胰岛素泵在糖尿病管理中的地位和作用

胰岛素泵

在糖尿病管理中的地位和作用西安西京医院内分泌代谢科张南雁哪些患者适合带胰岛素泵？应用胰岛素泵能给患者的临床治疗带来哪些益处？应用胰岛素泵患者的生活质量能有哪些改善？如何管理胰岛素泵？胰岛素泵治疗及优势12胰岛素泵治疗的获益3目录专科治疗与全院治疗糖尿病强化治疗DCCT研究和UKPDS研究发表后，糖尿病强化治疗的观点被提了出来，并且越来越被广泛的应用到临床糖尿病强化治疗，就是采用胰岛素或口服降糖药治疗，使患者血糖尽量接近正常水平的一种治疗方式。强化治疗的核心是使患者血糖达标胰岛素强化治疗是主要的强化治疗方式。患者每天多次注射胰岛素（3次或3次以上）或使用胰岛素泵治疗传统的胰岛素治疗为每天注射1-2次胰岛素强化治疗的优势与意义-1型DCCT研究及其后续研究证实：胰岛素强化治疗可以更有效的控制1型患者血糖，减少慢性并发症风险DCCTResearchGroup.NEnglJMed.1993;329:977–986.胰岛素强化治疗的优势与意义-1型DCCT/EDIC研究随访17年：强化治疗组心血管并发症风险降低42%DCCTResearchGroup.NEnglJMed.1993;329:977–986.DCCTResearchGroup.Diabetes.1995;44:968–983.TheDCCT/EDICStudyResearchGroup.NEnglJMed.2005;353:2643-2653.胰岛素强化治疗的优势与意义-2型熊本（Kumamoto）研究证实：胰岛素强化治疗与传统胰岛素治疗相比，可以更有效的控制2型患者血糖，减少慢性并发症风险OhkuboY,etal.DiabetesResClinPract.1995;28:103-117.无微量蛋白尿组强化治疗组vs.传统治疗组视网膜病变7.7%vs.32.0%,P=0.039糖尿病肾病7.7%vs.28.0%,P=0.032微量蛋白尿组强化治疗组vs.传统治疗组视网膜病变19.2%vs.44.0%P=0.049糖尿病肾病强化组好转，传统治疗组恶化糖尿病神经病变在强化治疗组中有好转的趋势传统治疗组中显著恶化.生理性胰岛素分泌胰岛素强化治疗的方式-MDI与CSII胰岛素强化治疗最常见的治疗方式为MDI和CSII：MDI（MultipleDailyInjection）：一天多次胰岛素注射（3次或3次以上），是目前主要的胰岛素强化治疗方式.CSII（ContinuousSubcutaneousInsulinInfusion）：持续皮下胰岛素输注,即胰岛素泵治疗，是新型的胰岛素治疗方式，也是最符合人体生理的治疗方式.MDICSIICSII模拟生理性基础胰岛素分泌人体生理性基础胰岛素分泌并非保持不变，在不同时间段，以及运动等生理状态下基础胰岛素的分泌也会相应变化.CSII通过设定不同时间段的基础率与设定临时基础率来达到模拟生理的效果，这是一针长效胰岛素无法比拟的.CSII治疗可减少胰岛素吸收的变异性Leporeetal.Diabetes2000;49:2142-8.Heise,TCetal,PosterNumber518CSII模拟生理性餐时胰岛素分泌人体生理性餐时胰岛素分泌会根据食物成分的不同，及进食时间的长短而改变.CSII通过设定不同波形的餐时大剂量胰岛素来达到模拟生理的效果，这是一针短效或速效胰岛素无法做到的.常规大剂量方波大剂量双波大剂量CSII的优势CSII是最符合人体生理的胰岛素治疗方式。与MDI相比，CSII的优势体现在：疗效：降糖疗效更强，有效推动血糖达标安全性：低血糖更少，降糖更安全血糖波动：血糖波动更小，血糖更加平稳生活质量：患者生活质量更高，帮助患者回归正常生活胰岛素剂量：节省胰岛素用量CSII的这些特点，在1型糖尿病患者中已得到大量研究的证实Hoogma研究（2006）国际多中心随机交叉对照研究主要研究终点：A1C；次要研究终点：血糖波动入选人群：C肽分泌丧失，已应用MDI治疗6个月以上的1型糖尿患者例数：共272人，CSII-MDI组129人，MDI-CSII组127人完成试验观察时间：2个月准备期+6个月试验期X2HoogmaRP,etal.DiabetMed.2006Feb;23(2):141-7.Comparisonoftheeffectsofcontinuoussubcutaneousinsulininfusion(CSII)andNPH-basedmultipledailyinsulininjections(MDI)onglycaemiccontrolandqualityoflife:resultsofthe5-nationstrial研究结果-疗效两组基线A1C无差异，治疗后CSII组A1C显著低于MDI组，证实CSII疗效更优.HoogmaRP,etal.DiabetMed.2006Feb;23(2):141-7.研究结果-低血糖CSII组无论在轻度低血糖还是严重低血糖方面，低血糖发生均显著低于MDI组.证实CSII治疗低血糖风险更小.HoogmaRP,etal.DiabetMed.2006Feb;23(2):141-7.研究结果-血糖波动通过对比两组观察终点前14天的日内平均血糖标准差,CSII组显著低于MDI组.证实CSII治疗血糖波动更小.HoogmaRP,etal.DiabetMed.2006Feb;23(2):141-7.研究结果-患者生活质量患者生活质量评分方面，CSII组显著优于MDI组.证实CSII治疗下，患者生活质量更高.HoogmaRP,etal.DiabetMed.2006Feb;23(2):141-7.研究结果-胰岛素用量在胰岛素剂量方面，CSII组胰岛素用量显著低于MDI组.证实CSII治疗可以节省胰岛素用量.HoogmaRP,etal.DiabetMed.2006Feb;23(2):141-7.DeVries研究（2002）DeVries研究（2002）：79例MDI血糖控制不佳的1型患者疗效:与基线相比A1C的改变CSII-0.91%vs.MDI-0.07%（P=0.002）血糖波动:与基线相比日内平均血糖标准差的改变CSII-1.35vs.MDI-0.40（P=0.039）生活质量：与基线相比总体健康评分的改变CSII5.9vs.MDI-1.2（P=0.048）胰岛素用量：与基线相比胰岛素用量的改变CSII-15.8IUvs.MDI2.9IU（P=0.048）DeVriesJH,etal.DiabetesCare.2002Nov;25(11):2074-80.Hanaire-Broutin研究（2000）Hanaire-Broutin研究（2002）：41例接受过胰岛素强化治疗的1型患者疗效:终点A1CCSII7.89%vs.MDI8.24%（P<0.001）血糖波动:终点前14天日平均血糖标准差CSII±4.06vs.MDI±4.56（P<0.01）生活质量：疗法选择倾向性29人倾向选择CSIIvs.11人倾向选择MDI胰岛素用量：胰岛素用量CSII38.5IUvs.MDI47.3（P<0.0001）Hanaire-BroutinH,etal.DiabetesCare.2000Sep;23(9):1232-5.CSII在2型糖尿病治疗中的应用CSII在中国的2型糖尿病治疗中广泛的应用。在中国的个人胰岛素泵用户中，2型患者占了近60%.从循证医学的角度上，2型患者采用CSII长期治疗，有哪些临床获益？传统胰岛素治疗：每天两针胰岛素（短效胰岛素和NPH）CSII：短效胰岛素JenningsAetal.DiabetesCare,14:8,August1991.Jennings研究(1991)

第一个对比2型糖尿病CSII与传统胰岛素治疗的随机对照研究20例从未接受过胰岛素治疗的2型糖尿病患者，随机分为2组，分别接受CSII和传统胰岛素治疗治疗4个月。CSII组患者血糖控制显著优于传统胰岛素治疗.两组之间相比：P<0.05HMF:羟甲基糖醛Raskin研究（2003）多中心随机平行对照研究.132例从未接受过CSII治疗的2型糖尿患者（糖尿病诊断>2年，使用胰岛素治疗>6个月，A1C>7.5%），随机分为2组，分别接受CSII和MDI治疗24周。CSII组患者生活质量显著优于MDI组.RaskinP,etal.DiabetesCare.2003;26:2598–2603.MDI：速效胰岛素+NPHCSII：速效胰岛素胰岛素泵：美敦力507泵Wainstein研究（2005）随机交叉对照研究40例血糖控制不佳的，接受二甲双胍加2针或2针以上胰岛素治疗的肥胖2型糖尿患者随机分为2组，分别接受CSII与MDI治疗18周后洗脱12周，两组再交叉治疗18周.CSII组A1C的降低显著优于MDI组.WainsteinJ,etal.DiabetMed.2005;22:1037-1046.MDI：3针短效胰岛素+NPHCSII：速效胰岛素胰岛素泵：美敦力胰岛素泵研究设计：3组从未用过胰岛素泵的2型患者，共60例，A组：OAD(n=20)，B组：基础胰岛素±OAD(n=20)，C组：MDI±OAD(n=20).患者A1C为7.0-11.5%.三组患者接受胰岛素泵±二甲双胍治疗16周。Edelmanetal.,ADAposter#428,June2009胰岛素泵(速效胰岛素类似物)±二甲双胍胰岛素泵(速效胰岛素类似物)±二甲双胍胰岛素泵(速效胰岛素类似物)±二甲双胍A组:≥2OADsB组:

基础胰岛素±OADC组:MDI±OADWk16(V11)Wk8(V8)Wk12(V9)Screening(V1)

D-7(V2)Wk1(V4)Wk2(V5)Wk3(V6)Wk4(V7)

D1(V3)Wk15(V10)CGMCGM(Wk6)(Wk10)(Wk14)2009ADAposter#428

A16-Week,Open-Label,6-CenterPilotStudyExploringInsulinDosingRegimensNecessaryToAchieveOptimalGlycemicControlinSubjectsWithType2DiabetesTreatedWithInsulinPumpTherapy研究结果（一）治疗前后患者A1C的改变与基线相比，每一组的患者治疗后A1C都显著降低（P<0.001）45%的患者A1C<7%,28%的患者A1C<6.5%基线A1C>8.5%的患者（n=25）治疗后A1C降低了2.1±1.2%（P<0.0001）Edelmanetal.,ADAposter#428,June2009A组B组C组全体研究结果（二）全天7点血糖治疗前后差异与基线相比，治疗患者全天7点血糖，在晨间、早餐后、午餐后以及晚餐后显著降低。Edelmanetal.,ADAposter#428,June2009*P<0.001,**P<0.01研究结果（三）第16周动态血糖监测5-7天与基线相比，患者处于高血糖状态的时间显著减少（P<0.001）,患者处于正常血糖状态的时间显著增加（P<0.001）Edelmanetal.,ADAposter#428,June2009研究结果（四）治疗前后患者生活质量的改变与基线相比，患者的总体生活质量明显改善，特别体现在治疗满意度、临床疗效满意度、对糖尿病的担忧、糖尿病中的社会压力、心理状况等方面。Edelmanetal.,ADAposter#428,June2009研究所用量表为：DMSRQ（DiabetesManagementSystemRatingQuestionnaire）IMSRQ（InsulinManagementSystemRatingQuestionnaire）研究结果（五）低血糖与其他不良事件严重低血糖：治疗期间没有严重低血糖发生轻度低血糖：1.2次/30天8个患者发生了9次皮肤反应，8次为轻