高危计划生育手术操作规范

高危计划生育手术诊治规范计划生育手术的挑战（1）高危病例增长（2）流产后服务（PAFPS）（3）使健康风险降到最低（4）实现健康目的高危手术范围（1）1、年龄≤20岁或≥50岁；2、六个月内有终止妊娠或一年内有2次人工流产史，或总计3次以上人工流产史；3、剖宫产术一年内，哺乳期或长久服用甾体避孕药计带节育器妊娠；4、生殖道畸形或合并盆腔肿物；5、子宫位置高度倾屈或宫颈暴露困难；6、既往妊娠有胎盘粘连出血史。高危手术范围（2）7、子宫穿孔史或阴道宫颈穿破史；8、脊柱、下肢、骨盆病变截石位困难；9、并发内科严重器质性疾病或出血疾病；10、宫角妊娠、宫颈妊娠、子宫峡部妊娠、胚胎着床于剖宫产瘢痕处；11、宫内节育器嵌顿、断裂、变形、异位或绝经1年以上者；12、稽留流产、可疑异位妊娠、可疑滋养层细胞疾病。

高危手术管理

高危手术管理是对有高危原因者的特殊管理，对有高危原因者予以最佳的计划生育手术服务。

1、门诊高危筛查，文书标上高危标志，填写高危原因；2、术前向家眷阐明手术难度及后果，消除受术者顾虑，并签写知情同意书；3、作为要点手术，安排充分手术时间；4、必须由有经验的医师承担手术；5、充分考虑手术的困难，必要时进行术前会诊讨论，采用预防措施；6、术后观察2小时以上，检验无异常方可离站；7、术后向受术者宣传避孕知情选择知识，指导落实节育措施；8、疑难高危手术应在二级以上医疗机构，妇幼保健机构、计划生育技术服务机构进行，必要时住院手术；9、术后观察2小时，检验无异常方可离去；10、术后落实节育措施。1、高危手术范围；2、常见高危手术3、剖宫产瘢痕妊娠诊治指南4、其他特殊病例5、小结一、屡次人流，近期人流/剖宫产/顺产及宫腔操作史再次妊娠需终止的高危病例及稽留流产病例1、首选：药物流产+清宫（备急诊刮宫或清宫术/必要时备血）；2、尽量超声检测下手术。二、可疑子宫穿孔或子宫穿孔史病例不轻易手术操作三、妊娠合并症及其他异常情况1、合并子宫肌瘤/腺肌症/肌腺瘤/附件囊肿；2、合并子宫畸形及子宫倾屈明显；3、合并内、外科疾病；4、宫内孕囊附着一侧宫角或可疑宫角妊娠。四、节育环嵌顿异位断裂宫腔镜必要时腹腔镜检测下取环瘢痕子宫可能发生瘢痕妊娠子宫疤痕妊娠：是指孕囊种植前次子宫手术切口瘢痕处的罕见异位妊娠，将造成子宫破裂、大出血等现象出现，严重者将危机生命。早孕期剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊治原则是：早诊疗，早终止，早清除。剖宫产瘢痕妊娠（CSP）剖宫产瘢痕妊娠（CSP）：是指妊娠囊种植于剖宫产切口瘢痕处的妊娠。病因迄今还未阐明，可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层，术后子宫切口愈合不良、疤痕宽敞有关。病理机制1、形态缺陷

剖宫产切口愈合不良形成“憩室”或“龛影”2、功能缺陷

剖宫产损伤了子宫内膜，受精卵在此着床后，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，并不断生长，甚至穿透子宫壁侵入膀胱。妊娠囊位于剖宫产疤痕处突出膀胱妊娠囊位于剖宫产瘢痕肌层内临床分析内生型（Ⅰ型）---整体朝向宫腔生长，有继续妊娠的可能；孕中、晚期已发生胎盘植入及严重出血等并发症；外生型（Ⅱ型）---朝向膀胱及腹腔生长；孕早期即发生出血甚至子宫破裂。诊疗病史：有剖宫产史，但发病时间与剖宫产后年限及患者年龄无关；超声检验：是主要诊疗根据。拟定孕囊位置、肌层厚度及血供。孕囊与瘢痕的关系及与膀胱的距离。因为超声检验和血HCG测定的广泛应用，剖宫产瘢痕妊娠（CSP）的诊疗并非非常困难。辅助检验CSP超声显像特点：1、子宫腔与宫颈管内无妊娠囊；2、妊娠囊生长在子宫峡部前壁瘢痕处；3、瘢痕处肌层与膀胱间隔变窄；4、周围血流丰富；5、某些误诊病例往往是因缺乏对此病的认识，有关的辅助检验不完善，往往在刮宫或人流时出现大量出血，才意识到可能是剖宫产瘢痕部位妊娠；6、故对有剖宫产史的妊娠妇女进行人流前应尤其注意，术前可借助某些辅助检验以帮助诊疗。剖宫产瘢痕妊娠的治疗治疗原则及时清除病灶、修复缺陷、防治大出血1、根据患者年龄、病情、超声显像、血HCG水平以及对生育的要求等，制定个体化治疗方案；2、治疗前必须与患者充分沟通、充分告知疾病和多种治疗的风险并签订知情同意书。CSP的保守性药物治疗

合用于无明显出血、无子宫破裂的患者。药物治疗的优点：无创伤与微创；药物治疗的缺陷：治疗时间长，失败机会大。给药方式1、口服给药：米非司酮2、静脉或肌肉注射：MTX3、子宫动脉栓塞（UAE）给药：MTX4、孕囊穿刺给药：MTX、氯化钾保守性药物治疗—氨甲蝶呤（MTX）的应用1、生命体征稳定2、孕周〈8周MTX适应症----3、胚囊与膀胱壁间子宫肌层厚度〉2mm4、血HCG〈5000mIu/ml

（1）行MTX治疗者，应亲密随访血HCG；（2）HCG检测史治疗成功是否主要预测因子。子宫动脉栓塞适应症1、紧急大出血情况下迅速而有效的止血措施；2、用于预防大出血发生：血HCG〉5000mIu/ml患者，在清宫术前行子宫动脉栓塞或治疗，降低术中出血并能起到治疗作用。CSP手术治疗1、可直接进行2、再接受药物治疗、胚胎活性不大、血供降低的情况下进行。CSP手术治疗—清宫术1、CSP确诊后直接行清宫术常造成阴道大出血、子宫穿孔、临近脏器损伤等并发症，故不提倡直接行清宫术。2、适应症：清宫术仅合用于药物治疗和子宫动脉栓塞术后CSP患者治疗。在药物治疗后或UAE后，怎样行清宫手术（1）在药物治疗后或UAE后，是否行清宫手术应根据：1、子宫前壁疤痕水平肌层完整性等详细情况而定；2、如妊娠物与膀胱间肌层很薄，甚至已凸向膀胱，则为禁忌。如行清宫术应在超声或腹腔镜监视下由有经验的医生实施手术在药物治疗后或UAE后，怎样行清宫手术（2）忽视性CSP↓行清宫术致忽然大出血↓立即阴道填塞压迫止血，同步开放静脉通路→出血降低→若无诊治条件转诊上级医院；↓有诊治条件则急诊手术治疗。出血无明显降低↓急诊手术治疗

CSP手术治疗—腹腔镜手术腹腔镜手术适应症：合用于患者一般情况稳点，妊娠囊凸向腹腔或膀胱者，可行病灶切除。腹腔镜手术特点：1、安全、有效疗效确切；2、具有腹腔镜手术的微创特点；3、清除病灶的同步修补子宫切口憩室，改善月经后淋漓出血的症状，降低再次切口瘢痕处妊娠的风险；4、可保存患者生育功能。CSP手术治疗—宫腔镜手术宫腔镜手术适应症：1、患者一般情况稳定，妊娠囊突向宫腔〈3cm，行病灶清除；2、术前血HCG值较高，可行MTX化疗；3、超声检验血供丰富，术前可先行子宫动脉栓塞，以降低术中出血；4、宫腔镜下疤痕处妊娠电切。CSP手术治疗—经阴道手术适应症：主要合用于子宫下移度及子宫活动度良好、无阴道狭窄的患者，行病灶清除。经阴道手术特点：（1）止血效果好，手术快捷，安全性高，且疗效确切；（2）清除病灶的同步修补子宫切口憩室，改善月经后淋漓出血症状；（3）具有阴式手术的微创特点；（4）无需昂贵设备，便于在基层医院推广。CSP手术治疗—经腹手术适应症：合用于病变部位