清热宣肺化痰法治疗老年社区获得性肺炎50例

清热宣肺化痰法治疗老年社区获得性肺炎50例

社区赢得性肺炎（cop）是指医院外感染的感染性肺炎，包括明确潜伏期的病原体，以及住院后的平均潜伏期内发生的肺炎。老年CAP指的是65岁以上老年人所患CAP。老年CAP患者临床特点:呼吸道症状不典型,病情变化快,高龄和原有基础疾病会加重病情发展,以及抗生素的广泛应用导致多重耐药菌株的增长,都使老年CAP在临床治疗上比较棘手。中医认为老年CAP属于“风温肺热病”的范畴,是以发热、咳嗽、胸痛等为主要临床表现的外感疾病。病机关键:痰、热、毒互结于肺。病位在肺,与心、肝、肾关系密切。《社区获得性肺炎中医证候诊断标准(2011版)》将“风温肺热病”分为3类8个证候:实证类(风热犯肺证、外寒内热证、痰热壅肺证、痰浊阻肺证)、虚证类(肺脾气虚证、气阴两虚证)、危重变证类(热陷心包证、邪陷正脱证)。有资料研究显示:痰热壅肺证为风温肺热病最常见的证型(约占53%),在65岁以上老年人CAP中痰热壅肺证更达到63%。对于表现为痰热壅肺证侯的老年CAP,治以清热、宣肺、化痰为主。笔者运用清热宣肺化痰法,采取复方清金化痰汤配合常规西医治疗的方法治疗老年人CAP(中医辩证为痰热壅肺证证候),结果满意,现报道如下。数据和方法一、复方清金国内治疗组患者年龄分布2011年6月~2013年6月在我院收治的100例符合痰热壅肺证侯纳入标准的老年CAP患者,随机分为治疗组(复方清金化痰汤联合西医治疗组)与对照组(西医治疗组)。治疗组50例,男30例,女20例。患者年龄65~89岁,平均年龄75.1±5.3岁。对照组50例,男27例,女23例。患者年龄65~90岁,平均年龄76.3±5.9岁。两组一般资料经统计学处理,差异均无显著性意义(P>0.05),具有可比性。二、风温肺病房痰热/痰热畅1西医诊断标准:参考中华医学会呼吸病学分会2006年《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》中CAP的诊断标准拟定。2中医辨病辨证标准:符合中华中医药学会内科分会肺系病专业委员会制定的《社区获得性肺炎中医证候诊断标准(2011版)》风温肺热病痰热壅肺证证候诊断标准:(1)咳嗽甚则胸痛;(2)痰黄或白干黏;(3)发热,口渴;(4)大便干结或腹胀;(5)舌质红,或舌苔黄或黄腻,或脉数或滑数。具备(1)、(2)中的2项,加(3)、(4)、(5)中的2项。三、中药汤剂治疗cap的指标及排除标准1纳入标准:(1)65岁≤患者年龄≤90岁,住院时间超过72h;(2)入院时生命体征平稳,神志清楚,可沟通表达;(3)符合CAP西医诊断标准和风温肺热病痰热壅肺证证候诊断标准;(4)知情同意并愿意接受中药汤剂治疗者。2排除标准:(1)不符合西医诊断标准及中医辨病辨证标准者;(2)入院时存在严重心、脑、肝、肾等疾病,影响临床观察者;(3)神志不清、不能用语言进行交流者或有其他精神疾患;(4)无法耐受口服中药汤剂者;(5)因自身疾病需要服用其他中药汤剂者。四、药物治疗配合入院后参照中国医师协会急诊医师分会制定的《急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识》,根据患者的病情给予吸氧、监测生命体征等常规治疗。选取经验性抗生素治疗:β-内酰胺类+大环内脂类联合使用。同时连续3次送检痰细菌培养,如患者体温38.5℃以上,留取血细菌培养。随后根据细菌培养药敏试验结果再调整敏感的抗生素治疗。给予止咳、祛痰、解痉、平喘等对症支持治疗,积极治疗原发病和并发症,根据患者个体情况给予肠外营养支持。治疗组在对照组西医治疗基础上,服用自拟复方清金化痰汤。复方清金化痰汤组成:黄芩12g、栀子12g、知母15g、桑白皮15g、芦根15g、瓜蒌仁15g、浙贝10g、麦冬15g、陈皮10g、茯苓15g、桔梗9g、炙甘草6g。中药方剂加水500ml,水煎取汁200ml,每日1剂,分早、晚两次温服,两组治疗均以10d为1疗程,治疗期间停用其他中药制剂。五、中医证候疗效判定标准参照卫生部《中药新药临床研究指导原则》同时结合参考文献制定疗效判定标准。治愈:10d内(1)临床症状及体征消失;(2)发热消退;(3)白细胞和中性粒细胞分类正常;(4)胸片片状阴影炎性病灶完全吸收。有效:10d内(1)临床症状及体征基本消失;(2)发热消退;(3)白细胞和中性分类正常;(4)胸片片状阴影炎性病灶明显吸收。无效:10d内(1)发热无消退;(2)临床症状及体征无改善;(3)白细胞WBC>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴中性分类异常;(4)胸片检查与治疗前相比没有任何的变化或更加严重。总有效率=(治愈+有效)×100%。同时根据《社区获得性肺炎中医证候诊断标准(2011版)》结合参考文献制定中医痰热壅肺证老年CAP症状分级量化表,见表1。各症状按正常、轻、中、重程度分为四级,分别计0分、1分、2分、3分。两组患者治疗前后均填写症状分级量化表,患者住院治疗期间,观察记录体温,病重者监测生命体征,观察患者临床症状变化情况。治疗10d后,观察对比治疗组和对照组疗效、中医证候积分变化,比较第3d、第5d、第9d血白细胞总数正常率。入院常规检查:血、尿、便常规,肝肾功能及电解质,心电图等检查。六、两组率的比较采用SPSS17.0统计学软件进行统计分析,两组率的比较采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。计量资料以ue0af±s表示,采用t检验,P<0.05表示差异有统计学意义。结果一、两组临床疗效比较治疗1个疗程后,比较两组总疗效结果显示,治疗组总有效率高于对照组,两者比较具有统计学意义(χ2=5.01,0.01<P<0.05)。见表2。二、两组患者细胞总数正常率比较治疗后两组患者第3d、第5d、第9d血白细胞总数正常率比较,治疗组患者恢复均快于对照组,经统计学分析有差异(χ2=4.24,4.32,4.76,P<0.05)。见表3。三、两组患者治疗前后症状积分等症状积分比较治疗1个疗程后,两组中医症状积分较治疗前均有下降,差异显著,有统计学意义(P<0.01)。治疗后两组之间口渴,腹胀、大便秘结,脉滑、数,等症状积分比较,治疗组患者改善均优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。咳嗽,痰多,痰黄、痰白干黏,发热,舌质红,舌苔黄、腻,等症状积分比较,治疗组患者改善明显优于对照组,经统计学分析有显著差异(P<0.01)。见表4。中医药在老年cap治疗中的应用我国已逐步进入老龄化社会,在社区中老年人是发病率最高的群体,其中CAP是最常见的疾病,是老年人因病住院治疗及死亡的重要原因,老龄者有高达20%的死亡为CAP所致,且发病率随年龄而增加。国内有121例样本研究结果显示死亡率高达25.6%。CAP常见的病原体为肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯杆菌、嗜肺军团菌及金黄色葡萄球菌等。老年人患CAP时治疗比较困难,由于CAP患者的病原体培养及鉴定比较困难,而且所用时间较长,因此,常先采用经验性抗生素治疗,目前推荐β-内酰胺类+大环内脂类联合使用。实际临床治疗是在病原菌未被检测出之前经验性选择用药的。同时,检测出的病原菌未必是致病菌、检测不出的病原菌未必不是致病菌的情况很常见,这些都是老年人CAP抗感染治疗的难点。随着中药现代药理学的发展,中西医结合治疗日益受到临床重视。许多采用中西医结合疗法的研究显示:根据祖国医学辨证施治的理论,采用中西医结合治疗老年人CAP具有明显的疗效优势[14、15]。祖国医学认为肺主气,司呼吸,为体内外气体交换的通道,同时肺为娇脏,易受内、外之邪侵袭而病,病则宣肃失常,肺气上逆,发为咳嗽。老年CAP痰热壅肺证患者则多因气血不足,卫外功能低下,易感风热、风寒之邪,导致风热毒邪或风寒之邪入里化热,炼津为痰,痰与热结,壅阻于肺,肺失清肃所致。治宜:清热、宣肺、化痰。本研究自拟复方清金化痰汤,选用黄芩、栀子、知母、桑白皮、瓜蒌仁、芦根、浙贝、麦冬、陈皮、茯苓、桔梗、炙甘草等12味中药。方中黄芩为君,其味苦、性寒,具有清热燥湿、泻火解毒的功效,长于清上焦肺热。配栀子、知母、桑白皮以加强清泻肺热之功。用芦根、知母、麦冬以养阴清热、润肺止咳。治痰须理气,又选桔梗、瓜蒌仁、浙贝母、陈皮以理气清热化痰。脾为生痰之源,故以茯苓健脾渗湿,使湿无所聚,则痰无所生。炙甘草调和诸药,能使肺热清,逆火降,气顺痰消。各药相辅相成,相互配伍,共奏清热、宣肺、化痰之功效。本研究以老年CAP(中医辩证为痰热壅肺证证候)患者为研究对象,运用清热宣肺化痰法,采取复方清金化痰汤配合常规西医治疗的方法治疗该类患者,观察临床疗效。研究结果显示:治疗组患者在总有效率、中医症状改善程度方面明显优于西医常规治疗对照组(P<0.05)。治疗期间,治疗组患者血白细胞恢复正常时间快于对照组,经统计学分析有差异