顽固性高血压诊断思路

顽固性高血压诊治思路控制高血压为突破口综合治理危险因素

发现、延缓亚临床病变（中间终点）预防心血管事件，降低死亡率

心血管病的治疗策略WHOWorldHealthReport2000,CVDinfobase

1.8（30％）亿患者来自高收入国家

4.2(70％)亿分布于中低收入国家全球6亿的高血压患者面临发生心梗，中风和心力衰竭的危险WorldHeartFederation2000世界心脏协会高血压和心血管病的严重性高血压和心血管病的严重性

荟萃分析显示

40-69岁从115/75mmHg以上SBP↑20mmHg，DBP↑10mmHg冠心病、脑卒中病死率↑1倍高血压和心血管病的严重性61个前瞻性、临床观察研究荟萃分析显示SBP↑2mmHg,冠心病死亡风险↑7%，脑卒中增加↑10%SBP↓10mmHg冠心病死亡风险↓30%，脑卒中↓40%

降压才是硬道理2002年全国营养与健康综合调查揭示(2004年10月12日发布)：国人健康令人担忧！！！全国高血压现患人数约为1.6个亿,患病率达18.8％！！知晓率仅30.2％！！治疗率仅24.7％！！控制率仅6.1％！！美国1999年为34%遗传环境、心理应急、不良生活方式、不适当的治疗轻度高血压→中重度药物抵抗→顽固性高血压

高血压控制率低原因之一概念1诊断思路32治疗思路使用了3种以上的抗高血压药物1995Kaplan舒张压仍不能控制90mmHg以下者顽固性高血压定义顽固性高血压定义使用包括1种利尿剂在内的足够而合理的3种抗高血压药物治疗且所用3种药物已达到最大剂量但血压仍未控制达到140/90mmHg(糖尿病和肾病130/80mmHg)以下老年单纯收缩期高血压患者，其收缩压仍未降至160mmHg以下者

难治性高血压（2003年美国的JNC7对难治性高血压的定义）高血压患者应用改善生活方式和至少3种抗高血压药物治疗，仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平以下时（140/90mmHg）顽固性高血压定义同时服用不同作用机制的抗高血压药物，血压仍在目标水平上，或至少需要4种抗高血压药物才能使血压达标者2004年我国高血压指南2008年美国AHA定义顽固性高血压比重所占比重5%-20%Framingham研究舒张压未达标者仅10%，而收缩压未达标者高达51%。而在ALLHAT研究中，收缩压未达标者也高达33%，而舒张压未达标者仅8%预测顽固性高血压的因素收缩压与舒张压均难以控制收缩压难以降低者60岁以上多见，75岁以上老年人仅1/4能满意控制血压舒张压难以降低与肥胖有关，约1/3肥胖者不能满意控制血压吸烟、血脂异常、阻塞性睡眠呼吸暂停年龄、左心室肥大糖尿病慢性肾病（Cr>1.5mg/ml）

诊断思路--如何评估是否假性顽固性高血压？是否白大衣高血压？是否进行了生活方式的改变？是否继发性高血压？是否依从治疗方案，按时服药？降压药的剂量是否足够？联合治疗方案是否合理？是否包括了一种利尿剂？利尿剂的剂量是否足够？

顽固性高血压生活方式依从性药物所致

继发性高血压假性顽固性高血压顽固性高血压升高的主要机制假性顽固性高血压测量有误肥胖严重肱动脉硬化者肱动脉钙化者白大衣高血压白大衣高血压：诊室高血压约占20%-30%需认真对待常有靶器官损害，糖耐量异常成为确诊高血压不良的生活方式钠盐摄入（盐对老年人、CKD患者影响更大）盐与血压存在剂量-效应关系钾摄入量与血压水平呈负相关

钾、钠比值偏低盐敏感性低肾素型、容量依赖型心血管事件的独立危险因子高血压中约50%肥胖约40%的顽固性高血压合并肥胖吸烟血压短暂升高饮酒重度饮酒者戒酒可使血压下降7.2/6.6mmHg,高血压患病率从42%下降至12%不良的生活方式患者依从性差（2／3）

缺乏高血压知识对药物副作用的顾虑对长期服药的顾虑经济方面的原因不需不愿不敢服药药物影响非甾体抗炎药（NSAIDs)肾上腺皮质激素麻黄等缩血管药物促红细胞生成素三环类抗抑郁药某些中药如甘草、人参利福平、巴比妥等肝酶诱导剂继发性高血压

约占10%∽30%，肾血管性高血（33.6%）睡眠呼吸暂停综合症（23.5%)肾实质性高血压（16.0%）原发性醛固酮增多症（13.5%）其他原因：库兴综合症、嗜铬细胞瘤甲旁亢、主动脉缩窄及某些颅内肿瘤可能存在的继发性高血压发作性高血压伴出汗、心悸、脸红等提示高血压伴向心性肥胖、多毛、紫纹、满月脸、削肩等提示高血压伴甲状腺肿大、消瘦、心动过速或房颤提示上肢高血压伴血管杂音提示嗜铬细胞瘤库兴综合症甲亢主动脉缩窄

肥胖、打鼾、晨起高血压及睡眠呼吸暂停等提示血尿、蛋白尿、血肌酐增高及肌酐清除率降低提示肋下或腰部持续的血管杂音，B超示一侧肾脏缩小提示高血压伴低血钾提示可能存在的继发性高血压睡眠呼吸暂停综合症肾实质性高血压肾血管性高血压原发性醛固酮增多症

治疗方案不合适

约50%抗高血压药物剂量不足没有使用有协同作用的降压药联合没有使用长效的降压药物没有使用足够的利尿剂等评估有无靶器官损害

眼底IMT肾功能尿常规心电图胸片心脏超声PWV及ABI等检测顽固性高血压多并发靶器官损害

该如何治疗？？治疗性生活方式改变减轻体重体重减少10kg可使血压降低6.0/4.6mmHg规律的体育锻炼可使血压降低4/3mmHg限酒男性<1盎司/d,女性<0.5盎司低脂高纤维素饮食治疗性生活方式改变减少钠的摄入

<6/d,可使血压下降5-10/2-6mmHg增加钾的摄入，提高膳食钾/钠比水果、蔬菜、高钾食物

NHBPEP推荐：饮食钾/钠为2/1

提高患者的依从性鼓励患者积极参与到血压控制中来鼓励患者自测血压，关心自己的血压鼓励患者家属参与治疗计划选择长效药物，每日服药一次选择固定复方制剂，减少服药片数选择价格较低的药物，尽量减少患者经济负担重视继发性高血压的处理肾血管性高血压血管成形术（20%再狭窄）睡眠呼吸暂停综合症CPAP肾实质性高血压利尿剂原发性醛固酮增多症螺内酯其他原因：库兴综合症、嗜铬细胞瘤、甲旁亢、主动脉缩窄及某些颅内肿瘤正确选择应用药物和用药方法利尿剂的应用调整联合治疗方案观察12,550例患者6年显示：

小剂量噻嗪类利尿剂治疗高血压并不增加新发糖尿病T.WGressetalNEngJMed2000;342:905-12低剂量利尿剂的作用和安全性*p<0.05相对危险性00.20.40.60.811.21.4未用药ACEICCBB-阻滞剂噻嗪类利尿剂低剂量利尿剂的作用和安全性

HCTZ剂量血钾下降低血钾（<3.5mmol/L发生率）50-100mg/d0.1-1.4mmol/L20%25mg/d0.2-0.7mmol/L

12.5mg/d0.3mmol/L5%FranseLVJHypertens,2000,18:1149不良反应是剂量依赖性的抗高血压和用于利尿治疗的剂量不同，12.5mg/天HCTZ即可使50%高血压患者血压下降Materso