胆脂瘤型中耳炎病理病理学研究

胆脂瘤型中耳炎病理病理学研究

胆脂瘤性中耳炎通常会对中耳听力结构和相邻颅骨产生严重的副作用。耳科学者非常重视相关理论和临床诊断的科学研究。自从1838年Miller最早提出“胆脂瘤”的命名后,经数代耳科学家和病理学家不懈努力,在其病理机理研究方面,逐步形成了4种主要学说,即:①化生变形学说;②侵入移行学说;③上皮乳头增生学说;④负压囊袋学说。这4种学说都有一定的科学依据和合理性,但它们都不能令人信服地回答为什么绝大多数胆脂瘤总是好发在上鼓室和中鼓室后上区(即听骨链区)这样一个涉及其深层病理病因的关键性问题。为探讨后天性继发性胆脂瘤形成的深层次病理机理,我们对12耳人鼓膜内陷囊袋和11耳人胆脂瘤型中耳炎的颞骨连续切片进行组织病理观察研究,并对33耳胆脂瘤型中耳炎进行了术中观察。材料和方法一、利益患者性别、年龄分布美国明尼苏达大学中耳炎研究中心上世纪六十年代至九十年代共收集1526耳颞骨标本,其中500多耳为中耳炎标本。本组人中耳炎颞骨连续切片研究标本即来自其中。其中12例(12耳)鼓膜内陷囊袋患者颞骨切片,男7例,女5例,年龄6~82岁,左、右各6耳。11例(11耳)胆脂瘤患者颞骨切片,男6例,女5例,年龄8~65岁,左5耳,右6耳。把中耳系统分为3个病理和临床观察区域:①前半中耳腔(经鼓脐垂直面以前的区域);②听骨链区,包括上鼓室和中鼓室后上区;③鼓窦-乳突区。对12耳人鼓膜内陷囊袋和11耳人胆脂瘤型中耳炎颞骨连续切片分别进行光镜组织病理学观察。重点对内陷囊袋的部位、胆脂瘤侵犯区域、以及囊袋内侧面局部中耳腔和胆脂瘤周围的病变情况进行观察。二、术中观察的基本情况选取西安交通大学第二医院耳鼻咽喉科自2002—2004年间经作者手术治疗并病理检查确诊的33例(33耳)胆脂瘤型中耳炎进行术中观察,男19例,女14例,其中左15耳,右18耳。重点对胆脂瘤侵入、占据的不同区域和听骨破坏情况进行对比观察。结果一、局部中耳腔炎性病变12耳鼓膜内陷囊袋中。囊袋位于松弛部4耳,鼓膜后上象限6耳,在松弛部和后上象限均有囊袋形成2耳。2耳松弛部囊袋和5耳鼓膜后上象限囊袋内有上皮增生、脱落角化上皮,形成前期胆脂瘤囊袋。所有12耳鼓膜内陷囊袋的内侧面的局部中耳腔均观察到有黏膜下炎性细胞浸润、炎性渗出液、粘连和肉芽组织等炎性病变存在;但在同一鼓膜,不伴有内陷囊袋的紧张部鼓膜内侧的局部中耳腔未观察到明显的炎性病变(图1)。11耳胆脂瘤患者。胆脂瘤全部侵占听骨链区,其中侵入上鼓室8耳次(图2),侵入后上鼓室砧-镫骨区8耳次(图3);侵入鼓窦口-乳突区6耳次,侵入前半中耳腔仅3耳次。胆脂瘤对听骨链及周围骨质均有不同程度吸收破坏(图2,3)。胆脂瘤周围和其侵入的中耳腔后部区域均有肉芽粘连组织、炎性渗出液和炎性细胞浸润被观察到(图2,3)。二、不同途径感染失血型不同33耳胆脂瘤型中耳炎,术中观察结果表明:33耳胆脂瘤均侵入听骨链区,27耳胆脂瘤侵入鼓窦-乳突区,仅5耳侵入前半中耳腔。30耳(90.9%)显示听骨有吸收破坏,上鼓室及鼓窦周围骨质破坏者22耳(66.7%),但前半中耳腔未见有骨质破坏者。病理和临床观察研究结果一致,都显示胆脂瘤型中耳炎听骨链区病变最严重;在伴有胆脂瘤和鼓膜内陷囊袋的中耳腔都观察到不同程度的炎症性病变。中耳利克氏体的结构和病理机制Begole1908年提出“上鼓室胆脂瘤是由咽鼓管阻塞引起Shrapnell膜内陷入Prussak间隙、上鼓室,上皮层角化脱落,在内陷的囊袋内形成”,成为中耳负压-囊袋内陷学说的奠基者。特别是近代Bluestone关于咽鼓管功能及其障碍在中耳炎过程中的病理机理的研究成就,使负压-囊袋理论成为当代崇尚的学说。但Sade据胆脂瘤型中耳炎的中耳压力测定研究认为,这些中耳轻度负压不足以引起较深的鼓膜内陷囊袋。更多的病理和临床研究表明,胆脂瘤的形成与中耳系统炎症存在有直接的密切关系。Yoon等在鼓膜内陷的病理和病理病因学颞骨连续切片的光镜组织学研究结果显示:鼓膜、中耳腔和乳突气房区的炎性病变在鼓膜囊袋,特别是胆脂瘤形成前期或胆脂瘤囊袋,以及严重内陷的囊袋病例中发生率更高,表现出由单纯内陷向内陷囊袋和胆脂瘤形成的进行性加重改变。结论是:鼓膜内陷囊袋和胆脂瘤是过去和现在中耳炎病变,特别是继发鼓膜外层鳞状上皮病变的结果。Rawashima对32耳鼓膜松弛部内陷用鼓膜照相、X线摄片和CT扫描,结果表明鼓膜松弛部内陷的发生率和严重程度随中耳炎性粘连程度的加重而增加,且这些鼓膜松弛内陷经鼓膜插入通风管治疗无改善。显示:由中耳炎性渗出液→中耳粘连→松弛部囊袋形成的病理进展过程,中耳炎性粘连是囊袋形成的主要直接原因,与中耳负压关系不大。Hasebe等为研究重度松弛部鼓膜内陷的病理机理,对107耳伴渗出液的中耳炎经鼓膜插管治疗3个月以上的病例进行CT扫描研究。结果显示在重度松弛部内陷病例中,乳突区遗留炎性软组织病变的发生率高达80%,比没有内陷或轻度内陷的病例明显增高。许多伴重度鼓膜松弛部内陷的乳突完全被炎性软组织病变占据,表明松弛部鼓膜内陷的严重程度与中耳炎病变严重程度相平行,它是中耳炎性病变的部分表现。中耳通气引流对鼓膜内陷和中耳后部区域(上鼓室、鼓窦乳突区)炎症的引流治疗作用有限。本组显示12耳鼓膜内陷囊袋的内侧面局部中耳腔均有黏膜下炎性细胞浸润,炎性渗出液、粘连和肉芽组织等慢性炎性病变存在,而同一鼓膜未内陷的紧张部内侧面未见有粘连和肉芽组织,表明鼓膜内陷囊袋是中耳炎性粘连所致。7耳鼓膜内陷囊袋内有鳞状上皮过度增生、角化、脱落,提示囊袋内鳞状上皮增生和角化脱落可能是中耳炎性病变长期浸润刺激引起的。由以上近年病理和临床研究结果可以得出结论:鼓膜松弛部内陷囊袋的形成是中耳炎症性病变的一部分,与咽鼓管功能障碍的直接关系不大。胆脂瘤是中耳炎性浸润刺激其相邻部鼓膜鳞状上皮增生所引起的。但是中耳炎性病变为什么偏易于浸润刺激鼓膜松弛部和紧张部后上象限的局部区域,而不是鼓膜其他部位的鳞状上皮增生诱导胆脂瘤形成的问题却无法回答。张全安等对290耳中耳炎颞骨连续切片的组织病理学观察研究结果显示:中耳炎病理过程中炎性渗出液的吸收、机化和肉芽组织形成是同时发生于同一区域的同一病理过程中,肉芽组织仅在渗出液积存和吸收的地方形成。还显示由于中耳系统的特殊解剖结构,中耳系统的鼓峡、上鼓室等这些狭窄的内通风引流通道很容易被炎性病变阻塞(黏膜皱壁肿胀、粘连,包裹性积液,肉芽等),导致听骨链区和鼓窦乳突区的炎性渗出液积存率和肉芽组织发生率比前半中耳腔高得多,且听骨链区病变程度最重。Funai等1992年对75例获得性鼓室胆脂瘤进行高分率CT研究,发现不同大小的胆脂瘤可以分别占据上鼓室、后鼓室(鼓峡周围)和鼓窦乳突不同区域,但所有病例的中鼓室和咽鼓管上凹均显示不同程度的含气腔,显示其病变主要集中在听骨链区。本组11耳胆脂瘤颞骨病理切片和33耳胆脂瘤型中耳炎术中观察均显示胆脂瘤全部侵占听骨链区(100%),侵入前半中耳腔分别为3耳(27.3%)和5耳(15.1%),研究结果与之相同。从以上病理和临床研究可以清楚表明:胆脂瘤型中耳炎和其他慢性中耳炎都显示听骨链区病变最严重,我们认为这种一致性绝不是偶然巧合,中耳炎性病变与胆脂瘤形成之间必然有某种密切联系。依胆脂瘤好发上鼓室和中鼓室后上区域的临床特点和上述病理和临床研究结果,我们推测以下胆脂瘤形成的可能理论:中耳炎时,中耳炎性病变可向内粘连鼓膜引起内陷囊袋,同时浸润、刺激局部鼓膜囊袋内鳞状上皮过度增生、凋亡、角化脱落,堆积在局部或囊内。同时在堆积角化上皮处四周形成干痂,阻碍角化脱落上皮排出。随堆积的角化上皮体积增大,各种溶骨性化学物质和炎性介质、细胞因子的产生,压迫、破坏局部鼓膜、吸收骨质,侵入中耳腔形成胆脂瘤。还由于中耳炎时,特别在慢性中耳炎过程中,听骨链区多为顽固性病变且重。Prussak氏间隙是位于锤骨颈与鼓膜松弛部之间,由黏膜皱壁围成的底部朝下的微小盲腔,中耳炎时渗出液最易积存此间隙,并发生黏膜肿胀、粘连和肉芽组织形成。其外侧面的松弛部鼓膜亦受此间隙炎性病变浸润、刺激引起鳞状上皮增生而逐步形成上鼓室胆脂瘤。由于砧镫关节及黏膜皱壁、镫骨肌腱等结构位于中鼓室后上区域和面神经隐窝,炎症时渗出液亦易于积存此处,并有粘连、肉芽组织形成。向内粘连鼓膜形成后上鼓膜内陷囊袋。后上鼓室的炎性病变浸润后上鼓膜囊袋内鳞状上皮增生角化、脱落形成起源于鼓膜后上象限的胆脂瘤。因此,中耳炎病程中,上鼓室及中鼓室后上区(即听骨链区)顽固性病变持久的炎性浸润、刺激其外侧局部鼓膜外层鳞状上皮增生,是继发胆脂瘤形成的直接始动病理病因。由于咽鼓管功能障碍是引起中耳炎病因之一,在鼓膜内陷囊袋的形成方面可能起到某种程度的协同作用,所以它是间接地关系到胆脂瘤的形成。极少