课件新生儿缺氧缺血性脑病

新生儿缺氧缺血性脑病

（hypoxic-ischemicencephalopathy，HIE）

定义病因发病机制病理临床体现辅助检验诊疗治疗预后和预防新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemicencephalopathy，HIE）是指多种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流降低或暂停而造成胎儿或新生儿脑损伤。新生儿缺氧缺血性脑病是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。定义据统计，我国每年活产婴1800-2023万，HIE的发生率为活产儿的3‰-6‰，其中15%-20%在新生儿期死亡，存活者25-30%存在不同类型及程度的远期后遗症。缺氧是关键围生期窒息是最主要的病因其他出生后肺部疾患心脏病变严重失血或贫血发生缺氧的时间分布出生前20%出生前并出生时35%出生时35%出生后10%病因脑血流变化缺氧缺血加重→脑血流重新分布脑血管自主调整功能障碍脑组织代谢变化能量衰竭细胞膜上钠钾泵功能不足Ca2+通道开启异常氧自由基损伤兴奋性氨基酸（EAA）的神经毒性发病机制

缺氧缺血加重→脑血流重新分布大脑半球血流↓大脑前、中、后动脉的边缘带（矢状旁区及其下白质）受损又称：分水岭损伤代谢最旺盛部位血流↑基底神经节、丘脑、脑干、小脑血流↑脑血流改变（潜水反射）发病机制1缺氧缺血为部分性或慢性潜水反射定义：胎儿、新生儿严重缺氧时，在脑的血流方面，首先体现出反应性的代偿机制，及血流重新分布，涉及全身和脑内代偿性血流重新分布，血压在一定程度上升高，以保护主要器官，被称为”潜水反射”。体现为：在全身各脏器的血流供给中，心、脑、肾上腺血流增长，而肺、肾、胃肠道、皮肤血流降低。在脑内：丘脑等代谢较快的主要区域供血更充分些，其他部位供血相对较少。当严重缺氧连续存在时，代偿机制丧失。缺氧为急性完全性丘脑、脑干受损

大脑皮层、甚至其他器官不发生缺血损伤发病机制1脑血流变化缺氧缺血加重→脑血流重新分布

选择性易损区（selectivevulnerability)

足月儿

早产儿脑组织内在特征不同而具有对损害特有的高危性大脑矢状旁区脑组织脑室周围的白质区

脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍血压高

血压低压力被动性脑血流缺氧、高碳酸血症脑血流过度灌注脑血流减少

颅内出血缺血性脑损伤脑血流变化发病机制2胎龄越小、脑血管自主调整功能越差脑组织代谢变化缺氧脑组织无氧酵解↑组织中乳酸堆积

能量产生↓↓能量衰竭钠钾泵功能不足Ca2+通道开启异常氧自由基损伤兴奋性氨基酸的神经毒性发病机制3超量自由基使基本构造为脂质双分子层的许多生物膜损伤细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足Na+、水进入细胞内细胞源性脑水肿Ca2+通道开启异常Ca2+通道开启异常Ca2+内流脑细胞损伤受Ca2+调节的酶被激活磷脂酶激活蛋白酶激活脑细胞完整性及通透性破坏背景：细胞内外Ca2+的调整受Ca2+-ATP酶（主动转运过程）和细胞膜上Ca2+通道（被动转运过程）共同调整。其中Ca2+通道根据其所受调控因子不同分为：电压依赖型、化学门控配体闸门通道。补充：缺氧时细胞线粒体功能障碍造成ATP供给不足，Ca2+-ATP酶活性下降，不能维持细胞内外Ca2+正常浓度。又因为Na-K-ATP酶活性下降造成细胞内外电位及离子浓度的异常分布最终造成电压依赖型、化学门控配体闸门通道的异常开放。思索：临床中是否遇见过病情危重患儿存在严重低钙血症？你思索过为何吗？氧自由基损伤ATPADPAMP腺苷次黄嘌呤黄嘌呤脱氢酶Ca+蛋白水解酶O2次黄嘌呤氧化酶缺氧缺血再灌注尿酸+O2-

自由基生成后因为超氧化物歧化酶（SOD）活性下降，造成过多的自由基不能清除出现汇集，从而造成细胞膜脂质双层构造、核酸和有关细胞器损伤。Na+、Ca2+内流突触后谷氨酸受体激活突触间隙内谷氨酸↑突触前神经元释放兴奋性氨基酸-谷氨酸↑突触后谷氨酸回摄↓能量持续衰竭凋亡细胞水肿坏死兴奋性氨基酸的神经毒性（兴奋毒作用）突触超微结构发病机制4其他：1、炎症细胞及细胞因子作用缺氧中性粒细胞、巨噬细胞、小胶质细胞汇集；多种炎症细胞因子基因体现及活性增长（主要是IL1、IL6）影响细胞的调控基因转录、变化细胞磷酸化过程、激活多种蛋白激酶、诱导产生分泌多种急性反应蛋白、过量NO、自由基等2、过量NO的作用与氧自由基生成ONOO-（半衰期长），造成连续损害脑水肿早期主要的病理变化，灰白质界线不清，脑室受压，连续月7-10天，严重者进入神经元坏死选择性神经元死亡及梗死（多见于足月儿）部位脑皮质（呈层状坏死）、海马、基底节、丘脑、脑干和小脑半球后期软化、多囊性变或瘢痕形成

病理学变化出血脑室、原发性蛛网膜下腔、脑实质出血早产儿脑室周围白质软化（PVL）脑室周围室管膜下-脑室内出血（PVH-IVH）病变范围和分布取决于脑成熟度、严重程度及连续时间附：早产儿脑血管特点脑血管发育特点：脑白质的血液供给起源于大脑前动脉、中动脉与后动脉发出的分支。涉及：“短穿支”、“长穿支”。分支血管自妊娠16周开始出现，24-28周长穿支还未完善到脑实质的丰富再分支，妊娠32-40周脑血管发育活跃，体现为：短穿支发育活跃，满足皮下白质血液供给，长穿支的分支及与短穿支的吻合支形成。脑血管功能特点：“压力被动性血流”（因：脑内小动脉血管壁肌层发育不完善，血管舒缩功能有限，以及有关神经和内分泌功能不足），不存在“潜水反射”。脑室周围白质软化（PVL）大脑前动脉大脑中动脉大脑后动脉临床体现取决于缺氧连续时间和严重程度根据意识、肌张力、原始反射变化、颅内压升高体现、有无惊厥、病程及预后等，分为轻、中、重三度。

HIE临床分度辅助检验血清肌酸磷酸激酶同工酶（CPK－BB）神经元特异性烯醇化酶（NSK)腰穿B超CT扫描核磁共振（MRI）氢质子磁共振波谱（1HMRS）脑电图血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatinekinase，CPK－BB）

正常值<10U/L，脑组织受损时升高神经元特异性烯醇化酶（neuron-specificenolase，NSE）

正常值<6U/L，神经元受损时血浆中此酶活性升高辅助检验腰穿

无围生期窒息史，需要排除其他疾病引起的脑病时进行，应行脑脊液常规、生化及脑特异性肌酸激酶检测辅助检验无创价廉床边操作动态随访对PVH-IVH、PVL及囊性病变较高敏感性

头颅B超辅助检验左矢状切面显示脑实质弥漫性回声增强，侧脑室消失头颅B超脑水肿冠状切面:脑实质回申明显增强，侧脑室变窄几近消失脑水肿头颅B超脑水肿图1生后24h图2生后7d图1示脑实质弥漫性点状强回声，基底节回声增强更为明显，侧脑室显示不清→脑水肿图2脑实质和基底节回声基本恢复正常，侧脑室显示清楚→脑水肿消失头颅B超后冠状切面:枕叶脑白质回声弥漫性增强→脑室周围白质软化脑室周围白质软化头颅B超脑梗死早期体现为相应动脉供给区呈强回声，数周后梗死部位可出现脑萎缩及低回声囊腔CT扫描了解脑水肿范围了解颅内出血类型对判断预后有一定参照价值最适检验时间生后4～7天脑水肿时，可见脑实质呈弥漫性低密度影伴脑室变窄；基底核及丘脑损伤时呈双侧对称性高密度影；脑梗死则体现为相应供血区低密度影；辅助检验CT扫描弥漫性脑水肿室管膜下出血(箭头）左额叶不足水肿（箭头）

脑室内积血（箭头）额叶白质水肿大脑弥漫性水肿蛛网膜下腔出血（箭头）CT扫描磁共振成像(MRI)分辩率高，三维成像，显示清楚，无创对矢状旁区和基底核损伤尤为敏感能清楚显示B超或CT不易探及的部位对于足月儿和早产儿脑损伤的判断都有较强的敏感性辅助检验头颅MRI脑室系统较小呈裂隙状，灰白质分界清楚，呈高下信号相间的柱状影，内囊后肢的后部及丘脑腹外侧均呈低信号正常足月新生儿基底节层面T2WI体现轻度HIE左顶叶局灶性水肿，T2WI信号增高，皮层变薄，灰白质分界欠清，而正常灰白质的高下相间的柱状影消失。头颅MRI重度HIE（生后3d）T1WIT2WI双侧大脑皮层深部呈线条状高信号双侧弥漫性脑水肿,白质信号增高,灰质变薄,灰白质分界消失头颅MRI丘脑异常高信号，示大理石样基底节（箭头）；脑萎缩；硬脑膜下积液（箭头）重度HIE（生后3月）0头颅MRI重度HIET2WIDWI左侧顶枕叶大面积脑梗死（箭头），呈楔形高信号头颅MRI重度HIET1WI（1d)T1WI(14d)双侧弥漫性脑实质出血,顶枕叶可见“脑回征”(箭头）

额叶、顶、枕叶皮层及皮层下大范围多囊脑软化灶（箭头）。侧脑室后角周围多发白质软化灶（箭头）头颅MRI脑电图客观反应脑损害程度判断预后有利于惊厥的诊疗在生后1周内检验，体现为脑电活动延迟，异常放电，背景活动异常(以低电压和/或暴发克制为主)等辅助检验氢质子磁共振波谱（HMRS）在活体上直接检测脑内代谢产物的变化有利于早产和足月儿脑损伤的早期诊疗辅助检验中华医学会儿科学分会新生儿学组制定的

足月儿HIE诊疗原则诊断（1）有明确的可造成胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫体现（胎心<100次，连续5min以上和(或)羊水Ⅲ度污染），或在分娩过程中有明显窒息史（2）出生时有重度窒息，指Apgar评分1min≤3分,并延续至5min时仍≤5分；或出生时脐动脉血气pH≤7.0足月儿HIE诊疗原则(中华医学会儿科学分会新生儿学组，2023年11月长沙修订)（3）出生后不久出现神经系统症状，并连续24h以上。如意识变化（过分兴奋、嗜睡、昏迷），肌张力变化（增高或减弱），原始反射异常（吸吮、拥抱反射减弱或消失），病重时惊厥，脑干症状（呼吸节律变化、瞳孔变化、对光反射迟钝或消失）和前囟张力增高。（4）排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤

确诊同步具有以上4条拟诊病例第4条暂不能拟定者目前尚无早产儿HIE诊疗原则！

“三支持、三对症”三支持：呼吸支持、血流灌注支持、血糖支持三对症：控制惊厥、减轻脑水肿、消除脑干症状新生儿期后治疗：康复锻炼

治疗支持治疗中心维持良好的通气功能关键措施维持脑和全身良好的血液灌维持维持血糖正常高值（4.16～5.55mmol/L，75～100mg/dl）治疗1维持良好的通气功能—支持疗法的中心保持PaO2>60～80mmHgPaCO2和pH在正常范围防止PaO2过高或PaCO2过低支持治疗1维持脑和全身良好的血液灌注—支持疗法的关键措施防止脑灌注过低或过高低血压可用多巴胺，从小剂量开始可同步加用多巴酚丁胺支持治疗2维持血糖在正常高值—保持神经细胞代谢所需能源输糖速率一般为6～8mg／(kg·min)监测血糖根据血糖值调整输糖速率支持治疗3控制惊厥苯巴比妥首选负荷量20mg/kg，15～30分钟静脉滴入；若不能控制惊厥→1小时后加10mg/kg，12～二十四小时后给维持量，每日3～5mg/kg苯妥英钠肝功能不良者用安定顽固性抽搐者加用，每次0.1～0.3mg/kg，静脉滴注水合氯醛50mg/kg灌肠治疗2治疗脑水肿控制液体量每日液体总量不超出60～80mL/kg颅内压增高首选呋塞米每次1mg/kg严重者用甘露醇每次0.25～0.5g/kg，静注每6～12小时1次，连用3～5天（慎用）一般不主张用糖皮质激素治疗3新生儿缺氧缺血性脑病治疗的进展1、