拉氏菌病与多级真菌感染相关的真菌毛囊炎

拉氏菌病与多级真菌感染相关的真菌毛囊炎

malasemi亚麻黄炎是与malaseti亚马拉西亚麻黄炎相关的慢性和复发性毛囊炎性病变，最初被称为kinhol-xiushizan。本文对马拉色菌毛囊炎的研究进展综述如下。1糠抗菌药引起毛囊炎1969年Weary报道1例在接受广谱抗生素治疗的患者的胸、背、颈、面部出现痤疮样发疹,表现为毛囊性丘疹、脓疱,从皮损中分离出圆形糠秕孢子菌,首次提出糠秕孢子菌(Pityrosporum)可引起毛囊炎。1973年Potter对7例糠秕孢子菌引起的毛囊炎进行了研究,认为该病是一种独立的疾病,正式命名为糠秕孢子菌毛囊炎(Pityrosporumfolliculitis)。随着分类学的进展将菌名定为马拉色菌后,糠秕孢子菌毛囊炎也就被称为马拉色菌毛囊炎。2酮康唑治疗前、后体外拉伸抑制因素的作用机理引起马拉色菌毛囊炎的病原菌是马拉色菌。曾将其分为圆形(P.orbiculare)和卵形(P.ovale)两种,很多学者认为它们是同一种菌,只是处于不同生长阶段,可由一种形态向另一种形态转换。根据血清学分类,马拉色菌分为A、B、C3个型。近年来,将马拉色菌分为7个种1,2,分别是合轴马拉色菌、球形马拉色菌、糠秕马拉色菌、钝形马拉色菌、限制马拉色菌、斯洛菲马拉色菌和厚皮马拉色菌,其中前6种为嗜脂性马拉色菌,而厚皮马拉色菌为非嗜脂性。在马拉色菌毛囊炎的发病机制中,物理和生物因素联合起了作用。在用酮康唑治疗前后分别取有皮损的毛囊标本,同时以无皮损的毛囊作为对照,毛囊病理切片经扫描电镜观察,发现在治疗前毛囊被阻塞,治疗后毛囊口通畅,而正常的对照毛囊无毛囊阻塞现象。提示毛囊阻塞在马拉色菌毛囊炎的发病机制中起重要作用,毛囊阻塞后导致马拉色菌过度生长。酮康唑治疗马拉色菌毛囊炎在于它直接作用于毛囊,杀灭其内的马拉色菌。在某些因素的作用下,马拉色菌在毛囊中大量繁殖,依靠其脂酶将甘油三酯分解为游离脂肪酸,从而刺激毛囊口形成脱屑,引起毛囊导管阻塞,阻塞的毛囊扩大破裂,内含物释放产生炎症。诱发马拉色菌毛囊炎的因素包括自身因素和外界因素。皮肤油腻、使用抗生素、糖皮质激素及免疫抑制剂、器官移植、免疫功能低下、恶性肿瘤、妊娠和糖尿病等都是易患马拉色菌毛囊炎的自身因素3,4。外界因素如炎热、潮湿、多汗等在马拉色菌毛囊炎的发病中也起重要作用。3t细胞浸渍及免疫皮损活检标本连续切片,用乌洛托品银染色,可见扩张的毛囊中有大量的黑色出芽的孢子,少数可见到菌丝。用PAS染色可进一步证实阳性的抗消化酶的圆形酵母菌。这些菌主要位于毛囊中部和向上的扩张口处,孢子大小2~4μm,聚集成堆。毛囊上部及其周围有单核细胞聚集,其附近的浅层真皮中,可见淋巴细胞和组织细胞在血管周围浸润。毛囊和皮脂腺扩张,含有角化物质、无定形细胞碎片和炎症细胞。Faergmann等用圆形糠秕孢子菌提取物进行点刺试验,绝大多数患者为阴性,少数为弱阳性,用间接免疫荧光法在患者血清中检测到高滴度的圆形糠秕孢子菌IgG抗体,抗体滴度显著高于对照组和花斑癣患者5。普通病理标本显示毛囊附近真皮血管周围和表皮内有细胞浸润,免疫组化研究发现皮损处的细胞浸润的范围比花斑癣的大,且浸润更明显,浸润的细胞中绝大多数为抗Leu3抗体反应细胞(Th诱导细胞,一些巨噬细胞和郎格汉斯细胞)增加显著,少量抗Leu2a抗体反应细胞(Ts、Tc)散在分布,另外抗Leu6抗体反应细胞(郎格汉斯细胞)增加显著,部分标本还有OKM1反应细胞(单核巨噬细胞和粒细胞)增加。角质形成细胞HLA-DR表达,无HLA-DQ表达,HLA-DR表达应由活化T细胞产生IFN-γ诱导所致,而活检标本中见到有大细胞的浸润。表明T细胞浸润和角质形成细胞HLA-DR抗原表达之间有联系。作者认为除存在对卵形糠秕孢子菌细胞免疫外,未发现有I型超敏反应。Faergmann等用免疫组化方法研究8例(女6例,男2例,平均36岁)马拉色菌毛囊炎的炎症细胞和炎症介质。从患者的胸部和背部取活检标本,同时和正常健康者作对照。研究的细胞标志有CD4、CD8、CD68、HLA-DR、NK1、CD16、C1q、C3c、IgG、CD54(ICAM-1)、IL-1α、IL-1β、IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、IL-12、TNF-α和IFN-γ。CD16+细胞在皮损区比非皮损区高,CD54+细胞皮损区比非皮损区高,也比对照组高,C3c和IL-1α在细胞间的染色皮损区比非皮损区更强5。炎症细胞的浸润主要是在毛囊周围,而大量的马拉色菌孢子则位于毛囊内,甚至毛囊深部。除了CD68,其余的细胞标志在马拉色菌毛囊炎患者均比正常对照组高,HLA-DR+、NK1+和CD16+细胞增多,HLA-DR是MHCII主要表达产物之一,由郎格汉斯细胞、巨噬细胞和活化的角质形成细胞表达。NK1+细胞和CD16+细胞增加伴随补体增加,表明对免疫系统刺激性(或非免疫)激活在马拉色菌毛囊炎发病上很重要。Th1和Th2细胞的炎症性白细胞介素和调节性白细胞介素均增高。马拉色菌为人体常驻真菌,在人的体表和毛囊内可以查见马拉色菌。在皮损处刮取鳞屑用氢氧化钾处理或亚甲蓝染色可见圆形的孢子,一般不见菌丝,但在少数情况下也可查见菌丝3。在皮损处用刮取鳞屑的方法检查马拉色菌由于取到毛囊内的标本很少,有时甚至取不到,因此阳性率低,确定诊断需要靠病理检查。现在不用刮取鳞屑的方法,而采用夹取毛囊内容物的方法,将标本用复方氢氧化钾和派克墨水染色后直接镜检,此法的优点在于操作方便,取到毛囊内的标本较多,且阳性率也高。Yu等6比较了夹取毛囊内容物直接镜检和组织病理检查的阳性率,21例患者同时做了直接镜检和组织病理检查,直接镜检所有患者均阳性,组织病理切片在毛囊水平有14例患者阳性,而切片在角质层水平只有8例患者阳性,有7例患者直接镜检阳性而组织病理检查阴性,因此认为夹取毛囊内容物直接镜检可代替组织病理检查。4克氏原螯虾可扩充地区马拉色菌毛囊炎多见于中青年人,发病年龄平均在30岁左右,男性多于女性,也有报道女性多于男性。典型皮损为圆顶形的毛囊性红色小丘疹和毛囊性小脓疱,直径约为2~4mm,轻度炎症反应,损害散在或弥漫对称,好发于上背部、胸、肩和前臂,有时在面部、腰部、臀部也可见到。有不同程度的瘙痒。在菲律滨热带地区发生的马拉色菌毛囊炎68例,皮损呈多形性,软疣样粉刺丘疹是最典型和最常见的皮损,含有大量的孢子,除发生于躯干上部外,面部也常被累及7。在沙特阿拉伯该病主要见于年轻人,男女之比为1:2,平均年龄为21.5岁,皮损位于躯干,表现为丘疹、脓疱和软疣样皮损,从软疣样皮损查真菌孢子阳性率最高8。在新加坡70例患者中有48例在革兰染色显微镜观察和组织切片中发现有单极出芽的酵母样细胞。这48例患者的流行病学和临床特征:男44例,女4例,平均年龄22.2岁,皮损为红色毛囊性丘疹和脓疱,分布在背部、肩、胸部。医院内感染引起马拉色菌毛囊炎少见,但有报道在医院内暴发病例:在ICU病房有3个病人同时发生马拉色菌毛囊炎,他们均为免疫抑制病人,且床位相临,数小时之内在胸部和脸上出现红色毛囊性丘疹和脓疱9。5激素使用证与热反应根据典型的临床表现,皮损为毛囊性丘疹、脓疱,主要位于躯干上部,伴有不同程度的瘙痒,毛囊内容物查马拉色菌孢子阳性或病理切片中发现马拉色菌孢子,就可诊断马拉色菌毛囊炎。鉴别诊断主要是与痤疮和细菌性毛囊炎鉴别。痤疮位于面部较多,除丘疹、脓疱外,有粉刺、囊肿、结节、疤痕等损害,细菌性毛囊炎一般炎症反应较重,皮损周围有红晕,给予抗细菌治疗效果好,而马拉色菌毛囊炎给予抗真菌治疗效果好。Faergemann等5研究了激素痤疮和马拉色菌毛囊炎的关系。激素痤疮是在系统和局部使用糖皮质激素后发生的毛囊炎,激素痤疮的皮损中80%以上检出有马拉色菌,而且用口服伊曲康唑抗真菌治疗在临床和真菌学清除效果方面优于其他治疗措施。因此认为激素痤疮和其他位于躯干上部表现为散在性丘疹、脓疱的痤疮样皮疹,应该考虑为马拉色菌毛囊炎的可能性6。6治疗的效果与治疗的时间马拉色菌毛囊炎对于抗真菌治疗效果好,多数患者对外用抗真菌制剂如硫化硒、丙二醇、咪康唑霜剂、酮康唑香波等的反应好,对于皮损广泛或外用治疗效果差的可内服酮康唑、伊曲康唑、氟康唑治疗。皮损容易复发,因此预防性的治疗非常必要,每周可给予外用药物1~2次。马拉色菌毛囊炎患者25例给予硫化硒香波,15例给予50%丙二醇,10例给予益康唑霜治疗效果均好,3~4周治愈或明显好转。心脏移植后11例发生了马拉色菌毛囊炎,6例经外用1%克霉唑和硫化硒治疗有效,其余外用无效的给予口服酮康唑治疗,所有皮损在3周内均消退4。有人认为同时内服和外用抗真菌治疗效果更好,在沙特阿拉伯62例患者被分为3组,采用4周治疗。第1组20例,口服酮康唑200mg/d,同时外用酮康唑香波每天2次;第2组20例,仅口服酮康唑200mg/d;第3组22例,12例使用1%硝酸益康唑溶液,每天外用2次,10例使用2%硝酸咪康唑霜剂,每天外用2次。第1组患者皮损全部消退,治愈率为100%,第2组只有15例患者皮损全部消退,治愈率为75%,第3组22例中20例无效,仅有2例皮损有所改善。认为口服酮康唑和局部外用酮康唑香波治疗马拉色菌毛囊炎效果最好,并且没有明显副作用8。7对不同品种的植物进行抗菌活性研究马拉色菌新的分类标准制定后,将马拉色菌分为7种,对于是由哪种马拉色菌引起马拉色菌毛囊炎的报道较少,熊琳等从马拉色菌毛囊炎患者皮损内分离出的16株菌种全为球形马拉色菌10,Rhie等从心脏移植接受免疫抑制剂治疗后发生的马拉色菌毛囊炎分离出的菌种为糠秕和厚皮马拉色菌4,由于例数较少,不能下结论。不同种的马拉色菌对抗真菌药物的敏感性有差异。Hammer等用琼脂和液基稀释法对马拉色菌进行体外抗真菌活性研究,酮康唑对糠秕马拉色菌的抗菌活性比益康唑和咪康唑的作用强,而对合轴、斯洛菲、球形和钝形马