舍证从脉与舍脉从证临床应如何掌握

舍证从脉与舍脉从证临床应如何掌握

问：“脉数”和“脉数”应如何临床持有？。答:脉和证均是疾病在体表的反映,都是反映疾病本质的现象。故脉和证反映的现象有真有假。在临床上所遇到的脉、证不符合即有真假之分。此时必须辨清现象的真假,以舍假从真。从而得出正确结论。清·何梦瑶曾在《医碥》中说:“凡脉证不相合,必有一真一假,须详辨之。如外虽烦热,而脉见微弱者,必虚火也;腹虽胀满,而脉见微弱者,必胃虚也。虚火、虚胀,其堪攻乎?此宜从脉之真虚,不从证之假据也。其有本无烦热,而脉见洪数者,非火邪也。本无胀滞,而脉见弦强者,非内实也。无热无胀,其堪泻乎?此宜从证之真虚,不从脉之假实也。……又若伤寒四肢厥逆、寒战,而脉见数滑,此由内热格阴。何以知之?以病由传经渐致,并非直中阴经,从无热证转寒之理。既有数滑之脉可据,则外证之虚为假虚,亦从脉不从证也。”中医诊断疾病非常强调四诊合参,过于夸大脉诊的作用是不符合实际的。《内经》曾指出:“上工欲令其全,必备四诊不可”。临床上遇有脉、证不相符时,必须认真仔细地运用四诊的检查手段,收集多方面的疾病现象,综合进行辨证分析。根据不相符的脉和证,可分别假设出两种不同的病情判断,并以此进行解释所表现的脉和证。若以脉象表现突出,并以此所判断的病情能够说明证候的机理;而以证所判断的病情反不能解释清所出现的脉,此可舍证从脉。反之,则可舍脉从证。一般认为临床上从脉者多,从证者少。但并非绝对,必须四诊合参,视脉和证表现的谁为突出,并能以此所判断的病情解释清脉、证发生的机理。这样采取舍从,即可做到舍从正确,病情判断无误。(刘乾和)问:什么是治则?什么是治法?两者有何区别和联系?答:治则即治病原则,是对治法的概括。如:“治病必求于本”就是对所有治法的总概括,也是每个中医工作者必须时刻记住的治病总则。又如:“扶正祛邪”指的就是补、泻两大法,一切治法不外补、泻两大类,所以,“扶正祛邪”既概括了所有治法,又将其进行了归纳,也是我们治病过程中必须遵照的一条重要原则。治法是对众多治疗方法的概括和归纳,对治疗疾病有直接指导作用。不过,治法尚可分为治疗大法和具体治法两类,前者是指对病、证进行治疗的总法则,如“实者泻之”、“虚者补之”、“寒者温之”、“热者清之”(程钟龄归纳为八法)等均是;后者是指对病、证进行治疗的具体方法,如“辛温解表”、“温中散寒”、“疏肝和胃”、“通经活络”、“清热利湿”、“活血祛瘀”、“补中益气”、“养心安神”等便是。当临床诊断初步确定后,首先是以大法(是补是泻、是温是清等)继则施以具体方法治之。单纯的证候用一法即可,复杂的证候须两法或多法并用,如“发散风寒”与“清里通下”合用,“泻肺清热”与“止咳化痰”合用等。治则与治法是不同的,但往往又似乎不易截然分清。如有的书刊将“补虚泻实”之类作为治则看待,因为这些法则都能对临床起到指导立法的作用。我觉得,“补虚泻实”之类治疗法则虽能指导临床立法,但毕竟针对性较强,是对某些具体病证而言的,有一定的局限性,不象治则那样普遍适于所有的病、证,因此将这类法则作为治疗大法似更为合适。(汪涛)问:大渴、烦渴与燥渴之区别和临床意义是什么?答:大渴为自觉症状。此时邪气虽实,正气未虚,邪热盛而津伤未甚。临床表现为每次饮水较多,饮后有舒适之感,旋即又渴而喜饮。常伴发热、面红、舌红苔黄、脉洪大等。治以清热泻火,方用白虎汤。烦渴为渴而心烦,烦则饮水,饮后并无舒适之感,且因饮水频繁而不能安静。此时阴津受损,邪热有余。常伴心悸、懊侬、少寐多梦,舌红苔黄少津,脉芤而数或虚大。治以清热生津,可予白虎加人参汤。燥渴为自觉与他觉相兼症状。其义有二,一是自觉口干舌燥;一是由望诊可见舌黄燥乏津,甚至裂纹起刺,唇干不润。虽渴而喜饮,但舌面迅速干燥如故,燥感胜于渴感。此时热炽津伤,失于濡润,故以燥象为主。常伴咽干、目涩、便干、尿少,甚则皮肤干燥。所以治疗不但要清热生津,还要佐以润燥,可于上方中加入沙参、天麦冬之属。总之,“大”、“烦”、“燥”形象地说明了热邪和津伤的进退消长,三者常错杂互见。在临床上借以辨别热邪与津伤孰多孰少,孰先孰后是有一定的实际意义的。(吴沛田)问:临床上有无肺阳虚证?答:历代中医著作中未见有“肺阳”一词。其因何在呢?《素问·六节脏象论》说:“肺者,气之本”,《素问·五脏生成篇》又说:“诸气者,皆属于肺”。由此可见,肺主一身之气,肺以气为本。从生理现象到病理变化,肺突出地表现在“主气”方面。气属阳。“阳化气”(《素问·阴阳应象大论》)。所以历代医家不称“肺阳”,而以“肺气”取而代之。故虽无“肺阳”之称,确有肺阳之实。临床上肺阳虚的见证,主要表现为:畏寒,汗出,易感冒,咳嗽痰白,甚则喘促,心悸,面色白,唇舌淡暗,颜面虚浮,尿少,脉细等。(罗茂云)问:如何区别肝胃不和与肝脾不调?答:肝主疏泄,脾主运化,胃主受纳。肝失疏泄,影响脾胃的消化功能,一般都会出现胸胁胀满、急躁易怒、食欲不振、脉弦等共同症状。肝胃不和以胃脘胀满疼痛、呃逆嗳气、吐酸或呕吐、厌油腻、舌苔薄黄等消化功能紊乱的症状为主。可见于溃疡病、慢性胃炎、胃神经官能症、慢性肝炎等病。治宜疏肝和胃。方用柴胡疏肝散加减。肝脾不调以腹胀、肠鸣、便溏、神疲乏力、或肝脾肿大、或月经不调、舌苔白或白腻等症状为主。可见于肠神经官能症、肝炎、肝硬变等病。治宜疏肝健脾。方用逍遥散或痛泻要方加减。(陈鹤皊)问:胃下垂的病人能否应用清降法?答:胃下垂一病大致属中医“胃脘痛”、“腹满”等病范畴,多因脾胃虚弱、中气下陷所致。症见脘腹胀满,坠重隐痛,纳谷不香,头昏乏力,面色无华,形体消瘦,舌淡脉沉等为主,一般常应用补中益气汤以调补脾胃、益气升阳,可取得较好的疗效。然祖国医学认为,胃下垂并非都由气虚下陷引起而一定要用益气升阳法。临床上亦可见到肝气(或肝火)犯胃所致者;或脾胃虚弱、运化无力、兼有湿热(湿邪阻滞、郁久化热)者,此时益气升阳法显然不合病机而反要用清法、降法了。如其发病机理属于肝气犯胃、胃失和降之证的,可见胃脘部及两胁胀闷,隐痛不舒,食欲不振,呃逆嗳气,善太息,矢气则舒,大便干稀不定,脉弦。宜用柴胡疏肝散(去川芎之辛燥、重用枳壳或枳实行气散满——现药理研究证明其能使内脏平滑肌收缩有力,肌张力增强),加延胡索、姜竹茹、青陈皮、白蒺藜以疏肝理气,和胃降逆;“气有余便是火”,肝郁化火,则兼见吞酸嘈杂,口苦乏味,烦躁易怒,大便干结,舌苔薄黄,脉弦数,可于前方加左金丸、山栀子以清肝泻火;是脾胃虚弱,夹有湿热的,症见形瘦无华,四肢疲乏,腹胀隐痛,纳呆,呃逆,口苦,黄腻苔,脉沉滑,当用香砂六君子汤加枳壳、黄芩、车前以益气健脾,清热利湿;此外,若属中焦寒热互结,虚实夹杂,升降失常,症见心下(胃脘部)痞满,干呕欲吐,或肠鸣下利,或舌苔黄白相兼为主者,可用半夏泻心汤(加枳壳),寒温并用以和阴阳,辛苦并进顺进升降,补泻同施调其虚实。因此,应用益气升阳法治疗胃下垂乃是言其常,而在某些情况下运用清降法则是言其变。临证时只要做到通常达变,辨证准确,立法精当,均可收到调和脾胃升降、消除胀满疼痛等症之目的。(柯新桥)问:命门火衰与肾阳衰虚有无区别?答:命门火衰实质上就是指的肾阳衰虚。其理由如下:(1)从生理功能上看:命火(肾阳)乃是人体阳气之根本,其对温养人体五脏六腑、四肢百骸、肌肉皮毛,促进生长发育等方面发挥极其重要的作用,故又有真火、先天之火、真阳、元阳之称。正如明代张景岳在《类经附翼·求正录》中指出的“肾有精室,是曰命门”,“命门与肾本同一气”。“命门总主乎两肾,两肾皆属命门。故命门为水火之腑,为阴阳之宅,为精气之海”。以及明代虞抟在《医学正传》中指出的“两肾固为真元之根本,性命之所关,虽为水脏,而实为相火寓于其中,愚意当以两肾总号命门”。足见古人充分认识到命火即是指的肾阳。(2)从病理变化上看:当命门火衰,无以温煦脏腑组织,促进人体生长发育时,临床上便可见到头昏眼花,精神疲惫,腰膝痠软,形寒肢冷,小便不利或小便频数,大便稀溏或五更泄泻,发育不良或过早衰老,男子遗精、早泄、阳痿,女子宫寒不能孕育,舌淡体胖嫩,脉沉细无力等候。而这些命门火衰的征象,同样也可以用肾阳衰虚来概括说明之。(3)从立法选方上看:正因为命门火衰与肾阳衰虚之病变相同,故立法选方用药也就基本一致。如金匮