手术室的规章制度

手术室同样治理制度（已核）凡进入手术室的人员，必需按规定改换手术室所备衣裤、口罩、帽子和鞋。持续进行两台手术时，在第一台手术后如口罩已潮湿，应与改换。外出时应穿外出衣、换外出鞋。手术完毕，衣裤、口罩、帽、鞋须放到指定地址。手术室应严格执行各项无菌操作，除参加手术及有关人员外，其别人员一概不准进入手术间。患上呼吸道感染者，脸部、颈部、手部有感染者不得进入手术室。手术室内应维持肃静，不可高声谈笑、严禁抽烟。连台手术时，应先实施无菌手术，后实施污染手术。严峻污染或特殊感染手术应在专设的正负压切换手术间进行。实施手术前应由住院总医师（负责医师）填写手术告知单于术前一日上午12：00前送至或通过运算机联网传送至手术室。如需特殊器械或患有传染性疾病时，应予以注明。急诊手术由值班医师送急诊手术告知单。紧急情形下可先告知手术室安排手术，随即补急诊手术告知单。如急诊手术与常规手术安排冲突时，应优先安排急诊手术。参加手术人员应在手术开始时刻前20~30分得手术室，做好预备工作。如需更改、增加或停止手术应由住院总医师进行更改并签名。手术室的药品、器材、敷料均由专人负责保管，固定位置放置，及时检查、补充、整顿。手术完毕，用过的器械、物品应按规定分类处置，及时进行清洁或消毒处置。严峻感染或特殊感染手术应进行特殊处置。值班人员应坚守职位，认真推行职责。手术室内一切器械、物品未经护士长许可，不得私自外借。手术室参观制度（已核）如无教学参观室，必需进入手术室者，应执行下列制度。手术室同样不接待参观，确需参观时应先提前与医教部联系，由医教部征得手术室护长和有关科室负责人同意后统一安排，方可进入手术室。学员见习，须按课程表进行，由负责教师事前和医教部联系安排，并告知手术室护士长。进手术室前护士长和教师与学员见面，介绍有关制度和规定，不得私自进入手术室。参观者进入手术室前，应按规定改换有关衣裤、工作鞋，戴口罩、帽子，挂参观胸卡，由指定人员带入手术间。参观者应严格恪守无菌原那么，不得站在距手术台过近（维持距离30cm）或太高处，以避免造成污染及妨碍手术操作。参观者只限于在指定手术间内观看，不得进入其它手术间，避免交叉感染。手术室严格限制参观人数，大手术间（50㎡）参观者不适宜超出四人，小手术间（30㎡下列）不适宜超出2人。患者亲友及与手术无关人员、特殊感染手术一概谢绝参观。手术室更衣治理制度（已核）手术人员（涉及深造生或实习人员）进入手术室前，必需先办理统计手续，如科室、姓名、性别等，由手术室安排指定的更衣柜和鞋柜。进入手术室应按规定着装，带好口罩、帽子，穿工作鞋。离开手术室前应交回手术衣裤、口罩、帽子，工作鞋并放入指定污物袋内，不得随意抛弃。4.治理人员必需严格根据每日手术告知单上的手术者名单，发给手术衣裤和更衣衣柜钥匙，事前未告知或未写入告知单内的人员，一概不准进入手术室。更衣室治理制度（已核）1.更衣室设专人治理，随时维持室内清洁整洁。2.脱下的洗手衣裤、口罩、帽子等应放入指定的容器内，不得随意乱扔。3.维持浴室、便池清洁，手纸丢入筐内，避免堵塞下水道。4.除参加手术人员在工作时刻运用淋浴外，任何人不得运用淋浴，并彼此监督。5.参加手术人员应维持更衣室清洁整洁，严禁抽烟，严防火灾，顺手关紧水龙头，关闭电源开关，爱惜一切公共财物。手术室平安治理制度（已核）1、手术室设备应按期检查，手术后应拔去全部电源插头，检查各类管道是不是漏气。2、剧毒药品应标签明确，专柜寄放，专人保管，成立统计本，经认真检查核对后方可领取运用。3、各类易燃药品及各类医用气体瓶等应放置于指定通风阴凉地址，远离明火和高温处，专人领取保管。4、各手术间医用气体终端，严禁在带压情形下拆卸，如察觉气体泄漏，应及时告知专业维修人员。气体终端禁油，以防意外。5、各手术间无影灯、手术床、接送病人平车，应按期检查其性能。6、消防设备、灭火器等，应按期检查。7、夜班和节假日值班人员交接后，应检查全手术室水电、门窗是不是关紧，手术室大门应随时加锁。如发生意外情形，应当即向院有关部门及院部报告。感染手术治理制度（已核）1、感染手术，医生送手术告知单时应注明隔离种类和感染诊疗。2、安排在隔离手术间，干净手术部位应在有正负压切换手术间进行。3、手术间门口挂“隔离手术”牌,回绝参观。4、特殊感染手术，凡参加手术人员应着隔离衣、隔离裤，穿高筒靴，戴橡皮手套，戴防护眼镜，进入手术间后不得随意出入。5、特殊感染手术巡回护士应设两名，分手术间内、外供应物品。手术间内护士的手术不得有伤口。6、特殊感染手术，手术间用品尽量预备齐全，术中所需物品由手术间外护士递入，做到物品只入不出。7、特殊感染手术尽量用一次性用品。8、术后按感染手术规定处置器械、敷料等。手术间全部固定的物品用消毒液擦拭。9、切除组织等放塑料袋内送医疗垃圾站，无害化处置。10、手术人员出手术间时，将手术衣、用消毒液洗手后方可拜别。11、同样感染手术术后，手术间空气紫外线照射30~60min。干净手术间自净30~60min。12、特殊感染手术术后空气熏蒸消毒，密闭。干净手术间自净30~60min,并做空气哺育。护理过出事故统计报告制度1．护理人员在护理活动中，必需严格恪守各项规章制度和护理原则，常规，固守护理效劳职业道德。2制订各类护理过失，事故的防备方式，按期组织学习和考核。护理过失，事故统计，报告及处置程序：1.爱惜患者。要本着患者平安第一的原那么，紧密观看病情，当即告知医生及时纠正错误，快速采用方式，尽量将错误的危害降到最低；2.上报程序,当事人-科护长-总护长-护理部；3.显现护理过出事故后，有关的统计妥当保管，不能私自涂改，销毁；4。按规定做好及统计及统计，由本人书写对护理过出事故的熟悉；分析、讨论护理过出事故产生的缘故，并提出处置意见和改良方式，上交护理部。8.质量评判和考核制度1.设立质量平安治理质控小组。执行贯彻手术室各项《职位职责》《手术室平安工作制度》《防止过出事故制度》《医疗事故处置条例》等法规。2.护理文书的书写及时、精确、完整、原则。3.质控治理小组，每一种月重点检查洗手护士，巡回护士，卫生员各个班次规章制度的贯彻情形。4.健全护理工作常规，操作技术规程及急救技术流程5．健全护理质量考核原则、考察方式，规定每一种月对护理人员进行质量考核一次。6.护理工作实施目的治理，小组每一种月总结成绩，查找问题、分析缘故，制订具体改良方式。7.质量平安治理小组每一种月召开会议一次，有完整的会议统计，质控统计按PDCA循环治理规定统计。(9)人员培训制度1.手术室应制订各层人员具体的培训打算，提高护理人员的专业素养，以适应外科技术的进展。2.教学组长按期对护士、护理师进行护理评论、护理操作考核。3.护士长检查、监督带教教师的教学质量及考核情形，确保教学质量，提高培训成效。标本送检制度1、接受手术标本时，要严格执行三查七对制度。2、按规定对的处置、保存接受手术标本。医师应将标本放入装有10%的甲醛溶液容器内固定保存，大块组织要覆盖纱布。应分装几个容器，或做上标记如扎上线等，以示区别。3、填写好病理检查单，将病检号核对后粘贴于容器，然后将标本放于指定柜内，以避免丢失。

4、负责医生具体填写病人姓名、床号、住院号、科室、送检标本名称、标本收集部位、日期等项于‘‘手术室标本统计表’’上，并签名，由手术室专人核对，每日准时送病理科验收。5、假设病理申请单的项目填写不全、单子表面污染不清或医生未签名者，手术室责任护士或送检员应告知责任医生补充、改正。假设医生接到告知后，2d内仍不来手术室处置者，手术室有权将标本按遗弃处置。

6、手术标本从接受到送至病理科的每一种环节中，每一种负责人，都应严格核对手术患者的姓名、性别、年纪、床号、住院号、科室、手术名称、手术部位，并按规定推行签名手续。

7、每日接受的手术标本，应准时送至病理科，交与病理科负责人签收。（五）手术室借物制度

1、凡属手术室物品、器械、除急救运用外一概不外借。特殊情形，需经护士长同意方可外借。

2、严格办理借物统计手续，凡经护士长同意外借的全部物品，应统计品名、数量、并由借出人及借物人签字。3、借出的物品器械如有损坏或遗失，要即时追查，照价赔偿。

4外借物品器械偿还后，应先清洗消毒处置，再灭菌后方可运用。

5、深造、实习医生一概不准外借任何器械及物品。手术室物品清点制度

1、手术开始前，洗手护士应付全部器械及敷料做全方面整顿，做到定位放置、有条不紊；与巡回护士一路清点器械、敷料等物品数量，每次2遍，巡回护士将数字精确统计在器械清点单上；术中临时增加的器械或敷料，应及时补记；当关闭体腔或深部创口前，巡回护士、器械护士应一路清点统计单上物品，并与术前统计的数字核对无误；缝合皮下时，再清点1次。手术终止后，洗手或巡回护士应再次查一次所点物品，确保无误，并签名。

2、清点物品前，巡回护士应将随患者带入手术间的创伤敷料、绷带和消毒手术区的纱布、纱球完全去除。于手术开始前全数送出手术间.3.洗手护士应及时收回术中运用过的器械，收回结扎、缝合线的残端；医师不该自行拿取器械，暂不用的物品应及时交还给洗手护士。不得乱丢或堆放在手术区。4.深部手术填入纱布，纱垫，棉片或留置止血钳时，术者应及时报告助手和器械护士，避免遗漏，方便清点，假设做深部脓肿或多发脓肿切开引流时，创口内填入的纱布、引流物，应将其种类、数量统计于术中护理统计单上，术毕手术医师再将其统计于手术统计内，掏出时应与统计单数量相符。5.体腔或深部组织手术时，宜选用显影纱布，纱垫；凡胸腔，腹腔，颅腔，锥管内所用纱垫、棉片，必需留有长带或长线，尾端放在创口外，避免敷料遗留患者内.6.洗手护士应注意力集中，及时，精确提供手术所需物品。7.凡手术台上掉下的器械、敷料等物品，均应及时拾起，放在固定地址，未经巡回护士同意，任何人不得拿出室外。8.洗手护士不可给麻醉医师和其别人员纱布、纱垫等物品做他用；麻醉台放置的小毛巾或其它形状的垫子，不可与手术用的纱布、纱垫类似，以避免混乱。9.开展大手术，危重手术和新手术时，配合护士应坚持终究，尽量幸免交交班。特殊情形确需换人时，交接人员应到现场当面交清器械、敷料等物品的数量，一路签名。否则，不得交班。（七）手术室消毒隔离制度1.成立消毒隔离质量操纵小组，按期检查和制订有效防止感染的方式。2.专人负责感染监控、评判、资料贮存和信息上报工作。3.专人负责无菌物品的包扎、灭菌，做到包包监测，确保灭菌合格率100%.4.严格执行（无菌技术操作原则），避免切口感染及交叉感染的发生。（九）手术室卫生清洁制度1.维持手术间内医疗物品清洁整洁，每日手术前后用清洁湿布擦拭手术间避拒、无影灯、器械车、手术床、桌面、窗台、门框、高频电刀等表面1次，术毕用含氯消毒液完全清洁地面。2.走廊及辅助间每日用清水清洁3次。3.手术拖鞋一用一洗一消毒，每七天擦拭鞋柜，每天改换外出衣1次。4.每日对手术间的四壁，门，窗及室内各用物进行大清洁。并用清洁剂擦拭墙面及其它物品表面。5.接送患者采用交换车或单车（每次出入经消毒液地垫擦拭）每天清洁。被单规定一用一换。6.全部进入限制区的物品、设备，应拆除外包装、擦拭干净可推入。7.每一种月室内空气哺育1次，细菌数应不不大于等于200cfu/m3.如不合格，必需从头关闭消毒，再做哺育，合格后方可运用。8.假设为干净手术室、清洁工作应在净化空调系统低速运行状态下进行，并按期进行保护，清洁及消毒工作。具体规定以下:(1)每七天清洗回风口，新风管低档过滤器，每一种月消毒空调系统，按期改换过滤器。（2）.每日手术前净化系统提前0.5h开机。长时刻不用的手术间除做好风口等清洁工作外，应提前3小时开机。（3）.严格洁污流线，幸免交叉感染。9.污染手术后按不同类型别离按消毒隔离制度处置。手术患者平安核对制度1.手术当天，由病房护士填写“手术患者接送核对表”.2.由病区责任护士送患者得手术室，手术室护士与病区责任护士一路核对患者身份及手术时刻，并签名。3．麻醉前，麻醉医师、手术医生、巡回护士三方核对患者身份、手术部位、手术方式，并签名。核对方式：提问患者身份（涉及姓名，科室，床号），巡回护士查看病历，腕带及手术告知单核对患者姓名，性别，年纪，住院号。科室，床号和手术名称，手术时刻。4.手术开始前，由洗手护士，巡回护士一路清点器械物品数量，并精确统计。5.切皮前，巡回护士口述患者身份、手术部位、手术方式、手术器械灭菌成效等，再次与麻醉医师、手术医师等人员进行平安核对，做最后的患者身份、手术部位、手术方式确认。6.手术终止关闭体腔前后，由洗手护士、巡回护士一路核对器械物品，并精确统计。7.患者离开手术室之前，麻醉医师、手术医师、巡回护士三方再次核对患者身份进行核查，洗手护士与手术医师交接手术标本；巡回护士检查皮肤的完整性，并精确统计出入量、引流管、病人去向，并与送回患者医师及接受患者科室护士交接签名。（十一）值班交交班制度值班者必需坚守职位，不得擅离职守，工作时不准将亲友带进手术室。交班后巡视全室，检查水电、门窗平安。注意防火，防盗，确保手术室平安。认真清点各类交接物品，并统计。认真检查第二天常规手术所需用品，察觉预备不全时，应及时补充。接连台手术时、须做到现场具体交代，交清患者病情，医嘱执行情形，输液是不是畅通，核对清点工作中运用的物品，在统计本上彼此签名。值班期间，碰着有手术科室增减手术时，应及时处置并具体交班。踊跃主动配合急诊手术，严防过出事故发生。认真写好交交班报告。手术间治理规定每一种手术间设负责任护士1~2名，负责其全方面质量治理。成立手术间基数物品检查统计本、手术间物品定位示用意和物品基数卡，方便治理。手术间内大件物品应标明房间，定位放置，维持序号与房间号一致。手术间内小件物品全数入壁柜。壁柜内物品应按层摆放，定位、定类、定卡。每天术毕由巡回护士负责物品补充、物品归位及卫生清洁，填写手术间物品检查统计本，并签名；每七天由负责护士总查。各类药品、消毒物品应贴有标签，每七天由指定护士负责检查、改换及补充。各类电路，医用供气、供氧、空调系统等设备的运行情形，每七天由专管技师负责检查、保护及检修。值班护士每天对各手术间进行1次全方面核查，并统计、签名。（十三）职业平安防护制度按期组织学习有关的平安防护知识。按期专人负责检修、维修废气排放系统，检修送新风系统，按期测试放射线防护屏障的作用。配合激光、放射拍片手术时，手术配合人员，在手术开始前，带好激光或铅防护镜，穿好防护衣等。配合特殊感染手术时，应安排在指定的手术间进行，手术前在手术间的门上显示“隔离”标记及放置地垫（喷洒含氯消毒剂）。手术后按特殊感染规定处置一切用物。洗手护士在安装预备手术刀片时，避免误伤自己。手术中传递锐器时，动作要原则，避免误伤别人和自己。如有误伤，应维持平复、快速脱去手套，健侧手当即从近心端挤向远心端挤压受伤部位，使部位血液排出，同时用消毒液消毒，相对减少受伤部位受污染程度。假设病人为特殊感染病人，填写《医务人员职业暴露报告卡》，报告感染治理科和防止保健科，进行统计和随访。锋利物品应放置在锋利物品收集箱内，装满后送医疗垃圾处置站，按医疗垃圾规定规定处置。避免护士持续工作消耗体力、精力，使得精神不集中、疲倦，致使护理缺点发生。在适宜的时刻，调节休息，争取最佳的状态。（十四）手术室周密仪器治理制度各类周密仪器应成立档案，档案内容涉及运用阐明书、线路图等有关技术资料及注意事项等。周密仪器应做到“三定”：即定人操作，定人治理，定位放置，注意通风、防潮、防、，防尘。治理人员应熟悉各类周密仪器的性能、操作程序及保养方式，纯熟把握各类器械的消毒、灭菌方式。成立运用统计本，随机械保管。统计每次利历时刻、运用人员、仪器运转情形及维修情形，由运用者及操作者负责填写，护士长催促检查。运用者应熟悉周密仪器的性能及运用方式，严格根据规定程序操作。每次操作前由巡回护士负责预备、检查及消毒，术者运用完毕后巡回护士一路检查，清点，无误后交与巡回护士清洁、消毒、保管。如察觉有弄坏及丢失时，应及时告知护长。各类周密仪器如手术显微镜、超声刀、关节镜、腹腔镜、引向导航仪等，每次运用前应认真检查各类接头的吻合标记、线路电压等，以防弄坏。每次运用前后级每七天准时检查仪器性能，检查仪器附件是不是齐全，螺丝是不是松动，性能是不是良好。运转是不是正常及运用成效等。察觉问题及时维修；每季度进行检查保养一次；每六个月检修保养检测一次，并有统计。压力灭菌锅及低温灭菌锅，规定统计每锅次利历时刻。灭菌时刻、灭菌物品、运用者（患者）、灭菌成效（粘贴灭菌批示卡）、操作者签名。（16）手术室物品进出库治理制度1.手术所需的敷料、器械、液体一概由手术室专人到有关部门负责领取。2.辅料交由供应室负责打包、消毒。消毒后传递至手术室无菌敷料间的待用。3.成立器械卡片，器械包运用前、后严格按器械卡片清点。4.手术器械原那么上不外借，确需借历时，须在借物本上按借出时刻、物品名称、借物人、借出人、偿还时刻统计。5.所用液体由卫贸公司送至货梯处，由手术室专人负责擦拭液体外包装，按需要摆放入药柜待用。6.高值耗材的运用治理(1)根据运用情形，成立高值耗材库存基数，每七天由总务护士请领。(2)正常工作日，由总务护士负责保管及统计发放；夜间及节假日由值班护士负责保管及运用统计。（3）每日由总务护士负责认真核对高值耗材的运用数量，并与收费单相吻合，幸免遗漏或丢失。（4）手术中未运用的，应及时偿还，幸免丢失。防止过出事故方式避免接错患者接患者入室时，凭手术告知单核对科室，床号、姓名、住院号、手术名称、手术部位（何侧）及手术时刻。患者接得手术室后巡回护士必需严格执行“2查十对”。“二对”为告知单与病历对，病例与患者对；“十查”即查手术间号，患者姓名、年纪、科室、住院号、床号、诊疗、手术名称及部位、麻醉方式、麻醉药品及抗生素过敏实验成果等，严防过出事故发生。麻醉、手术开始前，由麻醉医师，主管医师、巡回护士再次核对以上各项。避免摔伤、碰伤患者1.接送患者途中，应拉上床档，护送员手推床头，足在前，头在后，以利观看和爱惜患者；出入门边时，注意爱惜患者头部及手足，避免碰伤；移动患者时，动作轻巧，稳妥，必需有人扶住平车，避免转动摔伤。2.患者（特别是小儿，躁动者）躺在手术床等待手术或护送，应有护士看护，必要时上约束带，避免坠床；苏醒患者可进行平安教育。3.全麻未苏醒处在恢复期患者，注意肢体位置，避免挤压撞伤，勿提前将约束带松开。4.按期检查、保养交换车，每七天1次，维持良好状态，避免接送途中摔伤患者。避免做错手术部位1.脑、颈，胸、肾、肢体等对称性器官手术，应在手术单上注明何侧。2.护士放手术体位时，必需与患者、手术医师再次核对左右边，精确无误方可放置，消毒铺单。3.在手术开始前，主刀医师再次按手术平安核查表、病历记载、X线片等辅助检查成果核对手术部位。避免用错药1.术中给药时，必需复述医师的口头遗言，并严格核对药品、浓度、剂量及给药方式。2.供应手术台上麻醉要药品时，应让器械护士或手术医师核对，无误方可运用。4.标签脱落，笔迹不清晰或药液有质量疑问（浑浊，絮状物等），严禁运用。5.术中给抗生素，必需核对过敏实验成果，“阴性”再给药；给局部麻醉药加肾上腺素时，必需问清剂量（滴数）再给药。避免输错血1.取血前，必需核对输血同意书是不是有患者及家眷签名，并核对医嘱与术前血型报告单是不是一致，避免输错血。2．严格核对制度。取血时，填写患者姓名、科室、床号、住院号、诊疗、血型、取血量；注意提血单与病历核对。3．输血前，必需做到二人核对，由麻醉医师或台下治理医师与巡回护士核对，第一是病历与配血单核对，核对患者姓名、年纪、性别、住院号、科别、床号、精确无误后，再将配血单与血袋核对，核对献血员姓名（或编号）、血型、血袋号及交叉配型成果、血量等，最后由巡回护士自查血液质量及包装是不是周密，确保无误后方可输入。4．输血进程中紧密观看输血反映，察觉异样应及时处置。5．输血后的储血袋应和输血反馈单送回输血科保存24小时。避免烧（灼）伤1．运用高频电刀时，应用一次性电极板；注意电极板要平坦，紧贴患者皮肤，固定于患者远离心脏的肌肉丰厚处，避免电极板灼伤患者。患者躯体其它部位幸免与手术床上的金属部份接触。2．运用手控刀柄时，注意检查受控开关性能，假设失灵，严禁运用。假设术中暂停运用，勿随意放置手术野周边，应放于远离手术野的专用布袋内，幸免手术操作误触开关，造成烧伤。3．巡回护士调剂高频电刀输出量时，应由小到大，注意勿在运用中调剂，幸免输出量忽然增大时，造成组织烧伤。4．严禁将高频电刀调为“静音”状态运用。5．运用化学消毒剂时，要注意把握浓度、剂量及方式，幸免灼伤黏膜、皮肤。6．维持手术床单、布垫平整、干燥。消毒时，假设被消毒液浸湿应及时改换，特别是小儿，以幸免灼伤。避免创口感染1．参加手术人员必需严格执行无菌操作，增强无菌观念。2．严格操纵进入手术室人数，门卫必需按手术告知单上名单计数进入。术中人员尽量减少走动或频繁开关手术间门，幸免空气污染。3．凡耐高温高压的手术物品一概采用高压蒸汽灭菌，反之采用低温等离子或气体灭菌，不主张运用化学药液浸泡；特殊情形采用浸泡灭菌时，严格根据《消毒技术原则》执行，并应在盒外注明消毒灭菌日期和时刻，并签名。4．维持手术切口周边，无菌器械台敷料干燥，可运用防船员术薄膜