绝经后女性血脂异常管理中国专家共识解读

绝经后女性血脂异常管理

中国专家共识解读一、绝经后女性ASCVD流行病学绝经后女性动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的多种危险因素增加，是ASCVD的高风险人群。我国50岁以上女性总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平显著高于同龄男性。国内外血脂异常管理指南均将绝经后女性列为重点管理人群。目前，中国人群血脂异常知晓率、治疗率和达标率严重不足，女性高胆固醇血症(TC≥6.22mmol/L)的知晓率、治疗率和控制率均低于男性。二、绝经后女性血脂谱特点绝经可影响脂蛋白类型和血脂水平。绝经前女性的LDL-C、极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL-C)、载脂蛋白B(apoB)和甘油三酯(TG)水平低于男性，但绝经后增高。TC平均水平和高胆固醇血症(TC≥6.22mmol/L)患病率在45岁前男性高于女性，45岁以后女性高于男性。各年龄段女性的高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平均高于男性，绝经后HDL-C水平比绝经前轻度降低。LDL-C水平升高和HDL-C水平降低与女性在绝经后ASCVD风险增加密切相关。二、绝经后女性血脂谱特点绝经后女性血脂异常表现为TC、LDL-C、VLDL-C、apoB、TG升高，HDL-C轻度降低，其血脂谱的改变与雌激素水平降低有关。研究显示，卵巢功能早衰者（中位年龄31岁）TC和LDL-C水平显著增高，HDL-C水平则显著降低，与自然绝经者（中位年龄52岁）的TC、LDL-C和HDL-C水平相似。三、绝经后女性ASCVD风险评估2007年《中国成人血脂异常防治指南》建议按照有无冠心病及其等危症、有无高血压及其他心血管危险因素、结合血脂水平综合评估ASCVD的发病危险（表1）三、绝经后女性ASCVD风险评估2013美国心脏协会和美国心血管病学学会(AHA/ACC)血脂指南强调他汀类药物治疗可使女性和男性同样获益，推荐ASCVD、原发性LDL-C≥4.9mmol/L(190mg/dl)、年龄40-75岁且LDL-C在1.8-4.9mmol/L(70-189mg/dl)的糖尿病患者、无ASCVD或糖尿病但10年心血管风险＞7.5%的患者使用他汀类药物。四、调脂药物治疗的临床证据多个大规模RCT证实他汀类药物显著降低ASCVD患者病死率和死亡率，大量证据表明他汀类药物延缓或逆转动脉粥样硬化病变进展。目前尚无专门评估他汀类药物对绝经后女性心血管预后影响的研究。贝特类、烟酸类、胆固醇吸收抑制剂等缺乏使患者获益的大规模临床试验证据。五、绝经后女性血脂干预目标血脂异常治疗的主要目的是防治ASCVD，应根据绝经后ASCVD发病风险及血脂异常情况决定治疗目标。《中国成人血脂异常防治指南》推荐绝经后女性每年检测1次空腹血脂，包括TC、TG、LDL-C和HDL-C。ASCVD发病和死亡风险随着LDL-C水平降低而降低，LDL-C是血脂干预的首要目标；非HDL-C对预测ASCVD风险比单独使用LDL-C更全面，具有重要价值，为次要治疗目标五、绝经后女性血脂干预目标绝经后女性应根据ASCVD风险确定LDL-C、非HDL-C或TC治疗目标水平（表2）五、绝经后女性血脂干预目标2013年IAS血脂异常诊治建议推荐-级预防理想目标为LDL-C＜2.6mmol/L(100mg/dl)，非HDL-C＜3.4mmol/L(130mg/dl)；二级预防目标为LDL-C＜1.8mmol/L(70mg/dl)，非HDL-C＜2.6mmol/L(100mg/dl)；女性应接受与男性相似的治疗。2013AHA/ACC血脂指南不再推荐LDL-C及非HDL-C治疗目标值，而推荐不同获益人群使用不同强度他汀的治疗方案，推荐根据10年ASCVD事件风险决定使用他汀的强度并监测血脂水平，评估治疗的依从性。TG水平轻中度升高[2.26-5.63mmol/L（200-500mg/dl）]时，LDL-C为主要治疗目标；TG水平重度升高[＞5.65mmol/L(500mg/dl)]时应首先降低TG水平以降低急性胰腺炎的风险。五、绝经后女性血脂异常的干预措施（一）治疗性的生活方式改变1．戒烟2．调整饮食结构：增加多种水果、蔬菜摄入，选择全谷物或高纤维食物，每周至少吃2次鱼，限制饱和脂肪酸（＜总热量的7%）、反式不饱和脂肪酸、胆固醇(＜300mg/d)、酒精(＜15g/d)、盐(＜6g/d)及糖（包括含糖饮料）的摄入。3．保持理想体重或减重：保持体重指数≤24kg/m2，腰围＜80cm。4．运动：每周至少坚持150min中等强度的有氧运动，需减重的女性，建议每天进行60-90min中等强度的体力活动。五、绝经后女性血脂异常的干预措施（二）调脂药物治疗他汀类是最常用的唯一有RCT证据的调脂药物，其他调脂药物包括贝特类、烟酸类、胆固醇吸收抑制剂、n-3不饱和脂肪酸。他汀类药物主要通过降低LDL-C防治ASCVD，是首选的调脂治疗药物。同时，具有降低TG、轻度升高HDL-C的作用。贝特类和烟酸类主要降低TG并升高HDL-C、轻度降低TC和LDL-C，可用于以TG升高为主的混合型高脂血症。五、绝经后女性血脂异常的干预措施建议高龄、低体质量(＜60kg)的女性、合并多系统疾病或合用多种药物、甲状腺功能低下的患者，首先应进行生活方式治疗，避免使用大剂量他汀类药物，并在使用过程中加强监测，以预防发生他汀相关的肌病及其他不良反应。对于A