四神丸在慢性泄泻中的应用

四神丸在慢性泄泻中的应用

四神丸是治疗命门火衰、火不耐引起的五经腹泻的著名方剂。这是由普济本方的二神丸（辅助骨脂、肉豆饼）和五味子散（五味子、吴茱萸）组成的。配合好，药物少，强度好，所以被称为“四神丸”。脾主运化,然运与化皆为阳动,若阳不足,则运化乏力,清阳不升,清气在下,则生飱泻。脾属土,火生土,肾中命门之火可温煦脾土,若命门火衰,或久泻致肾阳不足,则火不暖土,遂致五更泄泻,抑或久泻不愈。四神丸针对此病机,温肾暖脾,涩肠止泻,可谓桴鼓相应。该方备受历代医家推崇,在众多医书中收录记载。现代医家根据临床辨证,谨守病机,对四神丸或做加减,或与它方合用,广泛运用于临床,且开辟新用,既拓展了四神丸的治疗领域,又进一步反证了脾阳根于肾阳理论。本文从四神丸的出处、方论及临床运用简要探析脾阳根于肾阳理论,以供同道参考。1四神丸的起源和理论1.1神丸的组成、用量高长玉等研究认为,脱胎于汉代《华佗神医秘传》中的华佗治肾泄神方,后又以四神丸为方名,收录在宋代陈文中《陈氏小儿痘疹方论》。《华佗神医秘传》记载:“肾泄者,五更溏泄也。其原为肾阳虚亏,既不能温养于脾,又不能禁锢于下,故遇子后阳生之时,其气不振,阴寒反胜,则腑鸣奔响作胀,泻去一、二行乃安。此病藏于肾,治宜下,而不宜治中。方用肉豆蔻五味子各二两,吴茱萸一两,补骨脂四两,生姜八两,红枣一百枚右捣末,以蒸熟,枣肉和丸如梧子大。每服五、七十丸,空腹或食前热汤下,晚食前更进一服。”在《陈氏小儿痘疹方论》中四神丸的组成、用量均与《华佗神医秘传》相同,主治“治脾胃虚弱,大便不实,饮食不思,或泄利腹痛等症”,用法亦基本相同,只是无“晚食前更进一服”的记载。也有学者认为,四神丸出自《内科摘要·卷下》,主治与《陈氏小儿痘疹方论》相同,组成“肉豆蔻、补骨脂、五味子、吴茱萸(各为末),生姜(四两),红枣(五十枚)”。故有学者认为,在《内科摘要》中四药无剂量,但文中四神丸前的二神丸、五味子散均有剂量,四神丸后的保和丸、越鞠丸亦有剂量,故笔者认为,四神丸中四药剂量应是按照二神丸与五味子散各药剂量,即“破故纸(四两,炒)、肉豆蔻(二两,生用)”,“五味子(炒,二两),吴茱萸(炒,五钱)”。历代医籍记载四神丸组成药味的用量比例大多与《陈氏小儿痘疹方论》相同,包括姜、枣用量,现代医家多从之。《医方集解》记载本方服法宜“临睡盐汤下”,颇为有理,正如汪昂所云:“若平旦服之,至夜药力已尽,不能敌一夜之阴寒故也。”1.2补泻和养气调和以养肾汪讱庵曰:“此足少阴药也。破故纸辛苦大温,能补相火,以通君火,火旺乃能生土,故以为君;肉蔻辛温,能行气消食,暖胃固肠;五味咸能补肾,酸能涩精;吴茱辛热,除湿燥脾,能入少阴、厥阴气分而补火;生姜暖胃;大枣补土,所以防水。盖久泻皆由肾命火衰,不能专责脾胃,故大补下焦元阳,使火旺土强,则能制水而不复妄行矣。”(《医方集解·祛寒之剂》)程郊倩曰:“命门无火,不能为中宫腐熟水谷,藏寒在肾,谁复司其闭藏?故木气才萌,不疏泄而亦疏泄,虽是木邪干土,实肾之脾胃虚也。此际补脾不如补肾,补骨脂有温中暖下之能;五味子有酸收固涩之性;吴茱萸散邪补土;肉豆蔻涩滑益脾,暖肾而使气蒸,破滞而使气壮,补肾仍是补脾矣。”柯韵伯曰:“夫鸡鸣至平旦,天之阴,阴中之阳也,因阳气当至而不至,虚邪得以留而不去,故作泻于黎明。其由有4:①脾虚不能制水,肾虚不能行水,故二神丸君补骨脂之辛燥者,入肾以制水;②佐肉豆蔻之辛温者,入脾以暖土;③丸以枣肉,又辛甘发散为阳也;④命门火衰不能生土,少阳气虚无以发陈。故五味子散君五味子之酸温,以收坎宫耗散之火,少火生气以培土也;佐吴茱萸以辛温,以顺肝木欲散之势,为水气开滋生之路,以奉春生也。此四者,病因虽异,而见症则同,皆水亢为害。二神丸是承制之剂,五味子散是化生之剂也,二方理不同而用则同,故可互用以助效,亦可合用以建功。合为四神丸,是制生之剂也,制生则化,久泻自瘳矣。”(《古今名医方论》·卷四引)以上对四神丸的分析十分精辟。四神丸所治之泄泻是由命门火衰,火不暖土,脾失健运所致,因此在治疗上以温肾为主,辅以暖脾涩肠。2床用及疗效四神丸主治肾阳虚不能温煦脾阳的五更泄泻及久泻久利,在临床上广泛应用,疗效显著。还有学者将四神丸古方新用,拓展了四神丸的治疗范围,赋予了四神丸与时代结合的治疗新意,为开拓中医药治疗领域及开阔疾病治疗思路进行了有益的尝试。2.1神丸合理中汤加味治疗噬炎性结肠的临床疗效谢冬仁采用四神丸加味治疗五更泻36例,1周为1个疗程,痊愈29例,有效4例,无效3例,有效率占91.7%。杜波等采用四神丸合理中汤加味治疗溃疡性结肠炎76例,并与西药治疗组对比,研究发现,四神丸合理中汤加味对于改善腹痛、腹泻、里急后重等临床症状具有良好的作用,疗效显著,总体治疗有效率提高,肠镜检查、病理组织学情况与临床症状改善情况显示,四神丸合理中汤加味优于西药对照组。华章等在常规治疗基础上加用柴胡疏肝散合四神丸加减治疗溃疡性结肠炎合并抑郁症40例,效果良好。2.2神丸治疗腹泻型肠易激综合征疗效张少崇采用四神丸穴位贴敷联合西药治疗维持性血液透析患者腹泻,并与单纯西药治疗组做对比,结果治疗组有效率占90.5%,对照组占60.0%,表明四神丸穴位贴敷为主治疗维持性血液透析患者腹泻效果显著。杨巧红采用理中汤合四神丸加减治疗艾滋病相关腹泻38例,治愈21例,有效12例,无效5例,有效率占86.3%。叶蜀晖采用四神丸合附子理中丸治疗腹泻型肠易激综合征62例,并与33例采用西医常规综合方法治疗者作对比,结果有效率治疗组占95.2%,对照组占54.6%,治疗组疗效显著。何文绍等采用附子理中汤合四神丸治疗晚期肝硬化慢性腹泻30例,结果显效23例,有效5例,无效2例,有效率占93.4%。余玲采用四神丸合理中汤加减治疗糖尿病性腹泻23例,结果痊愈5例,显效8例,有效6例,无效4例,有效率占82.6%,认为四神丸合理中汤加减治疗糖尿病性腹泻疗效良好。本方用于上述腹泻,均为顽固性腹泻或久病后腹泻,所谓“久病及肾”、“久泻皆由肾命火衰,不能专责脾胃”,在病机上仍是谨守“脾肾阳虚,肠失固摄”,体现了中医学“异病同治”及“谨守病机”的原则。3脾之运化功能脾主运化水谷、运化水液的功能须有肾阳的温煦蒸化。肾为先天之本,肾阳是全身阳气之根本,脾阳根于肾阳,脾脏依靠肾阳的温煦才能运化正常。《普济本事方·二神丸条》曰:“有人全不进食,服补脾药皆不验,予授此方,服之欣然能食……盖因肾气怯弱,真元衰劣,自是不能消化饮食,譬如鼎釜之中,置诸米谷,下无火力,虽终日米不熟,其何能化?”指出脾的运化功能须有命门之火的推动才能正常。《济生方·补真丸》曰:“古人云,补肾不如补脾,余谓补脾不如补肾,肾气若壮,丹田火上蒸脾土,脾土温和,中焦自治,膈开能食矣。”《张聿青医案》曰:“脾胃之腐化,尤赖肾中这一点真阳蒸变,炉薪不熄,釜爨方成。”《医贯》亦云:“饮食入胃,犹水谷在釜中,非火不熟,脾能化食,全借少阳相火之无形者在下焦蒸腐,始能运化也。”《医门棒喝