危重孕产妇救治中心和危重新生儿救治中心验收表

附表2危重孕产妇救治中心评分表(800分合格)内容评估细则扣分理由1、机构管理1.1设立产科安全管理办公室，有分管院长具体负责，加强质量安全管理，协调建立高危孕产妇救治、转诊等机制，建立院内多学科分工协作机制，统筹协调相关业务科室的沟通合作，实现高危孕产妇全程管理以及危重孕产妇的有效救治、快速会诊和迅速转运。查看医院相关文件，无文件扣10分：随机抽取3份危重病例查看，发现1例不符合，扣10分1.2完善产科、儿科协作机制，鼓励产科与儿科共同确定分娩时机，儿科医师按照院内会诊时限要求准时到达，确保每个分娩现场有1名经过新生儿复苏培训的专业人员在场。查看医院相关文件、人员培训证书，抽查相关医务人员新生儿复苏能力，不达标扣20分/人。1.3成立危重孕产妇急救小组。组成人员分管院长任组长，产科、儿科、重症医学科以及内科、外科、妇科、急诊科、麻醉科、放射科、输血科、检验科、药剂科、介入血管科等相关业务科室专家为成员，未设立内科、外科的妇幼保健院和妇产医院应当与综合救治能力较强的综合医院建立转会诊协作机制。查看医院相关文件，未成立急救小组扣40分；人员不符合规定的，每少一类人员扣5分，未签转会诊协议的扣10分，扣完为止。1、机构管理1.4设有危重抢救设备设施齐全的抢救病房或病区。抢救病房或病区应当设置于方便危重孕产妇转运、检查和治疗的区域，以邻近产房、手术室、急诊室为宜。救治中心抢救病房具体建设标准参照综合医院ICU建设标准，并满足危重孕产妇救治需求和突出产科特色。现场查看，设置不合理酌情扣分1.5危重孕产妇救治中心家属接待区应当有清楚的识别标志，便于家属到达时能够快捷地与医务人员取得联系。现场查看，无标志扣10分立健全相关数据库，收集危重孕产妇救治信息，并按要求及时向各级卫生计生行政部门报送相关信息资料；落实孕产妇死亡个案月报制度，发生孕产妇死亡应当第一时间通报辖区县级妇幼保健机构。查看相关资料、信息管理系统，每少一种扣10分；死亡个案漏报扣20分，迟报扣10分2、业务管理2.1针对产后出血、新生儿窒息等孕产妇和新生儿主要死因，制订应急预案，逐一建立完善抢救程序与规范。无应急预案扣40分，不完善或不规范扣10-20分2.2成立质量控制小组，制定完善全过程质量控制相关制度和规范，定期分析医疗与护理质量，提出改进意见并落实，常规开展孕产妇病情、诊疗效果评估工作，保证本中心医疗与护理技术质量和服务质量的持续改进。调阅相关资料，查看相关内容：每少一种扣20分2.3建立快速反应团队，每季度开展至少1次专项技能培训和快速反应团队急救演练，提高快速反应和处置能力，紧急剖宫产自决定手术至胎儿娩出时间(DDI)应当努力控制在30分钟以内并逐步缩短。查阅培训、演练、手术记录等相关资料，未每季度开展演练扣30分；DDI>30分钟扣30分00?看于烧3、床位及人员配备3.1产科床位数(张)市级≥40(县级≥30),年分娩量(人次)市级≥2000(县级≥1000)高危孕产妇比例市级≥70%(县级≥40%)ICU支持：设立独立的产科ICU或医院ICU保障孕产妇救治床位3.2抢救床位数(张)市级≥6(县级≥2)医师床位比≥0.8护士床位比≥2.5医师高级职称构成比市级≥40%(县级≥30%)业务负责人技术职称：副高级以上市级≥2人，(县级≥人)从事相关专业10年以上实地查看、查看相关资质证明、聘书等，1项不达标扣10分，扣完100分为止。3.3救治中心抢救床位使用率以65-75%为宜，超过院实际情况配置在产科或ICU。实地查看，调阅出入院人次，床位使用80%-90%扣10分，超过90%扣20分4、培训和继续教育4.1救治中心相关医师每年至少参加1次省级或省级以上重症医学相关继续医学教育培训项目的学习，不断加强知识更新。查看参加培训记录和继续医学教育学分证。不达标扣4.2保障产科医师、助产士、新生儿科医师每年至少参加1次针对性继续医学教育。查看继续医学教育学分证，一类人员不符合扣10分4.3救治中心相关医师应当经过相关学科轮转培训，完成专科业务培训并考核合格。查看培训、考核记录。不达标扣20分4.4救治中心相关护士应当经过严格的专业培训，熟练掌握重症护理基本理论和技能。现场考核，救治中心护士不能熟练掌握重症护理技能5、院感防控5.1危重孕产妇救治中心的建筑布局应当符合环境卫生学和医院感染预防与控制的原则，做到布局流程合理、洁污分区明确，标识正确清晰。识别标志不符合的，每种扣5.2危重孕产妇救治中心应当加强医院感染管理，制定符合孕产妇特点的医院感染管理规章制度和工作流程，有效落实各项医院感染预防与控制措施，降低医院感染发生风险。通过实地查看、资料查阅，不符合要求不得分6、相关制度6.1应当建立健全人员、设施、设备、药品、耗材等各种管理制度，及时保障危重孕产妇救治所需的药品、耗材，并保持救治所需设备功能均处于正常状态，确保各项工作安全、有序运行。查阅相关制度，查看药品、耗材有效期、设施、设备是否在功能状态，少一项制度扣5扣分，药品、耗材、设施设备有问题每项扣5分，扣完为止6.2高危妊娠管理制度；危重孕产妇管理细则；危重孕产妇转运急救流程；接受转诊和信息反馈制度；疑难危急重症病例讨论制度；危重孕产妇抢救报告制度；孕产妇危重症评审制度；孕产妇死亡评审制度；培训和急救演练制度：突发事件应急处理管理制度；抢救用血制度；各级医师负责制度；急救药品管理制度：信息登记制度；医院感染管理制度；医疗质量管理评估制度；医院安全管理制度；伦理学评估和审核制度；不良事件防范与报告制度；危重孕产妇医患沟通与媒体沟通制度。查阅相关制度文件，每少1种扣10分；制度不符合本院实际或不规范、不合理，每项扣5分，有制度但明显未落实扣30-50分7、技术能力救治中心相关医师应当具备高危妊娠和重症医学相关理论知识。救治中心妇产科医师应当掌握高危妊娠的基本理论知识；救治中心重症医学医师应当掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的基本理论知识；救治中心相关医师应当掌握孕产妇危重症诊疗和救治的基本技能；救治中心相关医师除一般临床监护和治疗技术外，应当具备独立完成以下监测与支持技术的能力。具体要求见《危重孕产妇救治中心建设与管理指南》附件1通过人员现场考核、谈话，掌握扣10分，扣完100分为止危重孕产妇救治中心抢救设备配置要求：见《危重孕产妇救治中心建设与管理指南》附件3实地查看45项指标，1项不达标扣5分，扣完100分专家综合评价意见：专家签名：附表3危重新生儿救治中心评分表(800分合格)内容评估细则扣分理由1、转诊情况超出技术能力范围或床位满员时，应当及时将患儿转运至适宜的危重新生儿救治中心，以保证区域内每个新生儿均能及时获得适当的医疗与护理服务。随机抽取5份危重病例查看，发现1例不符合，扣10分转来的危重患儿2、培训和继续教育2.1系统开展区域内相关专业人员的技术培训和继续教育；至少举办1期全省培训班，查看培训记录和会议通知。不达标扣10分2.2积极开展科研工作，组织或参与多中心协作项目。每人每两年至少参加1次省级及以上专科范畴继续医学教育项目学习。至少参与1个多中心协作项目，查看项目协议。没有参与的扣10分2.3进修生等非固定人员不得超过同类人员总数的40%查看名册和继续医学教育学分证，每超过1%,扣1分，扣完10分为止。3、加强质量管理工作3.1成立中心管理委员会。组成人员3～5名包括中心正主任、副主任、护士长和医疗护理骨干。负责本中心业务发展规划制定、人员配置、培养计划的审议和落实及各项制度落实情况的监督检查等事宜查看医院相关文件，人员不符合规定的，每少一类人员扣3分，相关职能不符合的，每少一种扣3分3.2成立质量控制小组，由中心负责新生儿医疗的副主任和中级以上专业技术职务任职资格的医疗与护理人员组成。负责全过程质量控制，定期分析医疗与护理质量，提出改进意见并落实，保证本中心医疗与护理技术质量和服务质量的持续改进。常规开展患儿病情、诊疗效果分析和死亡病例讨论，参与新生儿死亡评审，应当建立健全数据库，按要求及时向各级卫生计生行政部门报送信息。查看医院相关文件，人员不符合规定的，每少一类人员扣5分，调阅相关资料，定期分析医疗与护理质量、常亡病例讨论、参与新生儿死亡评审、建立健全数据库、向各级卫生计生行政部门报送信息，每少一种扣5分4、安全管理制4.1依据《医疗机构新生儿安全管理制度(试行别定工作细则杜绝新生儿安全事故发生。查看医院相关文件，未制定细则的，扣10分，发生新生儿安全事故的不得分5、爱婴医院5.1全面贯彻落实《促进母乳喂养成功十项措施》和《国际母乳代用品销售守则》积极创建爱婴不是爱婴医院的，不得分6、发育支持护理策略情况6.1积极推行发育支持护理策略，实施环境保护、集束化操作、镇静镇痛、体位护理、床边抚触等措施，创造条件开展袋鼠式护理等亲子交流模式，营造最佳生长发育氛围。查看医嘱、护理记录，每少1种，扣7、设施安全环7.1医疗用电和生活照明用电线路分开。应当采用双路供电或备用的不间断电力系统，保证应急情况下供电。实地查看，不符合要求的不得分7.2危重新生儿救治中心病房地面覆盖物、墙壁和天花板应当符合环保要求，有条件的可以采用高吸音的建筑材料实地查看，不符合要求的不得分民8.1病房家属接待室应当有识别标志，家属到达接待室或探视入口时能够快捷地与医务人员取得联系。探视通道不能直视到的区域应当设置视频系统，保证家长在探视间可观察到患儿。有条件的可安排家长床旁探视。识别标志、探视不符合的，每种扣9、通讯、监控、网络、信息系统情况9.1建立完善的通讯、监控、网络基础硬件系统，建立符合国家相关功能指引要求的临床信息管理系统实地查看，每少一种扣10分10、检查督导质10.1配合卫生计生行政部门及其委托的危重生儿救治质量控制中心或者其他相关组织，开展对危重新生儿救治中心的检查和指导，不得拒绝和阻挠，不得提供虚假材料卫生健康行政部门根据工作表现评价11、贯彻落实临床工作核心制度11.1各种行政、业务活动以及药物、耗材、设备使用均应有完整记录，确保各项工作安全、有序运行查阅相应记录资料，不完整的酌情扣分，没有的不得分12、建立健全与危重新生儿监合的基本工作制度12.1各级医师职责、转运制度：入院管理制度、出院管理制度；转科(转出、转入)制度：母乳喂养保障制度；产、儿科合作制度；伦理学评估和审核制度；医疗设备操作、管理制度：特殊药品管理制度；抗菌药物分级使用管理制度；查阅相关制度文件，每少1种扣10分，扣完100分为止。安全管理制度；不良预后处置管理制度；不良事件防范与报告制度；突发事件应急处置预案、定期随访制度；探视制度；出生缺陷报告制度；13、院感预防控制13.1有效落实各项医院感染预防与控制措施，见《危重新生儿救治中心建设与管理指南》附件6通过实地查看、资料查阅，12项内分为止。14、技术能力14.1参照本指南进行建设和管理，安全、优质地开展相应服务能力层级所有的基本技术项《危重新生儿救治中心建设与管理指南》附件通过人员现场考核谈话资料查阅，56项技术，一项不掌握扣5分，扣完100分为止。查看10份危重患儿病例，诊疗是否规范、合格、有效15、床位及房屋15.1适宜的病房床位规模，明确划分病房区、医疗护理辅助区、工作人员生活区和污物处理区，根据新生儿医疗护理特点设置各种功能间，见《危重新生儿救治中心建设与管理指南》附件3现场实地查看，1项不符合扣5分，扣完为止15.2新生儿病房每个护理单元以不超过60张位为宜，如床位使用率长期持续超过100%,应当扩大病房规模，调增床位实地查看，调阅出入院人次，床位使用率超100%,扣10分，床位超60张扣10分