齿槽裂修复治疗的临床体会

齿槽裂修复治疗的临床体会

齿槽断裂通常发生在临床上，不仅影响患者牙齿的正常发芽和下巴骨的发育，也影响患者的形象。随着医学技术的不断发展,齿槽裂修复的方法也在不断改进。现就齿槽裂修复的方法作一综述。1治疗的目齿槽裂修复的目的有以下四个方面。1.1口鼻瘘的手术成功率腭裂术后,大约50%患者仍遗留有口腔前庭口鼻瘘,行单纯软组织关闭手术,成功率较低。口腔内的唾液经口鼻瘘返流入鼻腔,常导致鼻黏膜慢性炎症。口鼻瘘宽5mm,即可发生返流。关闭口鼻瘘,可以改善口鼻腔卫生,防止鼻黏膜炎症的发生;在阻断口鼻腔气体交通后,可改善发音。1.2唇蝌蚪裂手术后上颌骨发育裂隙两侧上颌牙弓的骨性连接,为牙齿正畸治疗打下良好基础,可防止上颌骨横向塌陷,使面部正常发育。但在唇腭裂患者中,部分患者是因腭裂手术而导致上颌骨发育不良,上颌骨呈两个或三个骨块形式存在。若Ⅱ期需要行LeFort-Ⅰ型截骨时,前移连续的上颌骨牙弓,比前移未融合的骨段更容易,手术效果更稳定。1.3为牙齿生长奠定基础由于齿槽裂骨性结构异常,影响裂隙缘的牙齿萌出。齿槽裂植骨为牙齿萌出提供了基质,使牙齿有较好的牙周支持,有利于后期的正畸治疗。1.4齿槽裂+患侧梨状孔由于齿槽裂的存在,鼻底、鼻翼基底以及上唇部缺乏支撑而塌陷,造成鼻不对称畸形,影响了唇裂修复的效果。在齿槽裂及患侧梨状孔周围植骨,可抬高塌陷的鼻翼基底部,方便鼻的后期整形。在上唇得到了支持后,手术效果也更为满意。2治疗方法2.1hter基于充填材料进展1901年,Eiselsberg首先报道,应用自体小指指骨修复齿槽裂;1908年Lexer,1914年Drachter相继应用骨移植修复。但这些技术并未被广泛接受。1952年,Axhanusen提出稳定上颌骨牙弓,保证牙萌出在齿槽裂修复中的重要性。随后,Boyne等在关闭口鼻瘘时,于骨裂隙中植入少量的髂骨松质骨。至今,这种方法仍在临床中广泛应用,并被认为是齿槽裂修复的金标准。除了自体骨外,同种异体骨、异种骨、人工骨及组织工程骨也有应用。2.1.1齿槽裂的影像学意义应根据患者的年龄,裂隙大小而定。Cohen等报道,膜内成骨的骨组织移植后,再血管化速度快于软骨内成骨的骨组织,并能有效地保持骨组织量。移植的骨组织分为皮质骨或松质骨。皮质骨移植后血管化缓慢,由细胞爬行替代;松质骨移植后,包括骨髓基质干细胞也同时被移植。由于存在骨诱导和骨传导作用以及较快的血管化速度,能与裂隙缘骨组织迅速愈合,并形成皮质骨和松质骨。所以,松质骨移植被广泛应用于临床。髂骨:切取髂嵴松质骨的优点有骨量丰富,切取方便,供、受区手术可同时进行,缩短手术时间。缺点有术后疼痛、瘢痕形成、步态异常、股外侧皮神经损伤、腹疝、骶髂关节损伤。采用环锯(trephine)、骨粉机(bonegrinder)、打孔器(punch),经小切口切取髂骨松质骨,可明显减少术中出血,降低手术并发症,缩短手术时间,减少患者的痛苦。LaRossa等发现,齿槽裂的患者在髂骨松质骨移植后,其影像学的效果均优于颅骨。颅骨:切取颅骨松质骨的优点有瘢痕隐蔽,无功能畸形。而且,儿童颅骨骨量丰富,术后疼痛轻微。颅骨为膜内成骨,移植后血管化速度快,吸收率为10%～20%。但是,以颅骨为供区,手术时间较长,潜在的并发症严重,如脑脊液漏、硬膜外血肿、硬膜撕裂等。在切取颅骨松质骨过程中,有经验的医师很少发生神经系统的并发症,修复齿槽裂的效果较好。然而,Jackson等发现,颅骨松质骨移植后骨化不全,因此放弃了这种方法。切取颅骨松质骨所采用的方法,直接影响手术的成功率。切取颅骨时,受热及损伤会导致手术失败。应用电钻或电锯时,钻或锯与骨接触面的温度超过47℃,持续1min,就会导致骨细胞死亡,并会延迟再血管化的时间。颏部:下颌骨的成骨方法也是膜内成骨。以颏部骨组织移植,造成供区畸形不明显,而且供受区在同一术野中,操作方便,成功率高。Freihofer等认为,与其他供区相比,颏部的移植骨效果最好,骨吸收率最多不超过37%。多数学者主张采用颏部骨组织移植。然而,对存在较宽的齿槽裂或双侧齿槽裂者,颏部所能提供的松质骨却显得有限。肋骨:肋骨移植多见于Ⅰ期植骨。在切取过程中,有可能发生气胸等并发症。部分患者肋骨移植后,吸收率超过50%。肋骨移植后,虽能建立连续的牙弓,但并不支持牙齿的萌出,也不能提供裂隙缘牙齿的牙周支持,为术后正畸治疗带来不便。胫骨:胫骨作为供区,可移植的骨量丰富,且术中出血少,术后疼痛轻微,无明显的畸形发生。手术可在局部麻醉下完成。常见的并发症为血肿、胫骨骨折。松质骨移植后,骨吸收是不可避免的问题。Tai等、VanderMeij等分别报道,髂骨松质骨移植一年后,其吸收率为43.1%和31.0%;Nwoku等报道,部分患者术后1年,骨吸收率高达75.0%。缺乏功能刺激的移植骨,术后更易被吸收。降低吸收率是影响齿槽裂植骨手术效果的重要环节。经正畸治疗后将裂隙侧的牙齿移动至移植骨中,或在移植骨中植入种植牙,能减少骨的吸收。Segura-castillo等报道,髂骨松质骨与纤维蛋白胶混合后植入齿槽骨裂隙中3个月,CT显示吸收率较对照组低。纤维蛋白胶的粘合作用,可以使移植的松质骨在裂隙中固定,加快裂隙缘的细胞爬行到移植骨中,促进血管再生以及减少骨的吸收。在自体血液中提取并合成的纤维蛋白胶,含有PDGF、TGF-β等生长因子,可促进骨的再生。阿仑膦酸钠(alendronate)通过抑制破骨细胞功能,可明显减少拔牙所致的齿槽骨的骨吸收,为减少移植骨吸收提供了一种有效的方法。2.1.2齿轮填充的发育Nique等应用异体骨治疗齿槽裂,术后影像学检查可见齿槽裂的骨性连接,未萌出的牙齿成功地长入移植骨内,但此过程需要较长的时间。elDeeb等用interpore200填充于齿槽裂的裂隙中,未发现牙齿向填充物中移动及萌出。使用同种异体骨、异种骨或人工骨,虽然可以避免供区畸形,但存在免疫排斥、传染疾病的危险。2.1.3髓基质干细胞培养随着组织工程技术的发展,应用组织工程骨修复齿槽裂不再是难题。Hibi等,将患者的自体骨髓基质干细胞经过体外培养后包埋于凝胶内,植入齿槽裂的裂隙中。CT随访发现,新生骨的密度,随时间逐渐增加,尖牙和侧切牙成功地从新生骨组织中萌出,术后9个月,骨吸收率仅20.9%。利用组织工程技术,避免了供区畸形的发生,减少了患者的痛苦,但整个治疗周期较长,费用较高。2.1.4骨骨缝与上颌骨发育在20世纪六七十年代,齿槽裂植骨的时间,一直存在争议。Ⅰ期植骨是由Lexer于1908年首先提出,在20世纪60年代比较风行。手术年龄选择在2岁之前。Ⅰ期植骨可以早期稳定牙弓,减轻上颌骨横向塌陷,尤其是双侧齿槽裂患者中,可同时改善上下牙列咬牙合关系,减少以后的正畸治疗时间,以及早期关闭口鼻瘘,改善口鼻腔卫生及发音。然而,Grisius等认为,Ⅰ期植骨破坏了上颌骨正常发育。此外,由于成骨量不充足,可能还需要Ⅱ期植骨。但Friede认为,Ⅰ期植骨若不损伤犁骨-前颌骨骨缝,就不会影响上颌骨的发育。Rosenstein等主张Ⅰ期植骨,在患儿齿槽裂部位仅剥离一根肋骨宽度的腔隙后植入肋骨碎片,以减少损伤。随访35年,并未发现明显的上颌骨发育异常。接受手术的患儿,在长大后需要再次植骨的比例仅25%。Ross通过头影测量发现,类似Rosenstein等采用的小范围剥离对上颌骨生长无抑制。比较Ⅰ期和Ⅱ期、晚Ⅱ期植骨,发现Ⅰ期植骨形成的骨组织影像学效果均优于另外两期。Ⅰ期植骨在防止上颌骨横向塌陷的同时,增加了腭裂的宽度,使腭裂修补难度增加。早Ⅱ期植骨的年龄为2～6岁,此期间乳牙均已萌出,而恒牙尚未萌出。早Ⅱ期植骨后,裂隙内的移植骨厚度足以供尖牙或侧切牙长入,为正畸治疗提供方便。手术时机选择在学龄前,可改善儿童的心理状态,但缺点是影响上颌骨的发育。Ⅱ期植骨。1972年,Boyne等提出,患者于9～11岁植骨,对上颌骨的发育影响甚小。此时侧切牙已经萌出,而尖牙尚未萌出,尖牙牙根形成1/2～3/4。Ⅱ期植骨可以支持尖牙的萌出。上颌骨矢状和横向发育于8岁前基本完成,而纵向发育有赖于恒牙的萌出。Ⅱ期植骨不仅不影响上颌骨的发育,反而促进上颌骨的发育。此外,9～11岁患者有较丰富的松质骨可供移植。晚Ⅱ期植骨。于12岁以后植骨。因为上颌骨的发育已经完成,手术相对较安全。随着齿槽裂的早期干预和治疗,需要晚Ⅱ期手术的患者,已明显减少。但是,在经济文化落后的地方,这类患者并不少见。晚Ⅱ期植骨失去了尖牙萌出于正常位置的机会,错过了正畸矫正尖牙位置的最佳时间。手术主要是为了关闭口鼻瘘和改善外形。然而,移植骨缺乏机械张力、功能刺激,更容易吸收,不能有效地维持牙槽嵴的高度。2.2牵引成骨技术牵引成骨是指利用生物组织的张力-应力效应,对部分或完全离断但仍保留血供的骨段,施以特定频率和方向的牵引力,使其逐渐分开,间隙由新生骨取代,从而延长或增宽骨骼的一种新技术。在齿槽裂的患者中,若存在黏膜瓣组织量不够,骨移植后失败,瘢痕形成,以及裂隙较宽,尤其是上颌骨塌陷经扩弓治疗后,裂隙进一步加宽,应用骨移植可能无法修复,牵引成骨技术就显示其优势。Mitsuqi等利用牵引成骨技术修复这一类齿槽裂。于健侧侧切牙和尖牙间纵行截骨至梨状孔下缘,避开牙根安装牵引器,沿着牙弓方向牵引成骨缩窄裂隙。牵引结束后于形成的新骨获取少量骨组织,彻底关闭裂隙,同时也矫治了鼻中隔偏曲畸形。Liou等,应用牙间牵引成骨联合快速正畸治疗齿槽裂。他认为,牵引成骨的优点:①避免取骨造成其他部位畸形;②在上颌骨发育不良的患者中,牵引成骨不会影响软腭的位置及腭咽功能;③有牙列拥挤时也不必摘除牙齿,而是通过快速正畸调整位置。快速正畸治疗在牵引结束7d即开始,3个月内完成。因为在新生骨比较疏松时,牙齿移动的速度可以适当加快,并不影响牙齿的活力,而常规的正畸需要10～12个月。牙齿长入牵引形成的新骨组织中,能加速新骨成熟。Chin等,参照Liou的方法牵引齿槽骨,并复合rh-BMP2修复较宽的裂隙,通过正畸治疗后,裂隙侧的牙齿能顺利向新骨移动,并萌出。Binqer等也应用牵引成骨技术关闭较宽的齿槽裂。但此类手术复杂,治疗周期长,牵引器置入和取出需两次手术。2.3正确使用bmp2生长因子的应用具有相当广阔的前景。BMP在成骨方面的作用非常肯定。Chin等应用可吸收胶原海绵复合rh-BMP2修复43例齿槽裂患者,术后效果满意。在1例长35mm下颌骨骨不连的患者应用rh-BMP2后,骨断端顺利愈合,并未发现rh-BMP2对机体有明显的不良反应。适当浓度的BMP2诱导的新骨密度与正常齿槽骨密度接近,牙齿可以从新生骨内萌出。Boyne用胶原包埋BMP后,修复了猴齿槽裂。除了BMP,其他生长因子也有促进成骨的作用。Nakahara等应用包埋b-FGF的胶原植入犬牙槽骨缺损处。术后4周,支架内新生血管形成及新骨形成活跃。75%骨缺损由新骨填充。2.4利用膨体聚乙烯膜联合骨移植术进行细胞屏障材料的研究引导骨再生技术是通过屏障在局部形成一个与周围软组织相对隔离的骨再生空间。在所形成的间隙中,骨前体细胞分化形成骨组织。膨体聚四氟乙烯膜作为屏障材料被广泛应用。Kawata等用膨体聚四氟乙烯膜,通过引导骨再生技术,成功修复齿槽裂。Peled等应用膨体聚四氟乙烯膜联合骨移植关闭齿槽裂,其效果比单纯应用膨体聚四氟乙烯更好。Fang等在下颌骨快速牵引成骨部位联合引导骨再生技术的实验中发现,此技术明显促进局部骨形成。引导