大黄黄连泻心汤治疗胆汁返流性胃炎1例

大黄黄连泻心汤治疗胆汁返流性胃炎1例

1邪热内结之热方证分析：《温病条约》第154条“心下运河，疏通，脉强，大方剂、黄连、心泻”。164条“伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也。不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤”。本证由于表证未解复下或邪气内结以致无形邪热壅结于胃脘,邪结中焦,气机受阻形成中焦痞结。症见心下痞满,按之不硬,或有口干、心烦、小便短赤或大便干,舌红苔黄,脉数等热证表现。治以泻热消痞。方用大黄黄连泻心汤。大黄泻热和胃、黄连泻心胃之火、黄芩泻中焦实火,三味合用,邪热得除、气机流畅,则痞闷自消。仲景应用本方以芩、连、黄苦寒,用麻沸汤浸泡,以“取其气之轻扬,簿其味之重浊”。如吴谦说:“仅得其无形之气,不重其有形之味,是取其气味但簿……”用于清心下热消痞,而非通腑泻下。临床应用:若呕吐者加姜半夏、生姜和胃止呕,痛者加白芍、甘草缓急止痛,治疗胆汁返流性胃炎症见返酸、烧心加金钱草30g效果较好。病案举例:陈某,女,56岁,已婚,2008年5月27日就诊。患慢性胃炎3年,2个月来脘胀、嗳气、泛酸、心下嘈杂,口干、口臭、便秘。胃镜检查提示“胆汁返流性胃炎”,服奥美拉唑、硫糖铝、多潘立酮等效不显。查舌红苔黄,脉滑数。诊为邪热内结之热痞。用大黄3g,黄芩6g,黄连3g,金钱草30g。金钱草煎汁,泡三黄当茶饮用,每日1剂。1周后复诊,诸症明显好转,大便通畅。2胃不和则则热,则以理中汤温和胃方证辨析:163条“太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之”。为太阴脾虚,复感风寒表证。伤寒本当以汗解,但因误下而伤脾阳、运化失职、气机阻滞则脘胀痞满,腹泻但不灼肛,兼发热、头痛、恶寒等表证,当用桂枝人参汤温中解表。若脾胃虚寒,复饮冷伤寒者当用理中汤温中和胃、桂枝通阳透表。临床应用:无表证而呕吐者用理中汤加砂仁、半夏温中降逆。脘胀加枳壳,厚朴以理气消痞,痛者加金铃子散理气止痛。病案举例:陈某,男,45岁。素有胃病史,当晚应酬饮冰饮料,复入冷气屋睡眠,子夜腹痛、呕吐、腹泻入医院急诊,诊断为“急性胃肠炎”,经输液、服藿香正气水等,虽然泻止但腹胀、呕吐、恶寒、发热不解。诊为中焦虚寒,饮冷受寒,中焦阳气被遏,且表证未解。用桂枝人参汤加味。桂枝15g,生姜10g,炒白术15g,党参15g,砂仁6g(后下),炙甘草6g,姜半夏10g。水煎服,日1剂。服2剂汗出而解。3寒热假指甲综合征3.1胃不和则不和以养胃方证辨析:149条“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证俱,而以他药下之……但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤”。由于内无痰水实邪,而误下伤中焦脾胃之气,邪热内陷,寒热错杂于中焦,脾胃升降失常,气机痞塞,形成心下痞,满而不痛(或轻痛)的痞证。用半夏和胃降逆止呕,合干姜温中散寒以消痞结;黄芩、黄连苦寒泻降,清热和胃以泻其满,人参、甘草、大枣甘温调中。全方寒温并用,辛开苦降,调节中焦气机升降,为和解之剂。临床应用:脘痞嗳气,呕乏清水,口干不欲饮,复见小便短赤,大便干结,舌红苔薄黄,脉沉弦等脾寒肺燥证,可加白术、大黄;口干舌红,脘痞嗳气,复见便溏,次数增多等脾寒胃热证,干姜易炮姜加白术;寒多热少或热多寒少应调节黄芩、黄连与干姜、半夏的用量比例;痞而不痛,兼噫气食嗅,肠鸣泻利,或下肢水肿,小便不利而水饮食滞者,减干姜用量加生姜或生姜泻心汤和胃降逆,散水消痞;肠鸣下利,痞满干呕,心烦不安,为脾虚水谷不化、浊气上逆,加重炙甘草为甘草泻心汤和胃补中、消痞止利,恶寒汗出表虚证者加附子为附子泻心汤泻热消痞、扶阳固表。病案举例:李某,女,47岁,2010年7月20日诊。胃痛、腹胀,胃内窥镜检查示“胃萎缩性胃炎伴黏膜糜烂2度,Hp(++)病理1度肠化”,曾用除菌、消炎、制酸、保护胃黏膜等治疗症状有所改善,但仍脘部不规则疼痛、烧心、嗳气、大便时干时稀,舌淡红苔薄黄而腻,脉沉弦。中医诊断为胃脘痛(寒热错夹型)。以寒热并调,辛开苦降。用半夏泻心汤加味。姜半夏10g,黄连6g,黄芩6g,干姜6g,党参15g,灸甘草6g,甘松6g,白芷6g,厚朴10g,大枣5枚。水煎服,日1剂。服药2周脘痛、烧心、嗳气明显改善,后断续服药3个月,诸症基本消失。3.2小方清源治“胃热”案方证辨析:73条“伤寒胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之”。上有郁热,下有寒滞形成上热下寒证。仲师以半夏泻心汤去黄芩加桂枝,黄连清上之热,干姜温下之寒,桂枝辛温散寒,宣通上下阳气,解除寒热格局;半夏降逆止呕,人参、甘草、大枣甘温和中,调复中焦升降之功。全方辛开苦降,交通上下。临床应用:用于心下灼热,口干咽燥,嗳气欲呕,脘腹疼痛等上热下寒证。痛甚者加白芍,有瘀者加失笑散。病案举例:李某,男,65岁,2009年冬月诊。患萎缩性胃炎、慢性肠炎,腹胀、嗳气、口苦、泄泻等多年。曾服药20多剂效果不佳,观前医处方药用姜半夏10g、黄连10g、黄芩10g、炮干姜10g、党参20g、厚朴6g、建曲15g、炙甘草6g,为半夏泻心汤加味,药证相符,详听复述,口干、肠鸣而泻、下肢恶寒,舌淡苔腻薄黄、脉沉紧。当属邪热内结,中焦阳气不运,升降失调。为黄连泻心汤证。遂将桂枝15g易黄芩以宣通阳气,防风、羌活各6g易厚朴、建曲助升发胃气。服药后获效。4临床治疗以黄芪中药汤为主方证辨析:102条“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之”。心中悸而烦,或腹中疼痛时作,乃属脾阴不足,心腹失其滋养。症见心悸,失眠,脘腹疼痛,甚至饥饿时加重,多见于胃、十二指肠溃疡,慢性胃炎等。小建中汤以桂枝汤倍白芍加饴糖而成,饴糖、甘草、大枣颐养脾胃、安奠中焦,白芍、炙甘草、大枣酸甘化阴、缓急止痛,桂枝、生姜、甘草辛甘化阳、和调营卫、缓急止痛。久病气虚加炙黄芪,则为黄芪建中汤。临床应用:张介宾:“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,必与阳中求阴,阴得阳升而泉源不竭”。证变药变是仲景特点,桂枝汤倍白芍加饴糖而成小建中汤,治太阳表虚证而成温脾滋养之剂,治疗胃肠病时以生姜易干姜温中通阳。病案举例:黄某,女,70岁,2007年就诊。胃脘部隐痛3个月,面萎消瘦,四肢无力,饥则不欲食,常便难。神疲,舌质红少苔,脉沉细。胃镜检查提示“慢性胃炎”。为脾阴虚,中焦失养,运化无权。用黄芪建中汤。炙黄芪30g,桂枝9g,白芍18g,生姜6g,大枣6枚,饴糖50g(兑纳),炙甘草6g。水煎服,日1剂。服2周后气色好转,纳增,痛止。5气滞综合征5.1加味人参小气味剂方证辨析:66条“发汗后,腹胀满者,厚朴生姜甘草人参汤主之”。此为汗后损伤脾阳,脾虚运化失常,中焦湿阻气滞,常见腹胀满,嗳气,食后则甚,或食后脘痛,舌苔白厚腻。治宜温中健脾,消滞除满。厚朴苦温善消腹胀、燥湿温运,生姜辛散开结而降浊,人参、甘草健脾益气以复运化之职。临床应用:过食生冷或寒邪犯胃,寒阻中焦,以致脘胀脘痛,甚至呕吐恶寒等。重者加半夏、砂仁、香附理气温胃止痛。病案举例:邱某,女,30岁。平素嗜饮冷饮,近来腹胀、嗳气、纳呆,舌质淡齿痕、苔厚腻,脉濡。为脾虚气滞。方用厚朴生姜甘草人参汤加味。厚朴20g,生姜10g,姜半夏10g,党参20g,藿香梗6g,豆蔻6g,炙甘草5g。水煎服,日1剂。服药3天见效。5.2降逆和痰阻气逆法方证辨析:161条“伤寒发汗,若吐若下,解后心下痞硬,噫气不除者,旋覆代赭汤主之”。伤寒本应发汗,复因吐下,虽表证已解,但脾胃气伤,运化失常,痰气内生,阻于心下,胃气不和,气机痞塞;土虚木乘,肝胃气逆,则心下痞硬、噫气等。用旋覆代赭汤和胃化痰,镇肝降逆。临床应用:旋覆代赭汤治痰阻气逆无寒热之证,故用旋覆花、代赭石下气消痰、镇肝和胃。若呕甚者合吴茱萸汤。病案举例:李某,男,70岁,2010年初春诊。患慢性支气管炎20多年,因洗澡受寒,咳嗽气喘,胸闷痰多,身痛恶寒。每服头孢拉定、氨茶碱、地塞米松、扑感敏等治疗1周,恶寒身痛已解且咳喘也减轻,但腹胀嗳气、咳吐痰沫。证属肝胃不和,痰气上逆。用旋覆代赭汤。旋覆花10g(布包),党参20g,生姜15g,代赭石15g,姜半夏10g,炙甘草6g,大枣5枚。水煎服,日1剂。服药3剂诸症消失。6清热泻火,清热清痰开结方证辨析:138条“小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之”。伤寒表邪入里或表证误下,邪热内陷与痰相结而成。见胃脘按痛,胸闷脘胀或心下热感,吐痰便秘等。黄连苦寒,清泄心下热结;半夏辛温,化痰涤饮,消痞散结;瓜蒌甘寒,清热泻火,化痰开结,导下通便。三药合用,辛开苦降,清热涤痰开结。临床应用:针对心下不适,按压疼痛感,呕呃,吐黄痰,或便秘舌红苔黄腻,脉浮滑等胃脘痛证用药。病案举例:林某,男,45岁。早年在矿区工作,患“矽肺病”10余年,复有胃病、慢性前列腺炎。胸闷喘促,咳脓痰,脘胀,腹痛,尿赤,便秘为三焦升降失调,气津不布,痰热瘀结,虚实夹杂。用小陷胸汤加味。黄连10g,瓜蒌30g,姜半夏10g,黄芪30g,地龙15g,丹参15g,麦冬10g,虎杖30g。水煎服,日1剂。服2剂后症状缓解。7和模拟以增强抗菌药方证辨析:243条“食谷欲吐,属阳明也,吴茱萸汤主之。得汤反剧者,属上焦也”。素胃阳不足复感寒伤冷,寒饮内停,中焦阻隔,升降失调。呕吐清水或饮汤即吐,胃脘疼痛,或见小腹疼痛,肠鸣腹泻,手足冰冷,或胁胀,颠顶痛等。吴茱萸温胃暖肝、降逆止呕,生姜以散寒止呕,人参、甘草补虚和中。临床应用:本方可治阳明寒呕,少阴下利、厥阴头痛等证,