进展性脑梗死危险因素分析及小剂量尿激酶治疗的临床疗效

进展性脑梗死危险因素分析及小剂量尿激酶治疗的临床疗效

进展性脑梗死（sip）是指在临床治疗后，由于病情恶化，继续恶化的梗死。该病的进展通常发生在发病后6小时至1周。这些患者在发病数小时或数天内出现神经功能恶化,致残率和病死率极高。SIP发病率占急性缺血性卒中患者的30%左右,较一般缺血性脑卒中发病率高且临床常见,属难治性脑血管病,处理棘手、预后不良,严重危害患者的生命和健康,成为卒中治疗的一大难题。自2002—2007年我们收治96例SIP患者,现报告如下。1患者一般资料及疗效判定标准1.1一般资料96例SIP患者均符合1995年第四届全国脑血管学术会议修订的诊断标准,经头颅CT或MRI证实为脑梗死,临床神经功能缺损程度评分(NDS)分别在入院时,病情进展后进行,两者相差4分以上,病情进展后复查头颅CT排除脑出血,同时除外脑栓塞。96例SIP患者中,症状加重时间为数小时至8d,3d内加重59例,3d后加重37例。将96例患者随机分为常规治疗组(对照组)47例,男27例,女20例,发病年龄48~76岁,平均61.8岁;治疗组49例,男30例,女19例,发病年龄46~78岁,平均62.3岁。2组在年龄、病程、病情轻重、并发症方面无明显差异。1.2方法96例患者入院时均做头颅CT或MRI检查,入院后监测血压和体温,测定空腹血糖、血脂、纤维蛋白原,所有患者均做颈部血管彩超检查。进展性脑梗死合并血管狭窄16例(16.7%),高血压56例(58.3%),合并糖尿病23例(23.9%),合并高血脂16例(16.6%),合并纤维蛋白原增高9例(9.3%),感染、发热6例(6.2%)。2组均应用奥扎格雷钠80mg,2次/d,及活血化瘀、脑保护药物;治疗组在常规治疗方法基础上,给予尿激酶20万~30万U溶于100ml生理盐水中静滴,30min内滴完,1次/d,连用3~5d。并且针对不同并发症,积极给与降脂,调控血压、血糖,控制感染等治疗。1.3疗效判定①治愈:症状和体征基本恢复正常,神经功能缺损评分减少91%~100%;②显效:症状和体征基本恢复60%以上,神经功能缺损评分减少50%~90%;③好转:症状和体征基本恢复20%以上,神经功能缺损评分减少15%~49%;④无效:症状和体征基本恢复不足20%以上,神经功能缺损评分减少15%以下;⑤死亡。对每位患者于治疗前及治疗后3d、7d、21d分别进行神经功能缺损评分,21d时进行疗效评定。1.4统计学方法计数资料进行χ2分析,计量资料以均数±标准差(x¯±s)(x¯±s)表示,进行t检验。2结果2.12表1和表2显示了两组治疗前后神经功能缺陷的评分和治疗效果2.2副作用治疗组无1例发生颅内出血、消化道出血等不良反应,仅2例出现牙龈出血,停药后自行停止。3sip相关的病理机制SIP发生率较高,颈内动脉系统占28%,椎基底动脉系统占54%,表现为病程中病情逐渐恶化,脑梗死的原发神经症状和体征加重,如出现肢体瘫痪加重、言语障碍加重、意识障碍加重等。进展性脑梗死发病机制复杂,近年来国外文献对引发SIP的相关因素有过研究报道,认为SIP事实上为多种原因(大面积梗死、腔隙性梗死、深部小梗死、脑出血)、多种病理机制所产生的多种状态的组合。本研究结果表明脑血管狭窄、高血压、糖尿病、高血脂及高纤维蛋白原血症与SIP密切相关。感染、发热也是相关因素,而医源性因素也为SIP重要原因。3.1动脉堵塞,侧支循环不良此为缺血后神经功能恶化的主要原因。大多数SIP患者闭塞的动脉位于颈内动脉或大脑中动脉。动脉闭塞而侧支循环不良或根本无侧支循环,导致进展性卒中发生。本研究发现,糖尿病、高血压合并脑动脉狭窄更容易造成SIP发生。3.2高血压的防治由于缺血脑组织部分或完全丧失脑血流量的自身调节机制,该缺血区的脑血流几乎完全依赖血压来维持脑灌注。SIP患者大都有长期的高血压史,其动脉血压的基线较高,脑血流自身调节范围也较窄。有观察卒中住院病人血压升高可达80%以上,有文献报告病后36h内收缩压每增加20mmHg(1mmHg=0.133kPa),卒中进展的危险下降0.66,尤其在合并糖尿病时上述作用更明显。卒中后高血压是机体对卒中应激反应的表现,梗死区水肿颅内压增高,此时脑血流灌注依赖较高的血压维持,中国脑血管病防治指南指出:收缩压<180~220mmHg,舒张压<110~120mmHg者不必急于降压治疗,但应严密监测血压变化。在随后2周内常会自行下降,而早期的降压治疗可促进SIP发生。因此,我们提倡脑梗死急性期,如果血压不是太高,应禁止降压治疗,以保证足够的侧支循环血量。3.3管延迟改变,动脉弹性降低脑梗死急性期可因应激反应使血糖升高,高血糖和糖尿病能导致和加重脑梗死已经被多数学者认可。长期糖尿病可使脑内大小血管弥漫性改变,动脉弹性降低,血流灌注减少。糖尿病患者发生脑梗死时,高血糖和缺血缺氧,出现血浆黏度改变,纤维蛋白原增加,红细胞变形能力减退,血小板聚集性高,导致细胞内外酸中毒,加重局部脑细胞缺血、水肿和坏死,从而使半暗带区转化为不可逆损伤。同时脑细胞所需能量几乎完全来自血糖,糖尿病患者易发生低血糖,也会加重神经系统损害。3.4脂血栓、纤维素原现公认高脂血症是心脑血管疾病的独立危险因素。高脂血症、纤维蛋白原增高可使血黏度增高,可促进血栓形成和扩展。高脂血症可加速动脉粥样硬化,加速大血管闭塞,可造成脑梗死的临床症状进一步加重。3.5早期感染和细胞凋亡脑梗死发病后最初24h发热,即使体温轻度升高,也是预后不良与原发性无关的早期神经功能恶化的重要预测因素。有研究表明体温升高1℃,早期神经功能恶化的相对危险度增高8.2倍。起病前后近期感染可以作为脑梗死发病的危险因素之一。文献报道,白细胞的聚集加重了缺血性细胞损害,白细胞计数增高是人类卒中的危险因素,与预后严重有关。本研究发现,脑梗死病后易出现感染,不仅加重了病情,也是导致脑血管病死亡的重要因素。3.6医学起源因素3.6.1血管扩张剂脑梗死急性期不宜使用或慎用血管扩张剂,因缺血区血管呈麻痹及过度灌流状态,应用血管扩张剂可导致颅内盗血和加重脑水肿。本组96例中有13例因使用血管扩张剂而使病情加重。3.6.2降压药物的使用脑梗死急性期,当患者收缩压≥185mmHg或舒张压≥105mmHg时,可酌情选用β受体阻滞剂、ACEI类药物,如果患者收缩压≥230mmHg或舒张压≥140mmHg时,可静脉泵入硝普钠。降压药物起始均从小剂量应用,使血压逐渐下降到病前原水平或略偏高。避免降压过速、过低,2h内降幅不超过25%。3.6.3甘露醇在脑损伤方面的使用脑梗死后是否应用甘露醇主要依据临床类型尤其是病灶大小,脑水肿的程度来决定。大面积梗死及水肿明显、症状较重者是脱水的指征。脑水肿多始于缺血后在6h,24h较明显,使用过晚或过久均可加重脑损害。近年来研究表明:甘露醇能够通过受损的血脑屏障而进入脑组织,积存于损伤坏死的脑细胞间隙,导致组织间渗透压升高,从而加重脑水肿。因而临床用药仅需3~5d,极少超过7d,较合理的剂量为<150g/d,每次0.25~0.75g/kg,较合理的滴速为10ml/min,用量过大,滴速过快可致血液浓缩,血黏度增加,导致血栓进展。3.6.4血糖高的影响高血糖、低血糖均加重病情进展,糖尿病患者,入院时血糖高,短期内使血糖下降过快,易诱发脑水肿,加重神经系统功能损害。一般应把血糖控制在空腹7.0mmol/L左右,餐后2h9.0mmol/L左右为宜。3.6.5度抗凝、栓子受力抗凝治疗可改善微循环,加速栓子溶解。但过度抗凝可引起梗死部位出血,也可造成栓子脱落、导致栓子范围扩大。同时栓子脱落,血管内皮损伤,胶原暴露,也易形成新的血拴。3.6.6血液能力不足未及时纠正为分水岭、终末区梗死进展常见原因。及时补充血容量、液体量,保证脑灌注可预防SIP发生。3.6.7半暗带功能恢复最新的临床及实验表明,脑卒中急性期不宜使用影响能量代谢的药物,如ATP、肌苷、CoA、胞二磷胆碱等。卒中急性期12h内或者24h内尽可能不用葡萄糖溶液。此类药物可使本已缺血缺氧的脑细胞耗氧增加,加重脑缺氧和脑水肿,应在脑卒中亚急性期(病后2~4周)使用。综上所述SIP的发生是多种因素、多种机制共同作用的结果。现代病理学观点认为SIP意味着脑组织坏死的扩散或凋亡使病变体积增加。在脑梗死最初数小时内半暗带体积可占最初缺血损伤区50%。根据闭塞血管的大小,侧支循环的程度,可有不同的转变。如存在足够的侧支血液供应和早期自发性再通,则出现早期临床症状改善,相反则导致梗死进展。半暗带是神经功能恢复的希望,多数学者认为,溶栓治疗脑梗死是最有前途的方法。目前国内外对急性脑梗死的超早期溶栓等治疗研究较多,而对SIP研究缺乏系统、安全、有效的治疗手段。本研究通过应用小剂量尿激酶溶栓治疗SIP发现不仅避免了出血并发症和降低了致残率,而且提高了治愈率。近期和远期疗效均较理想。其作用机制在于尿激酶这一外源性纤维蛋白溶解系统激活剂可使体内无活性的纤溶酶原中560位精氨酰和561位缬氨酸链处断裂,释放出双链纤溶酶,后者对纤维蛋白有亲和力,进入血栓并由外向内逐渐降解纤维蛋白原及纤维蛋白凝块,起内纤溶作用;部分药物又能激活循环中纤溶酶原,起到表面纤溶作用,