非打印稿-促进糖尿病患者行为改变的

促进糖尿病患者行为改变的

几个细节楼青青浙江大学医学院附属邵逸夫医院CASE1李大爷,69岁,刚诊断为2型糖尿病,血糖控制稳定后出院,医嘱混合胰岛素22u,12ubid治疗1个月后,出院所带的胰岛素用完,患者未用任何药物治疗,9个月后因足部溃疡不愈而再次住院CASE2崔女士,农民,发现2型糖尿病5年.5年前因为“三多一少”而住院，出院后用达美康，拜糖苹治疗。出院带药用完后患者无明显不适，自动停药。一旦感到不舒服就到药店买药，症状缓解则自动停药。本次住院是因为自己无法使血糖下降，入院时自行用药：优降糖9#/天，美吡达6#/天，消渴丸30#/天，二甲双胍6#/天现状---反应性就医明显不适或并发症发生---引起重视---就医大幅度改变治疗计划患者感觉明显好转---没有不适漫漫放松自我管理,血糖/血脂等升高恶性循环大幅度改变治疗计划症状改善或消失放松自我管理血糖/血脂等上升不适或并发症就医那么我们开展了轰轰烈烈的糖尿病教育，能完全扭转这种现状吗？Learning（学习）≠Beingtaught（被教育）Learning（学习）≠Doing(做)糖尿病教育的困惑/挑战国内外糖尿病教育的不同国内的糖尿病教育国外的糖尿病教育项目美国DSME流程发现问题让患者表达想法给予充分信息与患者讨论制定目标居家实施长期随访评价促进行为改变的重要的细节确认患者的感受个体化目标设定不同阶段不同的交流使用认知:自我效能ACTIVITY活动一:人非草木CarlRogers:5种反应理论评价提议EvaluatingandAdvising分析传译InterpretationandAnalyzing确认支持SupportingandReasuring发问探究ProbingandQuestioning理解释义UnderstandingandParaphrasing重要细节确认患者的感受减除患者精神负担

得了糖尿病,患者有2个任务实践方面:把知识应用到实践以达到糖尿病治疗的要求心理方面:处理与糖尿病共存的生活中的心理问题(高涨和低落)

确认患者的感受2个水平的需求1997-8糖尿病中心30对护士-患者的互动,1997-8基础水平操作相关的忧虑(53.3%),其它忧虑

(24.1%),生理上的忧虑

(16.6%),情感上的

(6.1%)实践和治疗/自我管理相关的需求,如血糖自我监测(SMBG)(35%),胰岛素注射(22.75),饮食(20%),药物治疗(8%).1)Kan,E.(1999).DiabeteseducationinHongKong:Fulfillmentofpatientneeds,nurseresponsesandpatientsatisfaction.FacultyofMedicine.HongKong,UniversityofHongKong:372.确认患者的感受深层次水平潜伏/深层的需求—需要具体的信息(57.1%),需要情感和社会支持(27.3%),需要生理支持(15.6%)

反复循环的对话交流确认患者的感受PhenomenonofRepetitionCONVERSATIONLOOPSUnresolvedIssuesSTUCK反复循环的对话现象没有得到解决的问题确认患者的感受STUCK为什么是我!!什么我要注射胰岛素!?!为什么我有糖尿病!?为什么我发生了并发症!?!

没有解决的(问题)有时患者只想表达情感,而不期待生理上的解释或信息“为什么”的问题易使患者困难隐藏困难反应

倾听并让患者感受到你理解

承认与糖尿病共存是一件不容易的事给予简单的表扬和鼓励告诉患者,你会帮助他确认患者的感受案例2李先生，因为胃癌手术治疗，术后监测血糖，其餐后血糖高达17mmol/L，空腹血糖8mmol/L。诊断糖尿病，为此病人发脾气，认为是医生手术导致糖尿病。后来因与医生发生冲突,演变为医疗纠纷行为的冰山理论信念感受行为效果患者感受的重要性100个人感受行为结果ACTIVITY活动二:画出你的目标请画出一枝花个体化目标设定---要考虑到患者的观点,因为糖尿病患者按自己的习惯实施治疗方案,用自己的策略达到血糖控制1-3糖尿病患者寻求可管理的,容易遵循的,在他们看来适合他们生活方式,信仰和个人事件重要性排列的治疗方法41)Callaghan,D.,&William,A.(1994)."Livingwithdiabetes:issuesfornursingpractice."JournalofAdvancedNursing20:132-139.2)Peyrot,M.,McMurry,Jr.,J.F.,&Hedges,R.(1987).LivingwithDiabetes:theroleofpersonalandprofessionalknowledgeinsymptomandregimenmanagement.ResearchintheSociologyofhealthcare,aresearchannual:theexperienceandmanagementofchronicdisease.J.A.C.Roth,P.Connecticut,JaiPressInc.6:107-75.3)Price,M.J.(1993)."Anexperientialmodeloflearningdiabetesself-management."QualitativeResearch3(1):29-54. 4)Roberson,M.H.B.(1992)."TheMeaningofCompliance:PatientPerspectives."QualitativeHealthResearch2(1):7-26.自我调节现象(根据患者的信仰和事件重要性排序)决定很多慢性病患者的自我管理行为癫痫患者根据自己的生活调识他们的治疗1类风关患者不断评估他们的治疗效果以达到他们期望的疗效2高血压(和其他慢性病患者)自行改良他们的治疗方案3糖尿病管理患者对糖尿病和的看法Conrad,P.(1985)."Themeaningofmedications:Anotherlookatcompliance."Soc.Sci.Med

20:29-37.2)Arluke,A.(1980)."Judgingdrugs:Patients'conceptionsoftherapeuticefficacyinthetreatmentofarthritis."HumanOrganization

39(1):84-87.3)Chubon,S.J.(1989)."PersonaldescriptionsofcompliancebyruralsouthernBlacks."JournalofComplianceinHealthCare

4(1):23-38.

糖尿病患者对糖尿病和管理的看法患者的反应是动态的,因对疾病的理解和评价不同而改变(知觉的,主观的)需要理解患者对世界独特的认识/理解一个医务人员和患者双方同意的决定(通过协商和妥协)糖尿病患者对糖尿病和管理的看法WE模式:采用与患设定目标,或合作-协商的模式1-5

需要把有明确指导的行动计划应用于日常生活1)Barofsky,I.(1978)."Compliance,adherenceandthetherapeuticalliance:stepsinthedevelopmentofselfcare."SocialScienceandMedicine12:369-376.2)Eisenthal,S.,Emery,R.,Lazare,A.,&Udin,H.(1979).""Adherence"andthenegotiatedapproachtopatienthood."ArchivesofGeneralPsychiatry36:393-98.3)Roter,D.L.(1977)."Patientparticipationinthepatient-providerinteraction:Theeffectsofpatientquestionaskingonthequalityofinteraction,satisfactionandcompliance."HealthEducationMonographs5:281-319.4)Schulman,B.A.(1979)."Activepatientorientationandoutcomesinhypertensivetreatment:Applicationofasocio-organizationalperspective."MedicalCare17:267-80.5)Tracy,J.(1977)."Impactofintakeproceduresuponclientattritioninacommunitymentalhealthcenter."JournalofConsultingandClinicalPsychology45:192-96.目标设定的一般步骤了解你的患者的观点,限制和能力告诉患者他的控制情况,协商制定一个短期与长期目标(能达到的,渐进的)讨论/指导患者实施自我管理任务(行动)同意下一步行动,血脂目标;T/G=3.8mmol/L减少高脂食物

如Hba1c=10%,10.5%严格控制饮食和运动评价和计划CASE4患者,60岁,退休工人.糖尿病史2年.喜食肥肉,每天2块,大小约5x3.5x3(cm).患者表示如果不吃肥肉情愿不活了.该如何设定目标?It’smine!!!ACTIVITY活动三:讲故事Precontemplation无意图期

Contemplation意图期Preparation准备期Action行动期Maintenance维持期StagesofChangeModel(Prochaska&DiClemente,1983)阶段改变模式不同阶段说不同的话

Prochaska,J.O.,&DiClemente,C.C.(1983)."Stagesandprocessesofself-changeofsmoking:towardanintegratedmodelofchange."JournalofConsulting