妇科恶性肿瘤保留生育及内分泌功能的治疗课件

妇科恶性肿瘤保存生育及内分泌功能的治疗前言妇科恶性肿瘤占所有女性肿瘤的12%-15%

，尽管多数发生于老年女性，但仍有21%发生于年轻未育女性，而抗肿瘤治疗经常会对其生育功能有影响。目前，随着手术、放化疗水平及分子生物学的不断进展，肿瘤患者的存活率逐渐上升，临床治疗目的已不限于延长生存期，提高患者的生活质量已成为妇科医师的主要任务因此对于年轻未育患者首先面临的问题是如何保存生育及内分泌功能。妇科恶性肿瘤保存生育及内分泌功能治疗的理论依据1、宫颈癌〔1〕宫颈癌生长速度相对较慢.〔2〕宫颈癌的直接浸润主要沿主韧带以横向水平为主，很少纵向浸润至宫体〔3〕向输卵管、卵巢方向转移极少——早期宫颈癌的卵巢转移率很低Bloemers等[1]研究说明，早期鳞癌的卵巢转移率<1％，腺癌约8.2％。卵巢分泌的性激素与子宫颈鳞癌的发生无明确关系。⑷ 据统计，约有43%的宫颈癌患者初次诊断时处于生育年龄期间。因此，早期宫颈癌患者保存宫体，术中可常规保存双侧卵巢，维持生育及内分泌功能的手术治疗具备理论依据。[1]BloemersMCWM，PortelanceL，LeglerC，etal.Preservationofovarianfunctionbyovariantranspositionpriortoconcurrentchemotherapyandpelvicradiationforcervicalcancer.Acasereportandreviewoftheliterature[J].EuropeanJournalofGynaecologicalOncology，2021，31〔2〕：194-197.2、子宫内膜癌年轻子宫内膜癌患者的肿瘤多处于Ⅰ期且具有分化程度较高(G1～G2)、极少发生肌层浸润的特点，预后较好;此外，这些患者发生卵巢转移和输卵管转移的可能性较低，发生率分别约为5%和1.49%。这些特点都从一定程度上保证了保存生育功能的可行性和平安性。妇科恶性肿瘤保存生育及内分泌功能治疗的理论依据3、卵巢癌早期卵巢上皮癌占上皮性恶性肿瘤的25%-30%恶性生殖细胞肿瘤多发生在育龄期及青少年,多为单侧性索间质类恶性肿瘤双侧性仅占5%-8%抗癌新药物的不断出现和化疗方案的不断完善使卵巢恶性肿瘤的疗效不断提高。

早期上皮性卵巢癌患者5年生存率达76%-89%。卵巢恶性生殖细胞肿瘤对化疗十分敏感,总的5年生存率已由20%-30%提高到目前的80%-90%。妇科恶性肿瘤保存生育及内分泌功能治疗的理论依据宫颈癌保存生育及内分泌功能治疗宫颈癌保存生育功能治疗的开展现状浸润癌Ia1期：如果切缘阴性，颈管内诊刮阴性，且无LVSI者、，锥切可作为保存生育功能的治疗方法，淋巴转移率小于1％，复发率也极低——随访。有LVSI者，行LRT+盆腔淋巴结清扫术；Ia2期：淋巴结转移率为5％宫颈癌保存生育功能治疗的开展现状根治性宫颈切除术1994年Dargent首先提出根治性宫颈切除术。目前已经被广泛采用，手术包括经阴道根治性宫颈切除术+腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术〔laparoscopicradicalvaginaltrachelectomy，LRVT)适应证：①年轻患者要求生育；②没有生育功能被破坏的临床证据；③Ia2期或Ib1期的患者；④肿瘤直径小于2cm；⑤腹腔镜下淋巴结清扫病理证实没有淋巴结转移；⑥无血管及淋巴管浸润。⑦除外小细胞神经内分泌肿瘤、宫颈恶性腺癌，宫颈粘液性腺癌。临床资料但是需要强调的是，在术前选择适合的患者，在经过腹腔镜下淋巴结清扫后由于淋巴结阳性有11%的患者需要放弃LVRT，因此术前要与患者和家属进行充分的沟通，得到理解。LRVT术后妊娠的流产、早产及胎膜早破发生率较高，估计与宫颈缝合环扎失败有关。Schlaerth报道了术后妊娠的晚期流产率为50%。因此，建议孕18-28周时每2周检查一次，决定是否再次环扎。子宫颈广泛切除术20世纪宫颈癌治疗的开展标志。宫颈癌保存内分泌功能1988年McCall首先报道了宫颈癌患者卵巢的原位保留,引起了妇科肿瘤医师对宫颈癌卵巢转移率及卵巢保存问题的关注。一般认为Ⅱb期以前的宫颈浸润性鳞癌发生卵巢转移时机几乎为0，Ⅱb－Ⅲb期也仅为0.6-1.3%，而腺癌有较高的卵巢转移率Ⅰb期为1.7-3.2％，Ⅱa期可高达33.3%，建议慎重考虑宫颈腺癌卵巢的保存及保存的方法。宫颈癌保存内分泌功能保存卵巢功能的治疗对于年龄<45岁的Ⅱb期以前的浸润性癌患者，根治性子宫切除加上盆腔淋巴结清扫是常规术式。手术治疗给这些患者提供了保存卵巢功能的时机。保存方式：①卵巢原位保存②卵巢移位保存③卵巢移植④卵巢埋藏宫颈癌保存内分泌功能临床资料分析易学兰[1]等对98例接受保存卵巢的根治性子宫切除术的早期宫颈癌患者进行半年以上的术后随访，测定性激素〔FSH、E2〕水平。结果：>40岁患者发生术后卵巢功能衰竭和<40岁者发生的OR值为3.589；术后放疗患者和术后未放疗患者发生的OR值为4.354。结论：早期宫颈癌保存卵巢手术的年轻患者术后有一定的卵巢功能衰竭发生的时机，这跟患者年龄和是否术后放疗有关。临床特征分组FSH(IU/L)E2(pmol/L)年龄<40(n=61)31.6±5.365.1±7.6>40(n=37)51.2±7.533.1±5.2分期Ⅰa

(n=59)31.2±3.565.1±7.9Ⅰb

(n=28)33.5±3.661.2±7.1Ⅱa

(n=11)34.3±4.360.4±7.5病理鳞癌(n=82)33.8±8.961.3±7.6腺癌(n=16)33.4±8.762.1±7.1卵巢移位手术移位(n=65)34.2±8.133.7±7.6原位(n=33)33.1±8.033.6±7.5术后放疗是(n=54)75.1±6.242.8±7.1否(n=45)29.6±4.8112.3±9.8子宫内膜癌保存生育及内分泌功能治疗子宫内膜癌保存生育功能治疗的开展现状子宫内膜癌约有20%-25%发生于生育年龄，40岁以下的患者所占比例已由1%-8%增至13.3%，至少25%患有PCOS。目前的治疗以全子宫、双附件、盆腔淋巴结切除术为主，术后根据情况予以放疗，结果会导致生育功能丧失。对于早期高分化内膜腺癌应用激素治疗已经有报道。尽管成功率有限，但多数作者认为大剂量孕激素治疗适于高分化IA期，G1的患者，治疗期间应间断进行诊刮、磁共振及超声检测。病情缓解后尽快施行助孕技术[1]。[1]GUNDERSONCC,FADERAN,CARSONKA,etal.Oncologicandreproductiveoutcomeswithprogestintherapyinwomenwithendometrialhyperplasiaandgrade1adenocarcinoma:asystemreview［J］.GynecolOncol,2021:Epubaheadofprint.当患者无生育要求时再次考虑行子宫全切术目前,对孕激素治疗药物的种类、剂量及治疗时间尚不统一；病情缓解后是否继续治疗、分娩后是否预防性切除子宫等尚有争议。孕激素保守治疗患者的妊娠率较低,这可能与孕激素治疗有关,以助孕技术提高妊娠率的平安性还有待进一步研究。子宫内膜癌保存内分泌功能一般认为子宫内膜样癌为激素依赖性肿瘤，卵巢转移率为12%，因此原那么上在手术时应切除双侧卵巢。随着内膜样癌年轻化的趋势，目前已有人开始尝试为这些年轻患者保存卵巢的手术治疗选择标准：1.年龄≤40岁； 2.子宫内膜样癌； 3.Ia期G1或G2；4.腹腔细胞学阴性；5.病变局限在子宫内膜、无肌层浸润〔阴道超声和MRI评估〕5.术中卵巢活检病理阴性,无子宫外扩散；6.无可疑淋巴结转移；7.患者迫切要求；8.有随诊条件。在选择保存卵巢时，应在术中切下子宫后切开标本，选择子宫病变轻的一侧卵巢保存。9.血清Ca125水平正常(<35u/ml)andCEA水平正常〔<5ng/ml〕卵巢癌保存生育及内分泌功能治疗某些明显为早期和/或低危肿瘤〔生殖细胞肿瘤、低度恶性潜能病变、早期浸润性上皮肿瘤或性索间质肿瘤〕患者，如希望保存生育功能，可以考虑患侧附件切除，保存子宫和对侧卵巢。全面手术分期仍需进行，以排除可能存在的隐匿性高期别疾病。卵巢癌〔上皮性〕FIGO推荐：①应按标准进行分期手术评估②术中证实为单侧卵巢受累且包膜完整③对侧卵巢检查正常(不需行剖检术)符合以上条件可考虑保守手术！卵巢癌保存生育及内分泌功能治疗①渴望〔强烈要求！不仅仅是“要求〞〕生育的年轻患者②IA期〔全面手术分期〕明确：局限于一侧；包膜完整；腹冲液阴性；对侧卵巢外观正常或活检阴性；“高危区域〞(子宫直肠陷凹、结肠侧沟、肠系膜、大网膜、腹膜后淋巴结>探查或活检均阴性〕③细胞分化好(G1)④有密切随访条件完成生育后根据情况再行子宫和对侧附件切除术根本一致的谨慎意见Ia期,G1上皮性卵巢癌患者保存生育功能的治疗是安全的,但是Ic期患者应谨慎。建议：Ia期以上的卵巢上皮性癌患者不宜行保存生育功能手术对于Ia期卵巢上皮癌保存内分泌功能是可行的,但是高于Ia期尚无定论。存在的疑问I期G1、G2肯定平安吗？>I期G1、G2，患者强烈要求？除分期、分化程度外，组织学亚型？“保存生育功能的手术〞范围？对侧楔切？腔镜手术？术后如何监测？是否化疗？完成生育后或屡次尝试未生育根据情况再行子宫和对侧附件切除术？是否可以超促排卵？ …………卵巢生殖细胞恶性肿瘤〔OGCT〕 5年存活率：<30岁、31～40岁、>40岁：96.8%、95.4%、74.5%I-II期：97.6% III-IV期：85.5%未成熟畸胎瘤：94.3% 无性细胞瘤：99.5%内胚窦瘤：85.4%•当对侧卵巢和子宫不受累时，只切除患侧附件，几乎不受期别限制，保存生育手术都是可行并平安的。除内胚窦瘤外，Ia期术后随访>Ia期及内胚窦瘤，术后化疗：BEP、PVB•保存生育功能的手术联合术后化疗,晚期肿瘤患者同样也可保存生殖功能。卵巢性索间质肿瘤颗粒细胞肿瘤占70%～80%5年生存率：Ⅰ期：>90%、Ⅱ期55～74%Ⅲ-Ⅳ期22～50%患侧附件切除，强调须做分期手术I期术后可不化疗可远期〔20年后〕复发完成生育后是否行根治术尚有争议疾病治疗可以延后疾病治疗不能耽误IVF-冻胚卵巢组织冷冻冻卵为增加雌激素敏感性，添加它莫昔芬或芳香化酶抑制剂因卵巢受累，体外发生突变率增高保存生育的策略NCCN我国临床指南2006年，美国临床肿瘤学会(ASCO)发表了第1个肿瘤患者(包括成人和儿童)保留生育功能诊治的临床指南：2021年，该指南由专家小组修订，新版指南的总体推荐原那么根本未变。根据我国的具体情况，借鉴ASCO制定保存生育功能诊治临床指南的经验，汇总和分析相关数据库的重要文献，通过妇科肿瘤学、生殖医学、妇科内分泌学专家充分讨论，达成共识，制定了中国第一部妇科恶性肿