资历也较低（52.54％职称为护士）护士的评估和沟通能力会直接影响患者整体护理质量。2、在临床实践中，护士评估不全方面，漏掉某些有价值的护理资料，形成护理安全隐患。3、沟通不良也已成为医院不良事件的主要原因之一。四、

护理不良事件发生特点分析特点？？4、带教老师未真正做到放手不放眼，带教不到位，平时对实习生考核不够。5、实习生工作被动性太强，缺乏主动意识，没有严格执行操作规程和三查七对制度。6、大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查七对制度。四、2护理不良事件发生特点分析五、发生护理不良事件的影响2延长病人住院天数3增长病人经济承担4增长医院经济承担5影响护理队伍形象6影响医院形象1增长病人痛苦

六、护理不良事件报告制度1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，部门规章和诊疗护理规范，遵守护理服务职业道德。2）各科室有防范的处理护理不良事件的预案，预防其发生3）各科室应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。4）发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并主动采用挽救或急救措施，尽量降低或消除不良后果。5）发生护理不良事件后，有关的统计、标本、化验成果及有关药物、器械均应妥善保管，不得私自涂改、销毁。6）发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告科室护士长。由护士长当日上报护理部，并交书面报表。7）各科室应仔细填写“护理不良事件报告单”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，及本人对不良事件的认识和提议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整改存在的问题，拟定事件的真实原因并提出改善意见或方案。不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发觉，均需填写《压疮报告单》。七、降低护理不良反应的对策一、严格执行核对制度严格执行核对制度是预防护理不良事件的有效措施。在护理工作中，一方面护士本身要有安全意识，有一定的责任心，各项操作应严格执行三查七对原则，实施双核对，反问式核对，采用两种以上方式核对患者的身份，创伤操作要和患者双向确认无误后才干执行；另一方面，鼓励团队协作，在繁忙的工作中相互提醒，唤起有意注意，对护理人员来说，执行任何一项护理技术操作时，必须在有意注意的状态下才干保质保量完毕护理任务。二、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。善于使用多种告知书和评估计表。(入院病人告知书、住院病人跌倒、坠床风险评估表、住院病人管道滑脱风险评估表以及住院患者健康教育评价表等)三、加强带教老师的工作责任心。带教老师要加强本身业务能力的培养与学习，涉及带教的方式、措施。带教老师要做到放手不放眼。告知护生如有疑问（病人或家眷），一定要核查清楚才干执行，不要主观臆断。四、加强教育培训护士的素质和能力与护理不良事件的发生具有直接联络，各科护士长要做好新护士、低年资护士基本的及专科的理论知识、技能的教育培训。护理部能够循序渐进地安排相应的讲座，强化责任意识、法律意识、质量意识、风险意识，定时进行技能培训并不定时进行抽查，让每位护士真正掌握相应的知识和技能。护士长可根据护理部教育培训的内容在科室进行强化或补充，加强护士行为规范和自律性的监督，同步对发生的不良事件经典案例，组织全科护士进行分析讨论，吸收经验教训让大家引觉得戒，对护理风险实施主动管理，只有这么，才干把护理不良事件降到最低，以确保全院的护理安全。

五、护士长加强管理，提升护理人员对急救药物、器械管理主要性的认识，急救物品要专人管理，定时检验维修、保养，确保功能良好，使急救物品保持最佳备用状态。六、各项护理措施实施到位，健康教育达成预期效果，预防烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。七、提升护士安全防范意识，对某些特殊用药一定要有安全警示，可用红笔做标示加以提醒，仔细落实操作前、中、后的核对。

八、严格执行护理不良事件主动上报制度：鼓励科室主动上报护理不良事件并采用无处分性措施，采用多种途径上报，如文字上报、电话上报、邮箱上报。护理部定时召开护理不良事件分析会，对阶段时间内发生的不良事件进行全员共享，达成安全警示作用。不良事件的管理流程防范措施

总结分析讨论寻找问题根源提出整改措施

分析讨论原因

填写护理差错登记表24小时内及时逐级上报封存有关物品、送检及时纠正，将危害降到最小密切观察患者病情变化出现护理差错或事故后我们应该做到：注重每一位病人注重每一次操作注重每一种环节

水桶效应老式的木桶理论新木桶理论

一只木桶能够装多少水取决于木桶中最短的一块木桶的长度，而不是最长的那块，科室就象一只木桶。新木桶理论觉得老式的木桶理论存在一定的缺陷。一种木桶能不能容水，容多少水，除了看最短木板之外，还要看这个木桶是否有坚实的底板、木板之间是否有缝隙。成君忆先生在其管理学新著《水煮三国》中将木桶理论作了进一步的引申：一只木桶能够装多少水不但取决于每一块木板的长度，还取决木块与木块之间是否紧密。一种团队的战斗力，不但取决于每一名组员的战斗力，也取决于组员与组员之间的相互协作、相互配合，这么才干均衡紧密地结合成一种强大的整体，企业才不会变成一种漏水桶。团队组员之间对不安全行为相互提醒、监督。

小结

护士服务的对象是只有一次生命的人，