一贯煎辨治心肾不交致复发性口腔溃疡

一贯煎辨治心肾不交致复发性口腔溃疡

《和合煎》是清代著名的中医魏志所著的。它被收录在《柳州医学》一书中。如果你用金钱来切割疾病，效果就像它的鼓，所以你可以保持不朽。堪称滋阴疏肝之名方。现就一贯煎的临床应用略抒已见如下。1疏肝养阴、养肝一贯煎由北沙参、麦冬、当归、生地、枸杞、川楝子六味药组成,组方缜密,配伍精当,特点是以脏腑制化关系来作为遣药立法的依据,本方主治是肝病,肾为肝之母,滋水即能生木,以柔其刚悍之性,故以地黄、杞子滋水益肾为君。肺主一身之气,肺气清肃,则治节有权,诸脏皆滋其灌溉,而且养金即能制木,以平其横逆之威;胃为阳土,本受木克,但土旺则不受其侮,故以沙参、麦冬清肺益胃,二者为臣。当归入肝,补血活血,而辛香善于走散,乃血中气药,故用以为佐。更加一味川楝,泄肝通络,条达气机,故用以为佐。合为滋水涵木,疏土养金的良方,从药物的组成来看,具备养阴疏肝和养阴润燥的作用,对于津液枯竭,血燥气滞变生诸证者疗效颇著。故前人誉为“疏肝养阴的代表方”。张山雷谓:“柳州此方,原为肝肾阴虚,津液枯涸,血燥气滞变生诸证者设法。凡胁肋疼痛,脘腹撑,纯是肝气不疏,刚木恣肆为虐。治标之剂,恒用香燥破气,轻病得之,往往有效。但气之所以滞,本由液之不能充,芳香气药,可以助运行,而不能滋血液。且香者必燥,燥更伤阴,频频投之,液尤耗而气尤滞,无不频频发作,日以益甚,而香药气药,不足恃矣。驯致脉反细弱,舌红尖燥,则行气诸物,且同鸠毒。柳州此方,虽从固本丸、集灵膏二方脱化而来,独加一味川楝子,以调肝木之横逆,能顺其条达之性,是为涵养肝阴无上良药,其余皆柔润以驯其刚悍之气。苟无停痰积饮,此方最有奇功。……口苦而燥,是上焦之郁火,故以川连泻火,连本枯燥,而入于大队养液队中,反为润燥之用,非神而明之,何能辨此?(《沈氏女科辑要笺正》)”2临床应用2.1肾阴不足,肝阴变生一贯煎应用五行学说来阐释脏腑间生克制化的关系,五行学说认为,肾为水,肝为木,从五行相互滋生的关系认为,肾(水)之精以养肝(木),即所谓母子相生。从五行相克的关系认为,肾(水)能制约心(火),即水克火。肾为水,主一身之阴,在病机发病学上,某种因素导致肾阴精耗竭,可以引发“母病及子”变生诸多它证。肾阴不足,“肾病及肝”表现为肾阴亏虚,水不涵木,引起肝阴(血)不足,肝阳偏亢而生风,出现眩晕欲仆,肢体麻木,震颤等;肾阴不足,肾阴不能制约心火之亢烈,表现为水火不济,心肾不交,临床可见心烦不寐,心悸多梦,五心烦热,咽干少津,男子遗精,女子月经不调,舌红少苔,肾水不济心火还可见舌体溃烂、疼痛等;水不涵木,木火刑金,肺阴不足,即出现干咳少痰;一贯煎立方之意在于滋肾养肝,即水能涵木,壮水之源,木赖以荣。胁痛、臌胀(迁延或慢性肝炎、早期肝硬化、肝硬化腹水),凡属肝肾阴虚型,均用本方增损。如兼黄疸者,多断为瘀黄,本方合下瘀血汤加茵陈、栀仁、丹参;胁痛甚者,加郁金、元胡、香附、青皮等活血理气之品。景岳云:“凡属有形之证,无非有气之滞,但得气行则何聚不散?是以凡治此者,无论是血是痰,必皆兼气为主,而后随宜佐使以治之,庶得肯綮之法,无不善矣。”(《景岳全书》)肝硬化腹水之肝肾阴虚型,用本方确有“增水行舟”之功,需以大剂生麦芽代川楝子为佳。2.2益阴养血,阴肝理气五脏病变,肝气居多,肝主春生之气,肝气贵在调和,肝气和则十二经气血自调。肝血充盈,肝体柔和,肝气乃能条达。肝肾阴亏,水不涵木,肝失所养,疏泄失常,气机郁滞,致胸脘胁痛,进而横逆犯胃,胃热灼津,则口干口苦或舌体溃烂。方中重用生地黄为君,滋阴养血,补益肝肾。北沙参、麦冬、当归枸杞子为臣,益阴养血柔肝,配合君药以补肝体,育阴而涵阳。并佐以少量川楝子,疏肝泄热,理气止痛,遂肝木条达之性,该药性苦寒,但与大量甘寒滋阴养血药配伍,则无苦燥伤阴之弊。诸药合用,使肝体得以濡养,肝气得以条畅,胸脘胁痛等症可以解除。“人身之病,变端无穷,其治法则千态万状,有不可以一例拘者。丹溪之治病也,总不出乎气、血、痰三者,三者之中,又多兼郁。……若谓气病治气、血病治血、痰病治痰、郁病治郁,医又何难哉?(《质疑录》)”2.3焦之阳下降,下焦阴不能下行,心火独盛一贯煎立方之意在于滋肾养肝,肾水亏虚,肝木失去肾水之滋涵,阴不制阳,肝火横逆犯胃,中焦枢纽失司,上下气机不通,上焦之阳不能下降,下焦之阴不能上行,心火独盛,循经上炎,可见舌体溃烂,疼痛;肝气侮脾,肝脾不和,脾胃健运失常,则食欲减退,舌为心之苗,肾阴虚不能上济心火,心火亢盛,心肾不交,则心烦寐差,佐以黄连泻心火,清中焦之郁火,《本草新编》谓:“黄连,入心于胞络,最泻火,亦能入肝,大约同行经之药,俱能入之,而入心尤专任也……黄连泻心火者,正治也。”2.4中医证治要点本方是治疗阴虚气滞而致脘胁疼痛的代表方剂。以胁肋疼痛,吞酸吐苦,舌红少津,脉虚弦为证治要点。胃脘疼痛(慢性萎缩性胃炎)出现舌红口干,时有嘈杂感,兼大便秘结者,为胃阴已伤。用本方去生地、枸杞合芍药甘草汤酸甘养阴和胃,兼有理气止痛之效。3病历示例3.1调补心肾,疏肝通下曾治一患者。心烦心悸,头痛失眠5年余,加重3年。证兼口干渴,喜凉饮,气短,大便干,脱肛。当绝经3年之时,舌淡红,苔净,中有裂纹证属:心肾不交,肝阳浮越。治宜:滋肾养肝,调补心肾:北沙参、太子参、麦冬、枣仁、合欢花、玉竹、白蒺藜各15g,柏子仁25g,茯苓30g,枸杞、当归、石斛、蔓荆子各10g,炙甘草3g。服上方4剂,头痛显减,余证亦好转。惟全身起红色丘疹,抓之流水,虑及蔓荆子过敏,瞩去之。服之再未起痒疹,各证大减。再进4剂,诸证悉除。按语肾主水以济心火,肾藏精以养肝,水火不济,心肾不交,肝阳浮越,则头痛、失眠、心烦悸;肝阴不足,胃液亏耗则口干渴,喜凉饮,便干,舌淡红,中有裂纹皆胃阴不足之象。故以一贯煎加减治之,北沙参、太子参、麦冬、玉竹、石斛和胃养阴;枣仁、合欢花、柏子仁、茯苓调补心肾,疏肝安神;当归、枸杞养肝柔肝,滋补肝阴;白蒺藜、疏肝平肝,蔓荆子潜降浮阳。认证准确,切合病机,故效彰。3.2滋肾养肝以养肝证兼口舌疼痛,心烦,口渴喜凉,便稀,舌质红,苔花剥,中有纵横裂纹,脉细滑数患者。断为肝肾阴虚,心肝火旺,灼伤胃阴,热扰心神。用本方加生麦芽15g,疏肝和胃;川黄连3g,泻中焦之火,甘草3g,调和诸药。2剂,口渴心烦消失,口舌糜烂告愈;舌苔花剥明显减轻,裂纹则稍好转,睡眠亦好转中,又上方巩固1周,上证遂不复发。按:肝肾阴虚,心肝火旺,灼伤胃阴,热扰心神,故口舌溃疡、疼痛,口渴喜凉,心烦失眠,舌苔花剥,中有裂纹均为胃阴不足之征象。故用一贯煎滋肾养肝,滋补肝肾阴津之不足;生麦芽疏肝和胃;川黄连泄中焦之火;甘草调和诸药,因用药切合病机,故应如桴鼓。3.3阴血浸火,阴血法定病阴药泻火舌体溃疡15天,疼痛甚,证兼口渴喜凉,纳减,经尽后时流如杨尘般分泌物1年,舌质红,苔薄白,脉细沉数。断为冲任失调,肝胃不和。拟疏肝和胃,调摄冲任。生地30g,北沙参、麦冬各15g,枸杞、茺蔚子各10g,白芍、茜草各12g,麦芽、乌贼骨各30g,川黄连、甘草各3g。7剂。药尽病愈。按:肾水亏虚,肝木失去肾水之滋涵,肝火横逆犯胃,胃热灼津,津不上承,故舌体溃烂、疼痛,口渴喜凉;肝脾不和,健运失司则纳减;肝肾阴血不足,冲任失调则经尽后流如扬尘般分泌物,舌质红、苔薄白,脉沉细数均为肝