骶段脊髓损伤致膀胱病变1例

骶段脊髓损伤致膀胱病变1例

电针次、中极、三阴交穴促进褪血清酶损害的临床研究1.该实验的目的是通过电针对仙女骨损伤后神经源性膀胱的影响，缓慢清除鼠膀胱组织中的苏木精-伊红染色和最大膀胱容量的影响，以及膀胱组织的形态和尿流动力学。从膀胱组织病理学和尿流动学的角度，探讨了电针对连接仙女骨损伤后膀胱功能恢复的可能机制。2实验选取“次髎”、“中极”、“三阴交”三穴,此三穴为作者对近10年针灸治疗骶髓损伤后尿潴留文献进行研究,而统计出应用频率最高且有效的主穴,选穴具有科学性。实验造模方法采取的脊髓横断的手术方法,经过作者实践改良后使模型存活率、成模率显著提高。0气调药治疗中资源骶髓损伤后神经源性膀胱是指发生在骶段的脊髓和腰椎病变导致的脊髓损伤使骶髓初级排尿中枢受损或其周围神经(副交感和体神经)病变引起的以逼尿肌无反射,膀胱容量不断增大,尿液无法排出,导致尿潴留的一种膀胱功能障碍。这种功能障碍导致膀胱组织细胞形态学也发生了病理性变化,由此继发的反复尿路感染,甚至肾功能衰竭,成为脊髓损伤患者死亡的重要原因之一。完整的逼尿肌超微结构是保证膀胱正常收缩功能的前提条件。有研究者提出脊髓损伤后膀胱逼尿肌平滑肌出现了细胞凋亡,并有人认为凋亡的增加可能是导致逼尿肌功能减退的一个重要原因。相关文献表明临床上判断逼尿肌功能可以膀胱壁活检逼尿肌电镜观察结果为依据。有学者通过建立大鼠脊髓损伤模型进行膀胱测压、膀胱容量测定等及体外逼尿肌条实验,证实了脊髓损伤改变了逼尿肌兴奋性,使膀胱最大容量、膀胱顺应性发生改变。王俊华等发现电针神经源性尿潴留大鼠的关元穴可提高逼尿肌兴奋性、增加膀胱收缩张力、改善逼尿肌的收缩频率,重建膀胱排尿功能。祖国医学将“尿潴留”归属“癃闭”范畴,针灸疗法对于脊髓损伤后神经源性膀胱,其双向调节膀胱功能与抗泌尿系感染的功效已被大量临床和实验研究所证实。通过对相关临床及科研论文进行统计表明,针灸治疗脊髓损伤后尿潴留取穴规律以关元、中极、次髎、三阴交为最多。根据中医经穴理论,“次髎”穴为八髎穴之一,位于膀胱经第一侧线上,既是局部取穴,又是治疗膀胱病变的经验要穴。“中极”穴为膀胱之募穴,募穴为脏腑经气结聚之处,可治本脏腑之病,可助膀胱气化,能调节膀胱功能,善治膀胱约束无权之“遗溺”或膀胱气化失司的“癃闭”。“三阴交”乃足三阴经交会穴,足三阴经循行少腹或阴器,可通调下焦气机,有利于调整膀胱功能。作者这次实验制作骶髓损伤后神经源性尿潴留大鼠模型,观察电针“次髎”“中极”和“三阴交”三穴,对大鼠治疗前后最大膀胱容量、膀胱组织形态学的影响,初步揭示电针对骶髓损伤后神经源性膀胱保护作用及电针治疗该病的有效性,为电针治疗骶髓损伤所致神经源性膀胱尿潴留提供一定的实验依据。1材料和方法动物实验观察。实验于2012年6月至2013年2月在湖南中医药大学实验动物中心,经穴与脏腑相关重点研究室完成。湖南中医药实验动物雌性SD大鼠40只,SPF级,体质量250-280g,由湖南中医药大学实验动物中心提供,实验动物许可证号:scxk(湘)2011-0003。实验过程中对动物的处置符合医学伦理学标准。主要用于排水、膀胱容量及其组织形态的影响的电子表格大鼠骨髓损伤的预防感染实验大鼠常规饲养20d后编号,随机选取10只作为空白组,其余30只制备骶髓完全横断性损伤模型,待造模成功后,采用随机摸球法均分为3组(n=10):模型组、电针穴位组、电针穴位对照点组。采用HassanShaker脊髓横断法并参照相关文献加以改良,制作大鼠骶髓横断模型及进行相关术后护理。具体操作方法如下:除空白组外,其余30只大鼠禁食不禁水12h后造模。造模前1h腹腔注射青霉素20×104U以预防感染,实验时予10%水合氯醛(400mg/kg)腹腔麻醉,将大鼠俯卧固定于鼠板上,剔除腰骶部鼠毛,络合碘消毒术区皮肤,铺巾。大鼠骶髓损伤在S2-S4节段(对应椎体L2-L4)的任意部位,这次实验以L2-L3椎间隙为中心点(尾骨与骶骨相连的连接为第4骶椎下),纵向切开皮肤约2cm,逐层钝性分离。显露L2-L4的棘突和椎板,找到L2-L3椎间隙,切断棘间韧带,左手持弯止血钳夹住L3棘突,右手用蚊式钳将L2或和L3全椎板咬除,显露脊髓。右手用牙科探针大弯端从腹侧穿过,挑起脊髓,用眼科剪剪断或手术刀沿牙科探针切断脊髓,探针自然脱出即可。然后于横断处尾端切除2mm,为保证脊髓全切,再用探针大弯端在脊髓横断处反复钩刮,随后止血、缝合,络合碘消毒伤口。皮下注射乳酸钠林格液2mL以防止术后电解质紊乱。大鼠置于37℃恒温电热毯单笼饲养,观察术后大鼠肛温。自由进食、水,必要时滴管喂糖盐水,cred’s手法协助排尿、排便,3次/d,予青霉素20×104U腹腔注射以防止伤口及尿路感染,前3d每天2次,第4-7天1次/d,连用7d后停用。在动物脊髓休克期后,如果只有前肢参与行走,后肢在前肢行走时处于拖动状态,且在大鼠耻骨联合上缘触及胀大的膀胱,表示出现尿潴留的症状则认为是成功的骶髓损伤后神经源性尿潴留大鼠模型。穴位组电针治疗穴位定取:根据李忠仁主编《实验针灸学》及华兴邦制定的《实验动物图谱》提供的方法,并模拟人体腧穴骨度分寸法量取。(1)电针穴位组由“次髎”、“中极”、“三阴交”组成。次髎:在骶部髂后上棘内下方,第2骶后孔处,直刺约为15mm;中极:下腹部前正中线上,神阙穴与耻骨联合上缘连线的上4/5与下1/5交点处,平刺5mm(注:神阙穴为胸锁联合与耻骨的连线下1/4与3/4交点处);三阴交:后肢内踝尖直上方1cm处,直刺5mm。(2)对照点组均为穴外侧旁开0.3cm处取穴(中极取左侧),刺法同穴位组。电针操作方法:造模后第15天起,除空白组大鼠外,均束缚于大铁笼盖上按组进行治疗:模型组只捆绑不电针;穴位组针刺后取双次髎为一组,左侧接正极,右侧接负极;中极,三阴交为一组,分别接负极、正极,三阴交穴隔日左右交替取穴,即治疗第1,3,5,7天取左侧三阴交,第2,4,6天取右侧三阴交。对照点组电针操作方法与穴位组相同。电针时间20min,疏密波(10/50Hz),强度以肢体轻微颤抖为度,1次/d,共7次。治疗前后最大膀胱容量变化:所有大鼠均于造模后第14天和治疗7次后1天(即第22天),在大鼠清醒状态下所测的膀胱容量值分别作为治疗前、后最大膀胱容量。方法:(1)大鼠仰卧位绑于鼠板上,络合碘消毒大鼠尿道口、会阴部及腹股沟区。(2)参照相关文献采用双管法,将1根事先充满生理盐水的且用灭菌石蜡油润滑的无菌3F导尿管(红色)插入尿道;按压膀胱,使膀胱内的残尿经红色导尿管尽量排净,并按同样的方法将黑色导尿管(注水管)导入膀胱。(3)然后用1mL注射器向黑色导尿管内推注生理盐水,速度0.05mL/s,注意使注射器与注水导尿管接合紧密,一边注射一边体会手下是否有阻力,观察出水管口是否有水滴溢出,若有溢出,此时的注水量即为膀胱的最大容量。(4)测量完毕,拔出注水管。将注入膀胱的生理盐水通过出水导尿管排净,络合碘消毒尿道口及会阴部。光镜下观察膀胱组织细胞形态学变化:膀胱容量测定后(造模后第22天),所有大鼠予10%(5mL/kg)水合氯醛腹腔过量麻醉,迅速剖腹取膀胱,冰生理盐水冲洗后于冰上分离。在膀胱颈、膀胱体和膀胱三角取1cm×1cm组织块,40g/L多聚甲醛室温下固定24-48h后,石蜡包埋,切片,进行苏木精-伊红染色并在光镜下观察膀胱组织形态,并用Bx-70显微成像系统采集电脑图像。观察电针治疗前后各组大鼠最大膀胱容量、膀胱容量差值(d值)及光镜下膀胱组织细胞形态学特征。采用SPSS16.0进行数据分析,数据用ue0af±s表示。所有资料均进行正态性检验;多组计量资料采用单因素方差分析(One-wayANOVA)。自身前后对照采用配对设计均数比较,配对成功且子差值服从正态分布者采用配对t检验。2大鼠最大人类容量纳入实验大鼠40只,随机分为4组,造模成功率为100%,其中34只进入结果分析,空白组10只,模型组、对照点组及穴位组各8只,每组各死亡2只,均因自噬或膀胱破裂死亡。造模后大鼠最大膀胱容量较空白组明显升高,差异有非常显著性意义(P<0.01),提示膀胱容量增大,出现排尿功能障碍,为造模成功的指征之一;治疗后电针对照点组,电针穴位组膀胱容量较模型组膀胱容量明显降低(P<0.05,P<0.01),且电针穴位组疗效较对照点组疗效更好(P<0.01),穴位组治疗前后膀胱容量差值(d)较对照点组更大(P<0.05),说明电针次髎、中极、三阴交可有效降低膀胱容量。见表1。2.3组织病理学检测黏膜上皮组织连续,层次清晰,不厚不薄,有三四层,各层细胞形态正常;无细胞空泡,或炎症细胞浸润,无异常出血或毛细血管扩张,见图1。上皮组织层次清楚,连续,表层细胞正常。可见少量细胞空泡,但程度较轻,偶见少量中性粒细胞,基层与上皮组织之间偶见异常出血或毛细血管扩张,见图2。黏膜上皮组织可见脱落,层次紊乱,厚薄不均,细胞大小不一,可见较多空泡细胞,黏膜上皮组织层和肌层均可见较多中性粒细胞浸润,血管外异常出血或毛细血管扩张,见图3。上皮组织脱落,层次紊乱,膀胱壁变薄,可见大量空泡细胞,黏膜层及肌层可见大量中性粒细胞浸润,以及大量血管外异常出血或严重毛细血管扩张,见图4。3电针治疗腰椎损伤的临床技术研究祖国医学认为尿潴留属于“癃闭”的范畴,肾气不足,膀胱气化失司,三焦不能通调水道为本病的基本病因病机。“次髎”穴属于膀胱经,既是局部取穴,又是治疗膀胱病变的经验要穴。《针灸聚英》指出“次髎……,主大小便不利”。“中极”穴为膀胱之募穴,为足三阴与任脉之会,六腑病多取募穴,亦为治此病要穴。“三阴交”乃足三阴经交会穴,足三阴经循行少腹或阴器,可通调下焦气机,有利于调整膀胱功能。从现代医学解剖及排尿反射神经通路来看,排尿中枢位于骶丛神经,而“次髎”穴下有支配膀胱等盆腔脏器的骶神经,电针刺激该穴不仅可激活与排尿相关的传入与传出神经,而且可通过传入神经元将刺激传入到脊髓排尿中枢等高级中枢,引起逼尿肌及膀胱内括约肌节律性收缩和舒张运动,促使其建立并完成排尿反射;“中极”穴下为支配膀胱和直肠的神经分支-髂腹下神经,又位于膀胱局部,通过电针中极穴可刺激膀胱,使膀胱逼尿肌发生收缩,使因逼尿肌收缩无力而导致膀胱充盈而消失的膀胱皱襞再次发生皱缩,达到引发排尿反射,产生尿意,治疗“癃闭”的作用;Cheng等报道电针“中极、关元”可通过自主神经刺激传入神经,调节膀胱活动促进其功能恢复。“三阴交”处有来自于L4-S3神经根的胫神经通过,该穴浅层有属L4神经节段的隐神经,深层有L5、S1神经节段。电刺激该穴可通过反射弧传到脊髓后根激发腰骶部排尿中枢,引起反射性排尿。骶髓损伤后由于逼尿肌无反射,膀胱容量不断增大,使平滑肌功能的减退,膀胱壁弹性的丧失,并且由于残尿量的持续存在,使膀胱组织细胞产生凋亡,继发炎症反应,从而使膀胱组织发生组织形态学病理性变化。临床研究表明,针刺次髎、中极、膀胱俞等穴可改善膀胱运动和尿道括约肌舒缩功能,降低膀胱容量,对低张性膀胱效果尤佳。有学者研究发现,电镜下观察其神经源性膀胱无反射性逼尿肌超微结构,可见平滑肌细胞排列紊乱,且有去分化现象。侯春林等通过实验发现大鼠脊髓圆锥损伤后膀胱逼尿肌及其神经肌肉接头组织发生系列形态学变化。研究发现通过电针能改善逼尿肌组织超微结构,可明显减轻粗面内质网扩张和线粒体肿胀程度,减少胶原纤维,可有效提高逼尿肌弹性和顺应性。李怡等通过针刺次髎、三阴交等穴,发现针刺可改善脊髓损伤患者膀胱运动和尿道括约肌舒缩功能,能有效降低膀胱的最大容量,减少残尿量。王俊华等认为,电针治疗脊髓损伤后神经源性尿潴留的机制可能与逼尿肌兴奋性提高、逼尿肌的收缩频率增加,使膀胱收缩能力增强、膀胱最大容量和残尿量减少而到达重建膀胱功能有关。作者这次研究结果提示电针次髎、中极、三阴交穴可以降低尿潴留大鼠最大膀胱容量,减少残尿量,减轻炎症反应,改善膀胱组织细胞病变,一定程度上恢复逼尿肌张力,协调逼尿肌与括约肌功能,达到部分重建膀胱自主排尿功能。作者贡献:实验设计由张泓、艾坤完成,实验实施由李景兴、张雨辰、匡静之、鲍秋影完成,实验数据收集评估处理、成文由李景兴完成,文章审校由张泓、艾坤完成,李景兴及张泓对文章负责。利益冲突:课题未涉及任何厂家及相关雇主或其他经济组织直接或间接的经济或利益的赞助。伦理要求:实验过程中对动物的处置符合2009年《Ethicalissuesinanimalexperimentation》相关动物伦理学标准的条例。学术术语:“