冠心病的防治与教育课件

生命所托健康所系---了解冠心病-全面、有效地防治冠心病第一页第二页，共75页。动脉粥样硬化—全身性疾病/全球挑战

脑—心脏—足

卒中心肌梗死

间歇跛行

第二页第三页，共75页。心血管疾病死亡2010年世界卫生组织报告：17,000,00080％分布在低中等收入国家2020年预计死亡增加50％ 25,000,00019,000,000在发展中国家第三页第四页，共75页。心血管疾病死亡2000---2020死因排序心肌梗死第5位第1位脑卒中第6位第4位心血管死亡率北美、欧洲、澳大利亚/新西兰东欧、俄罗斯、中国、印度第四页第五页，共75页。心脏和冠状动脉心脏是一个强而有力的泵，通过复杂的动脉及静脉网将血液输送到所有重要的器官。心脏、动脉和静脉处于良好的状态是非常重要的输送血液去心脏的动脉称作冠状动脉冠状动脉发生病变，即称为冠心病第五页第六页，共75页。第六页第七页，共75页。营养心肌的血管-冠状动脉第七页第八页，共75页。心梗发生时的危害第八页第九页，共75页。第九页第十页，共75页。冠心病是怎样发生的？营养心肌的血管-冠状动脉内粥样斑块形成导致血管狭窄，灌注心肌的血流受到限制，心肌需氧与供氧的不平衡而导致心肌缺血-心绞痛。在冠状动脉内粥样斑块的基础上，斑块破裂、血栓形成或持续的血管痉挛，使血管急性闭塞，严重心肌缺血达半小时即发生心肌梗死。第十页第十一页，共75页。冠心病是怎样发生的？急性心肌梗死：在冠状动脉粥样硬化斑块破裂基础上血栓形成，导致冠状动脉急性闭塞。不稳定型心绞痛：冠状动脉粥样硬化斑块的进展、斑块破裂、微血栓形成、痉挛等。稳定型心绞痛：冠状动脉粥样硬化斑块导致的冠状动脉狭窄。第十一页第十二页，共75页。泡沫细胞脂纹轻度病变动脉瘤纤维斑块复合病变/破裂动脉粥样硬化的进程AdaptedfromStaryHCetal.Circulation1995;92:1355-1374.动脉粥样硬化的发展进程第十二页第十三页，共75页。斑块第十三页第十四页，共75页。第十四页第十五页，共75页。第十五页第十六页，共75页。第十六页第十七页，共75页。冠状动脉破裂斑块

致命性血栓斑块破裂处

形成血栓的脂质核心

胶原纤维帽第十七页第十八页，共75页。第十八页第十九页，共75页。第十九页第二十页，共75页。第二十页第二十一页，共75页。第二十一页第二十二页，共75页。哪些人易患冠心病？吸烟 肥胖少运动高血压糖尿病冠心病阳性家族史血酯代谢异常年龄（男性>55岁，女性>65岁）第二十二页第二十三页，共75页。冠心病常见类型根据病理生理的不同分为：1、隐匿性或无症状型冠心病2、心绞痛3、心肌梗死4、缺血性心肌病5、猝死第二十三页第二十四页，共75页。根据发病特点和治疗原则分为：慢性冠脉病，也称慢性缺血综合症；包括：稳定型心绞痛、缺血性心肌病、隐匿性冠心病。急性冠脉综合征，包括：不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死。第二十四页第二十五页，共75页。心绞痛的临床表现疼痛：劳力性或静息性左胸痛、胸骨后痛、上腹部痛、臂痛、腕部或下颌痛。伴随症状：胸闷、憋气等。持续时间：20分钟以内，且含服硝酸甘油3-5分钟缓解。第二十五页第二十六页，共75页。急性心肌梗死临床表现疼痛：劳力性或静息性左胸痛、胸骨后痛、上腹部痛、臂痛、腕部或下颌痛。伴随症状：呼吸困难、出汗、恶心、呕吐、眩晕等。持续时间：20分钟以上，且含服硝酸甘油不缓解。第二十六页第二十七页，共75页。胸痛后该做些什麽？立即停止活动含服硝酸甘油如含服硝酸甘油不缓解者应尽快就诊医院

希望能及时就诊于有心导室-已经开展心脏介入治疗的医院第二十七页第二十八页，共75页。胸痛的鉴别诊断胸痛不一定是心绞痛心肌缺血时并不一定都有胸痛，亦有无痛者需要和以下疾病鉴别： 胸膜炎、肺炎、肺栓塞、心包炎、心肌炎、肋软骨炎、反流性食道炎、颈椎病、心脏神经官能症等第二十八页第二十九页，共75页。冠心病-急性心肌梗死的诊断症状心电图（重视动态演变）心肌酶 需要迅速诊断，并立即开始心肌再灌注治疗。第二十九页第三十页，共75页。冠心病心绞痛的诊断症状心电图（特别是胸痛时的心电图）平板运动试验心肌核素显像冠状动脉造影术第三十页第三十一页，共75页。

冠状动脉造影术*冠状动脉造影术----冠心病诊断的金标准能够直接、准确显示冠状动脉及分支的解剖及病理改变。*冠造的目的：明确诊断、病变程度为选择治疗手段提供科学依据疗效的验证冠心病的确诊第三十一页第三十二页，共75页。冠心病的治疗方法对急性心肌梗死的治疗：尽早开通与梗死相关的冠状动脉，保护心肌细胞、缩小梗死面积、保护左室功能、降低死亡率。对不稳定型心绞痛的治疗：控制症状、稳定斑块，减少心肌梗死的发生。对稳定型心绞痛的治疗：减少胸痛的发生，控制危险因素，减慢斑块的进展。第三十二页第三十三页，共75页。冠心病治疗方法选择依据临床情况(急性心梗、不稳定型心绞痛、稳定型心绞痛、心功能等)单支或多支血管病变病变性质(钙化、分叉、长弥漫、恒性闭塞、左主干)合并症(糖尿病、高血压、肾衰、肝功能受损)病人及家属意见病人年龄经济因素第三十三页第三十四页，共75页。冠心病治疗方法选择希望提高全民族对冠心病的了解，从而选择最有效的预防及治疗冠心病的方法，减少心脏事件的发生，降低死亡率；提高生活质量、延长寿命。第三十四页第三十五页，共75页。急性心肌梗死治疗的方法

-再灌注心肌的治疗溶栓疗法直接球囊扩张术及支架置入术补救性球囊扩张术及支架置入术延迟性球囊扩张术及支架置入术

尽早、充分、持久地开放与梗死相关的血管第三十五页第三十六页，共75页。AMI溶栓治疗-意义

减少梗死面积，改善左室功能，提高生存率。

提高对AMI的诊断水平，积极尽早实施静脉溶栓治疗。

时间就是心肌，时间就是生命第三十六页第三十七页，共75页。常用的溶栓药物尿激酶链激酶rt-PA(组织型纤溶酶原激活剂）葡激酶给药途径：静脉排除使用溶栓药物的禁忌症，然后尽快使用，越早使用，挽救濒临死亡的心肌越多。第三十七页第三十八页，共75页。溶栓后冠状动脉血管再通根据临床表现即可以判断溶栓的药物是否将血栓溶解或部分溶解判断冠状动脉再通的指标： 胸痛缓解 心电图ST段的回落 心肌酶谱CK峰值前移 再灌注性心律失常第三十八页第三十九页，共75页。AMI溶栓治疗-不足点再通率60-80%，再通后仍有残余狭窄；50-56%患者溶栓后冠脉的血流可达TIMI3级，而TIMI2级血流虽然达再通标准，但死亡率下降不明显，再梗塞率高；溶栓后心肌缺血复发或冠脉再闭塞率为15-20%；出血并发症1-2%；部分病人因溶栓禁忌症而不能接受溶栓治疗。第三十九页第四十页，共75页。冠状动脉成形术经皮穿刺冠状动脉球囊扩张术PTCAPTCA+支架术--即经外周动脉穿刺、插管，使用球囊导管扩张狭窄的冠状动脉后置入支架，达到血流畅通的目的

操作简单、创伤小、时间短、并发症少 PTCA及支架置入能更有效地、持久地开通血管、达到心肌再灌注的目的第四十页第四十一页，共75页。什么是PTCA(经皮腔内冠状动脉球囊扩张成形术)?第四十一页第四十二页，共75页。AMI直接PTCA适应症哪些患者适合做直接的PTCA？（必须具备有心导管室的医院）ST段抬高的急性心肌梗死对溶栓禁忌者（出血、其他原因）心源性休克者高危、有其他合并症者

ACC/AHAPRACTICEGUIDELINES第四十二页第四十三页，共75页。AMI补救性PTCA是指对溶栓治疗失败者进行紧急PTCA。溶栓失败者早期死亡率较高，这些病人进行补救性PTCA可以尽早地恢复再灌注挽救存活心肌。第四十三页第四十四页，共75页。AMI延期PTCA对溶栓治疗血管再通者在溶栓后2-7天对残余狭窄病变进行的PTCA。目的是减少日后反复心肌缺血，恢复左室功能。第四十四页第四十五页，共75页。AMI冠状动脉支架植入术

-优点冠状动脉支架植入术后获得较大的管腔，血管壁较平滑，可减少血栓形成提高冠状动脉储备能力降低再狭窄率合并使用抗血小板制剂，明显减少了亚急性血栓形成和出血并发症第四十五页第四十六页，共75页。PTCA及支架术后的处理所有患者长期口服阿司匹林80-300mg/天所有患者合并使用其他抗血小板聚集药物：如抵克利得250mg,2次/天.部分患者术后需用肝素继续并严格控制其他危险因素第四十六页第四十七页，共75页。冠状动脉搭桥术冠状动脉搭桥术(CABG）：是一个普通而有效的治疗方法，它能够使血管桥跨越冠状动脉的狭窄区域并供应远端心肌的血运。血管桥取自您的胸廓内动脉、桡动脉或腿部大隐静脉，血管桥一端连接（吻合）到主动脉根部，远端吻合到狭窄冠状动脉病变的远段，而胸廓内动脉近端保留，远端缝到病变冠状动脉的远端。第四十七页第四十八页，共75页。通俗地说：冠状动脉搭桥就是取您的胸廓内动脉或腿部的大隐静脉，偶尔血管桥也会来自身体的其他部分（如侥动脉）静脉血管，缝合连接（吻合）主动脉根部和病变冠状动脉的远端，从而代偿冠状动脉给心肌完成。什么是冠状动脉搭桥(CABG)?第四十八页第四十九页，共75页。为什幺需要做PTCA/CABG？介入或搭桥后能够增加冠状动脉血流，提高生活质量：1、减少或终止心绞痛2、减少心脏事件的发生3、增强活动耐力4、并且能够延长寿命第四十九页第五十页，共75页。冠心病药物治疗调脂治疗：舒降之等B-受体阻滞剂：倍他乐克等抗血小板聚集的药物：阿司匹林等硝酸酯类：硝酸甘油等抗凝血酶药：肝素钙离子拮抗剂：合心爽等严格进行冠心病的二级预防第五十页第五十一页，共75页。定义：在已有冠心病的患者，通过全方位控制危险因素，积极治疗预防其心血管事件的发生。冠心病二级预防第五十一页第五十二页，共75页。冠心病的危险因素血脂异常高血压糖尿病肥胖吸烟少活动阳性的冠心病家族史第五十二页第五十三页，共75页。总死亡率和胆固醇的关系胆固醇水平(mg/dl)摘自KlagMJetal,NEngJMed328(5):313-318,1993随访40年的死亡率第五十三页第五十四页，共75页。血清胆固醇和冠心病的关系第五十四页第五十五页，共75页。冠心病二级预防－脂质代谢紊乱ScandinavianSimvastatinSurvivalStudy(4S):

随机、双盲、安慰剂对照 4444例病人，OMI；年龄35－70岁 辛伐他汀10－40mg/d，平均随访5.4年 一级终点：CHD死亡率和总死亡率第五十五页第五十六页，共75页。4SGroup.Lancet.1994;344:1383-1389.*P<0.00001.†95%CI:-27to-54.

‡P=0.003.4S研究：北欧新伐他汀生存研究-25-358-42†-30‡-34-45-40-35-30-25-20-15-10-50510对象: 4,444

(81%男,19%女)年龄范围:35-70岁平均TC基线值:261m/dL平均LDL-C基线值:188mg/L时间:5年g干预:辛伐他汀20-40mg/日TCLDL-CHDL-C%+

*非致死性心梗/冠心病死亡冠心病死亡所有原因死亡d第五十六页第五十七页，共75页。舒降之4S研究显示，在心肌梗塞后和心绞痛患者舒降之使寿命延长总死亡危险性-30%中风危险性-30%冠心病死亡危险性-42%糖尿病患者的冠心病死亡危险性-55%第五十七页第五十八页，共75页。他汀类药物调血脂以外的作用： 抗炎作用 对中心脂质的消耗和稳定作用• 加强纤维帽 抑制血小板血栓的形成和沉积• 降低致血栓的反应冠心病二级预防－脂质代谢紊乱第五十八页第五十九页，共75页。血脂控制目标对于有冠心病或有糖尿病的患者，血脂要严格控制在：总胆固醇<180mg/dl(4.68mmol/l)低密度脂蛋白胆固醇<100mg/dl(2.6mmol/l)甘油三酯<150mg/dl(1.7mmol/l)高密度脂蛋白胆固醇>40mg/dl(0.9mmol/l)

要坚持饮食控制及降血脂的药物治疗，并配合运动锻炼。第五十九页第六十页，共75页。中国国家血脂异常防治建议第六十页第六十一页，共75页。危险因素的控制:血压临床益处：31项临床试验中3个荟萃分析的总结减少：

-致命和非致命中风 39-42% -致命和非致命心肌梗死 8-14% -血管性死亡 18-21% -总死亡 11-12%第六十一页第六十二页，共75页。危险因素的控制:血压目标:血压<140/90mmHg若心肌梗死后，

糖尿病：

目标<130/85mmHg(JNCVI报告)建议:

首先改善生活方式控制体重体育锻炼限盐适当限制饮酒3月后血压未达到目标者增加药物治疗第六十二页第六十三页，共75页。NationalDiabetesDataGroup.DiabetesinAmerica.2nded.NIH;1995.糖尿病患者的动脉粥样硬化占所有糖尿病死亡率的80%75%死于冠状动脉粥样硬化25%死于脑血管与外周血管疾病占所有糖尿病并发症住院率的75%以上超过50%的新诊断糖尿病患者有冠心病第六十三页第六十四页，共75页。对糖尿病患者严格控制血糖通过饮食控制和药物治疗达到以下目标：空腹血糖<=110mg/dl餐后2小时血糖<=180mg/dl糖化血红蛋白<7%第六十四页第六十五页，共75页。二级预防:生活方式的改变减肥饮食控制及体育活动相配合戒烟特别在冠心病的下列人群强调生活方式的改变

高血压高甘油三脂糖尿病第六十五页第六十六页，共75页。吸烟高达25%可避免的心血管死亡与吸烟有关可引起LDL-C氧化修饰可增加血管收缩可损伤动脉壁的内皮层第六十六页第六十七页，共75页。危险因素的控制:吸烟戒烟所能带来的益处：

－总死亡率的下降5年:46%(六个临床研究的总结)10年:35%(C.A.S.S.)第六十七页第六十八页，共75页。危险因素的控制:体育活动

临床试验数量病人总数

降低:总死亡率心血管病死亡率致命性再梗猝死O’Conner试验Oldridge试验 22