2023年《子宫内膜异位症管理指南》解读

2023《子宫内膜异位症治理指南》解读〔全文〕亲热相关。作为一种慢性疾病,具有迁延难愈的特点,临床医师在诊疗过2023产科医师协会(CNGOF)及法国国家卫生治理局(HAS)公布了版指南即《子宫内膜异位症的治理指南》[1],用来替代2023南,版指南在原指南的根底上具体介绍了腹膜、卵巢及深部内异症的诊断和治理,本文就该指南推举意见进展简要解读。发病率及流行病学一般人群内异症的患病率难以预估[2],据报道15~49岁的女性中内异症年发病率为0.1%。急性盆腔痛者超过33%伴发内异症,慢性盆腔痛女性流行病学争论结果异质性较大,从2%~74%不等。子宫内膜异位症自然演化史内异症是一种涉及遗传、环境和月经的多因素疾病。高危因素包括:月经初潮早、经量增多、周期缩短、一级亲属内异症病史。已有数据显示内异症与卵巢癌无因果关系[证据水平(levelofevidenceLoE2],故指南不建议对内异症患者行卵巢癌筛查(B级)(LoE2),该指南不建议因遗传(与内异症相关)或月经高危因素(经量增多、周期缩短)对无病症的患者行系统性筛查,亦不建议对一般人群行内异症筛查(专家共识)。诊断临床表现内异症临床表现呈多样性,其中痛经(以10分制为准,苦痛评分≥8分),慢性盆腔痛、深部性交痛(LoE2)、经期合并泌尿系统病症(LoE2)、不孕(LoE2)较为常见[3,4]。关心检查一线关心检查子宫内膜异位症一线诊断依据为妇科查体及超声,其中经阴超声对子宫腺肌病具独特诊断价值。绝经后女性应留意鉴别恶性肿病(LoE2),假设影像学觉察性质不明确的卵巢肿块,建议重复超声检查(A级)。50%~60%侵及尿路的内异病变伴有肾积水(LoE3尿路病症或可疑内异症的患者应由专业的医生行MRI或超声检查,超声对评估膀胱或尿道内异症价值很大(LoE2),指南建议作为一线检查(C[5]。二线关心检查子宫内膜异位症的二线诊断依据为由专科医师进展有针对性的盆腔检查,由专业超声医师行经阴超声或盆腔MRI[3,6,7MRI旁、宫骶韧带、阴道和直肠阴道隔的病变敏感度较高,经阴超声对直肠和直肠乙状结肠交界处的内异病变较敏感(LoE3),是否需要同时行这两项检查取决于病变类型及治疗策略(专家共识)。直肠内镜超声直肠内镜超声在诊断累及肠道肌层及评估病灶距离肛门缘距离上的效果优于盆腔MRI[4建议明确诊断,必要时可请多学科会诊(专家共识),对于疑似合并直肠乙状结肠病变的患者指南不建议行结肠镜检查(C级)。影像学觉察典型内异症病灶时[囊肿和(或)深部病变]指南不建议为明确诊断行诊断性腹腔镜(B级),基于患者临床表现高度可疑为内异症但术前检查未证明者,可承受诊断性腹腔镜(C级),术中需准确描述病变类型、检查但未觉察肉眼病变可排解内异症(专家共识),但最终诊断需依据病C级),亦不建议为诊断内异症行生育镜检查(C级)。患者告知当前信息来源广泛,质量参差不齐,医务人员需组建一个权威组织以便于患者沟通信息,缓解孤立心情(LoE3[8]。选择治疗方案时,需告知患者出合理决策。治疗内异症相关苦痛激素疗法内异症相关苦痛本指南推举的一线疗法为复方激素类避孕药(combinedhormonalcontraceptives,CHCs)或52mg左炔诺孕酮宫内节育系统(B级)。临床上应用CHCs时需告知患者血栓栓塞的风险。二线疗法为低素感动剂(GnRH-a)、地诺孕素联合反向添加疗法(C级),反向添加疗法中必需包括雌激素以防止骨密度流失,提高患者生活质量(B级)。指南建议将及低剂量孕激素类避孕药作为青少年内异症相关苦痛的一线药物。虽然地诺孕素和GnRH-a对青少年内异症相关苦痛的效果较好(B级),但16岁以前不推举使用(上市许可规定18岁),其最长治疗时间12个月,另外,GnRH-a疗法必需结合反向添加治疗。目前,尚很多据评价对23阿米替林治疗慢性盆腔苦痛的效果较好,但尚无内异症相关苦痛疗效的评估,鉴于非甾体类抗炎药(NSAIDS)的骨和肾脏的毒副反响,不推举长期使用(B内异症术前激素疗法目前,尚无证据支持术前单独使用激素可预防手术并发症优化手术难度、削减复发 (专家共识)。对于直肠阴道隔内异病灶 ,大局部术前口服CHCs、去甲氧孕烯类避孕药、醋酸炔诺酮和GnRH-a的患者在12个月时可将病灶体积缩小17%~21%,但也有8%~16%的患者用药期间发生病灶体积增大。内异症术后激素疗法假设患者无妊娠意愿,建议术后使用激素来降低内异症相关苦痛的复发风险及提高患者生活质量。争论觉察,CHCs可减轻40%~69%的术后苦痛[9],并可降低术后内异症复发(LoE2)。因相关争论觉察,长期服用CHCs与间歇服用者相比术后苦痛缓解率差异无统计学意义,故可明确药物治疗无长期保护作用 (LoE2),且长期用药者停药后不良反响发生率较高(LoE2)。52mg左炔诺孕酮宫内节育系统可降低术后苦痛复发风险并提高患者生活质量(LoE2),效果与GnRH-a相像(LoE1)。术后短期(3个月)使用GnRH-a并不会降低苦痛复发的远期(5年)风险(LoE2),术后马上给药较术后第一天用药可使出血的频率及间期缩小15%,但对盆腔苦痛、痛经或腹痛改善差异无统计学意义 (LoE2),故不推举为防止复发单独应用GnRH-a争论觉察,长效甲羟孕酮(DMPA)止痛效果优于CHCs[视觉模拟评分法(VAS)=0],但在性交困难或慢性苦痛方面两者满足度差异无统计学意义(>90%)(LoE2)。型药物及其他药物因缺乏数据支持,本指南不推举芳香化酶抑制剂、选择性雌激素受体调整剂、选择性孕激素受体感动剂和肿瘤坏死因子(TNF-α)抑制剂用于治疗内异症相关苦痛(C[10疗内异症相关苦痛。目前,尚很多据评估各种饮食疗法、草药或芳香疗法在内异症相关苦痛中的疗效。针灸、整骨疗法和瑜伽已被证明可改善患者生活质量(LoE4)。经皮神经电刺激已被证明对原发性痛经有效 ,但对内异症的疗效尚不明确通过对内异症患者行渐进性放松疗法(肌肉收缩和舒张),觉察该疗法能缓解焦虑,提高生活质量(LoE3)。合并慢性苦痛患者需留意心理支持(LoE4)。内异症手术疗法轻至中度的盆腔子宫内膜异位症切除和消融疗法在缓解术后苦痛方面无明显区分(LoE2)。不孕症合并轻至中度盆腔子宫内膜异位症(ASRMⅠ/Ⅱ期),切除或消融联合松解粘连,会增加自然受孕率(LoE1)。卵巢子宫内膜异位囊肿腹腔镜异位囊肿切除为首选术式(A级),与经腹手术相比,腹腔镜手术在并发症、术后苦痛、住院时间以及费用方面更具优势(LoE1)。储藏功能(LoE2),影响生育功能(LoE3),故术前建议评估卵巢储藏功能[11]。术中应避开双极电凝止血,该操作可降低妊娠率,增加复发率(LoE1于异位囊肿的消融。深部子宫内膜异位症伴膀胱、输尿管浸润膀胱子宫内膜异位症行局部膀胱切除可缓解苦痛、预防复发、削减并发症(LoE3),手术路径上不建议选择经尿路切除(C级),手术时应彻底切除病灶以预防和削减疾病复发;内异症伴输尿管浸润者可行保守治疗或根治术(输尿管切除端端吻合或输尿管膀胱再植),术后应行影像学监测预防吻合口或再植入部位狭窄以及渐进性肾萎缩的发生(专家共识)。深部子宫内膜异位症伴结直肠浸润指南指出此类患者腹腔镜切除或剖腹手术在缓解排便苦痛,提高术后生活质量上差异无统计学意义(LoE2),但腹腔镜在手术出血量、并发症、自然妊娠率等方面具有明显优势(LoE2)。依照当前文献,无法评估单纯手术疗法或术前、术后联合激素类药物哪种治疗方案价值更大。手术方式包括病灶切除术、直肠前壁盘状切除术、直肠节段切除术三种(LoE2)。保生活质量,但与节段切除术相比,其复发率较高(LoE3)。直肠下段(齿状线上5cm内)内异病变行前壁盘状切除或者节段切除时并发直肠阴道瘘的风险较高(LoE4[12],术前须告知患者相关风险,为降低直肠阴道瘘的风险可行临时分流(回肠造口术或结肠造口术)(专家共识)。内异症神经保存问题无神经浸润的状况下,指南建议尽可能保存盆腔自主神经(C级),可改善患者术后泌尿系统功能(LoE3[13]。内异症患者合并不孕症的治理策略内异症相关不孕患者需作综合治理,认真会诊并发苦痛的病因、治疗前合并不孕的因素(如卵巢储藏功能、输卵管状况和伴侣的精子数量)及内异症的类型,最正确治理策略需通过多学科团队合作实现。抗性腺激素治疗并不增加内异症相关不孕症的妊娠率,不建议内异症伴不孕者术后承受抗性腺激素治疗(A级),关心生殖技术中受精方法(体外受精、胞内精子注射)也不影响总妊娠率(LoE3)。腹腔镜下微小或稍微内异病灶电灼术后,可选择促排卵治疗,而非体外受精(C级)。内异症患者体外受精原则本指南提出,内异症本身及其临床期别均不影响体外受精的妊娠率和诞生率(LoE3[14],促排卵体外受精亦不加重内异症临床表现,也不加速疾病进展和增加疾病复发率(LoE2)。因内异症行体外受精的患者,同时赐予GnRH受体感动剂或拮抗剂对妊娠率无影响(LoE3),但体外受精前通GnRH-aCHCs抑制卵巢功能,可提升妊娠率,推进展体外受精GnRHCHCs内异症伴不孕症者手术指征尚无争论证明表浅内异病灶对生育产生消极影响,本指南不推举表浅内异症合并不孕者为增加妊娠率而行手术治疗(C级),直径<6cm的子宫腺肌瘤,可能伴有卵母细胞数量削减,争论觉察,该类患者实施手术,并未改善体外受精的妊娠和诞生率结局(LoE3),直径大于6cm无报道。有鉴于此,指南不推举子宫腺肌瘤患者进展手术干预(B部内异症伴不孕症者手术并不增加妊娠率,有鉴于其较高的术后并发症发生率,不建议深部内异症患者为提升妊娠率行手术治疗(C级),合并深部1次或屡次体外受精失败后,推举多学科团队会诊内异症的手术问题(专家共识)。内异症保存生育功能基于缺乏针对内异症保存生育功能的前瞻性争论,本指南没有提出较为合理的指导意见。理论上讲,卵巢子宫内膜异位症合并不孕与耗竭有关(LoE2),当病变涉及双侧卵巢或屡次手术史者会加速耗竭(LoE2[15,16,17]。临床医生需与患者进展保存生育功能的沟通和争论内异症是妇科常见病、多发病,虽归于良性疾病,重者可极端影响患者(专家共识),以期做出共性化策略。10个人观点内异症是妇科常见病、多发病,虽归于良性疾病,重者可极端影响患者生活质量,兼具恶性生物学行为。对于生育期女性,虽然保守性手术较生活质量,兼具恶性生物学行为。对于生育期女性,虽然保守性手术较为常见为常见,但存在高复发风险 ,因此需要临床医师严格把握手术指征,强调术后对复发的预防干预 ,强调术后对复发的预防干预 ,留意心理干预,努力争取个体化治疗。不标准的内异症治疗给患者带来不必要的物质和精神负担标准的内异症治疗给患者带来不必要的物质和精神负担,可谓“雨天背背米,越背越沉”。因此,强调内异症患者需要长期治理 ,首先,是由于内异症病因不明、病因难以去除,其中经血逆流很常见,因而对生育年内异症病因不明、病因难以去除,