重症急性胰腺炎的早期处理

重症急性胰腺炎的早期处理

急性胰腺炎（AP）的发病率逐年上升，病死率仍居高不下，20%～30%的患者病情凶险，总体病死率为5%～10%根据2012年最新修订的亚特兰大AP分级和分类系统，AP分为轻症急性胰腺炎（MAP）、中度急性胰腺炎（MSAP）和重度急性胰腺炎（SAP）

概念急性胰腺炎（AP）是由于胰管堵塞、胰管内压增高和胰腺血液淋巴循环障碍等原因引起胰腺消化酶自身消化的急性炎症。主要分为胆源性（梗阻和非梗阻）和非胆源性两大类。概念轻症急性胰腺炎（MAP）指具备AP的临床表现和生物化学改变，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，通常在1～2周内恢复中度急性胰腺炎（MSAP）指伴有局部或全身并发症，或有一过性的器官功能衰竭（48h内可自行恢复）；重症急性胰腺炎：（

SAP）：AP伴有脏器功能障碍（休克、肺功能不全、肾衰），或出现局部并发症(坏死、脓肿或假性囊肿等)，或两者兼有，称为SAP。如后期合并感染则病死率更高Ranson评分≥3；APACHE-Ⅱ评分≥8

CT分级为D、E；BISAP评分≥3分

概念概念暴发性急性胰腺炎在重症急性胰腺炎患者中，凡在起病72h内经正规非手术治疗（包括充分液体复苏）仍出现脏器功能障碍者，可诊断为暴发性急性胰腺炎。暴发性急性胰腺炎病情凶险，非手术治疗常不能奏效，常继发腹腔间隔室综合征。Ranson评分Ranson评分

在重症胰腺炎的诊疗过程中曾发挥了很大的作用，但由于其评分是根据病人入院至48小时的病情的变化，不能动态观察并估计严重度，而且评分无病人的以往健康状况，并且对比CT等影像学检查发现其特异性，敏感性均较差。重症急性胰腺炎-CT标准BISAP评分BISAP评分B：BUN>25mg/dlI：受损的精神状态（Glasgow评分<15）S：SIRS（至少具备以下两项）1）T<36或>38℃2）RR>20次/分或PCO2<32mmHg3）P>90次/分4）WBC<4000或>12000个/mm3；或幼稚中性粒细胞>10%A：年龄>60岁P：胸腔积液BISAP评分推导队列（n=17922）验证队列（n=18256）例数观察到的死亡率例数观察到的死亡率051210.2%49120.1%172060.7%77220.5%238292.1%39411.9%313908.3%13495.3%433119.3%29212.7%54526.7%4022.5%<2分死亡率非常低，≧3分，死亡风险明显提高BISAP评分小结AP患者急性期满足下列情况之一：Ranson评分≥3分，APACHE-II评分≥8分，BISAP评分≥3分，无或者有一过性器官衰竭则为MSAP，如存在持续器官衰竭则为SAP。因此必须对病情做动态观察与评估。

临床医师在一定程度上难以预测MAP患者是否将发展为SAP，疾病严重程度评分系统也都较繁琐，通常需要发病48h后才较为准确。

目前尚无哪个评分系统显示其明显的优越性，但BISAP评分使用简便，值得推广。对患者进行仔细检查以评估早期液体丢失、低血容量性休克以及提示器官功能障碍的症状至关重要。必须注意到可能发展为SAP的相关的危险因素，包括患者年龄、体重指数、发生全身炎症反应综合征（SIRS）、低血容量标志如尿素氮（BUN）上升和红细胞压积增高、精神状态改变、胸腔积液、多发或者广泛的胰腺外液体积聚等。小结发病原因胆管结石十二指肠感染的胰腺胆石停留在胆管阻塞管腔引起胰腺炎AP发病危险因素：胆石症(包括胆道微结石)（54.4%）乙醇过量（8.0%）高脂血症（12.6%）其它有乳头及周围病变自身免疫性特发性胰腺炎（19.7%）2005年对全国12所三甲医院6,223例调查胰管内压力失调胰腺胰酶激活“自身消化”AP继发细菌感染微循环障碍白细胞过度活化SIRSARDS低血容量急性肾功能不全DIC胆道疾病、酒精、高脂、高钙血症、感染、外伤…发热休克、肝功能不全SAP发病机制“共同通道”临床表现症状：主要症状：急剧发作的上腹部持续性疼痛。疼痛常在上腹部及脐周，也可放射到背部、胸部及下腹部，患者常坐立不安，为缓解症状而保持膝胸卧位。伴随症状：恶心、呕吐。临床表现体征：AP患者体征多变，常包括：发热、低血压、腹部剧烈压痛、防御体位、呼吸困难、腹部膨胀等。

Cullen征

Grey-Turner征病程分期（1）急性反应期：自发病至2周，可有休克、呼吸功能障碍、肾功能障碍和脑病等并发症。（2）全身感染期：发病2周～2个月，以全身细菌感染、深部真菌感染或双重感染为其主要临床表现。（3）残余感染期：时间为发病2～3个月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道疹。最初应进行血清生化检查：淀粉酶，脂肪酶，肝功能试验，血脂测定，血钙测定腹部B超：显示胰腺肿大、脓肿或假性囊肿CT扫描：CT对胰腺炎的严重程度有较大价值

增强CT扫描常作为胰腺炎诊断的金标准。

增强CT的重要性第二步应检查ERCP/MRCP胆汁检查有无胆盐结晶超声内镜检查腹腔内压监测SAP的死亡率123WEEKS死亡率4早期晚期SAP-SIRS-MODS胰腺坏死-脓毒症-SIRS-MODS①进行性全身炎症反应、胰腺坏死、没有感染②胰腺坏死相关性感染、或严重感染

SAP治疗

初期怎样处理？抑制胰腺外分泌：禁食、胃肠减压；生长抑素；抑酸剂等镇痛：鸦片类镇静剂镇痛，以杜冷丁为常用。虽然普遍认为吗啡通过刺激Oddi氏括约肌收缩，加重病情。但尚无人类的研究支持这一观点。置管：中心静脉管、胃管、尿管、鼻肠管。

SAP早期治疗

1、早期液体复苏

由于SAP患者存在严重渗漏，早期、充分的液体复苏对于保证重要脏器的灌注、防止全身并发症至关重要。

低血容量的后果：

⑴可累及胰腺微循环，是坏死性胰腺炎发生的主要原因。⑵低血压、肾功能衰竭；⑶肠道缺血、细菌及内毒素移位。

SAP早期治疗

1、早期液体复苏

补液时注意以下问题早期液体需求量大：病情越重，液体缺失越多，补液量越大。MSAP与SAP患者均应积极补液，每小时输注5～10mL/kg或者250～500mL等渗晶体液。有研究显示，乳酸林格液是优选的等渗晶体液，可减轻SIRS。补液时需要注意晶体与胶体比例（1.5:1～2:1）并及时调整。维持胰腺和肠道微循环的灌注能有效预防肠道缺血、细菌移位和胰腺继发感染，但过度补液会增加急性呼吸窘迫综合征、腹腔间隔室综合征的发生率。SAP早期治疗

1、早期液体复苏补液时注意以下问题

液体复苏目标的把握：应在血流动力学监测和严密临床观测下进行，既要纠正低血容量，维持血流动力学稳定，又要做到量出为入，防止急性呼吸窘迫综合征、腹腔间隔室综合征的发生，注意出入量动态平衡，遵循个体化原则。液体复苏是发病24h内最关键的治疗，早期、积极有效的液体复苏是减少SAP并发症、降低病死率的关键。

SAP早期治疗

早期器官功