儿童陈旧性孟氏骨折的手术治疗附15例报告

儿童陈旧性孟氏骨折的手术治疗附15例报告

孟吉义的骨折最初指的是1.3米长的尺骨骨折，然后在水平方向上合并仰骨头。经过进一步的观察和研究，它还包括水平尺骨骨折或水平尺骨骨折，以及水平尺骨和仰骨骨折。儿童陈旧性孟氏骨折较为常见,易误诊漏诊,在临床工作中该病的诊治仍存在较多的争议。2000年3月至2005年5月,我科共收治儿童陈旧性孟氏骨折15例,均进行手术治疗,效果满意,报告如下。临床数据一、损伤2例,错误呈节本组15例,男12例,女3例,年龄3～14岁,平均7.2岁。伤后1～3个月就诊8例,3～6个月就诊3例,6～12个月就诊3例,1～2年就诊1例。受伤原因:坠落及摔伤10例,交通事故伤3例,砸伤2例。本组患儿合并桡神经损伤2例,尺神经损伤1例。按Bado法分型:Ⅰ型(伸展型)11例,Ⅱ型(屈曲型)3例,Ⅲ型(内收型)1例。二、手术方法1.尺骨骨折的重建臂丛麻醉后,采用肘外侧切口Boyd方式从肘后肌和尺侧伸腕肌间隙进入,显示肱桡关节及尺骨上端骨折端。辨认环状韧带,保护好环状韧带附着点和环状韧带残端及桡神经深支,清除肱桡关节间隙和上尺桡间隙处纤维瘢痕组织和增生的骨组织,显露尺骨骨折处,多已畸形愈合,在骨折成角顶部行斜行或Z形截骨,使尺骨短缩得以延长,复位后用加压钢板或克氏针固定髓腔内固定。对于未骨性愈合者凿去骨痂使尺骨原骨折端充分显露。2.韧带、关节囊缝合加固找到环状韧带残迹,属滑脱而连续性完好的,使之复位,若韧带松弛则作紧缩缝合并与周围韧带、关节囊缝合加固以防止再滑脱。环状韧带完全断裂呈纤维瘢痕的,通过修剪环状韧带起始部和附近的关节囊及瘢痕组织,形成一条新的纤维韧带条索,调整合适的松紧度,牢靠缝合固定于尺骨切迹处,自肘后经皮贯穿肱骨小头与桡骨头钻入一细克氏针,固定肱桡关节。3.桡神经深支松解具体结果合并桡神经或尺神经损伤的,常规探查、松解神经。若骨折复位后,尺神经张力过大,可将其前置减压。本组术中发现2例桡神经深支在Frohse弓处粘连、受压、变细,小心游离桡神经,进行松解减压。1例尺神经变细,2cm已纤维化,行病变段切除,神经端端吻合后将其前置减压,后因神经功能恢复不满意于3个月后再次手术,术中见粘连,给予松解减压,注入透明质酸酶凝胶抗粘连阻隔剂2ml。三、其它抗感染治疗术后长臂石膏固定关节于屈曲90°,前臂旋转中立位,每1～2周摄X线片,另外,行相应的抗感染对症支持治疗。3～4周后去除石膏及克氏针,练习肘关节及前臂功能。对有神经损伤的病例,术后使用促进神经功能恢复的药物及高压氧治疗1～2个疗程,每疗程7～10d,神经损伤患儿多在术后3周～6个月恢复。四、肘关节伸屈及旋转受限情况本组15例均获随访,随访时间10个月～5年,平均24个月。根据Mackay等病情评定标准结果:优11例,肘关节伸屈、旋转功能正常,桡骨小头无脱位,神经功能正常;良3例,肘关节伸屈受限20°以内,旋转受限10°以内,桡骨小头无脱位;差1例,伸屈及旋转受限在50°以上,桡骨小头半脱位或脱位,肌力明显减退。本组优良率93.3%,其中1例功能差者为受伤时间达1年6个月,骨折畸形愈合合并尺神经损伤的患儿,除该例脱位外,其余术后无桡骨头再脱位的情况,所有病例骨折均获得愈合。讨论一、功能障碍的形成原因陈旧性骨折是指骨折超过3周以上。儿童陈旧性孟氏骨折多由误诊漏诊、治疗不当或延误治疗所致,可导致严重的关节畸形及功能障碍。其形成原因主要有:(1)儿童骨骼由于其结构的特殊性,对应力的反应与成人不同,可以出现弹性变形、弓形弯曲、完全骨折移位等表现形式。在前三种情况下,临床症状轻微,常易疏忽。(2)桡骨头骺二次骨化中心3～6岁才开始出现,此前拍片未能发现桡骨头脱位。(3)治疗不当,复位不充分。故误漏诊和治疗不当是造成儿童陈旧性孟氏骨折的主要原因。二、建立尺骨长斜形截骨尺骨成角和短缩畸形的矫正是手术成功的关键一步。陈旧性孟氏骨折,尺骨畸形愈合,尺骨相对比桡骨短,是影响桡骨头复位的一个重要原因。有的作者主张不必强求尺骨的解剖复位及内固定,只需维持肱桡关节的复位和稳定即可。有的学者则认为,应恢复肱桡关节、近尺桡关节的解剖关系并牢靠固定尺骨骨折,以防止桡骨头再脱位。我们在手术中体会到,陈旧性孟氏骨折尺骨大多发生畸形愈合,导致近尺桡关节及肱桡关节的解剖关系发生改变。我们采取尺骨长斜形截骨,不仅可以矫正尺骨成角畸形,同时可使尺骨延长,使桡骨头容易复位,且减少复位后桡骨头和肱骨小头间的压力,复位后采用钢板或张力带克氏针坚强固定,利于功能恢复。由于是长斜形截骨,截骨面接触多,易于愈合,但并非所有尺骨均需行截骨手术,我们对尺骨成角≤10°的未作截骨。术中桡骨小头均可获得良好复位。三、环形韧带重建的手术方法环状韧带的修复是争议较多的问题,Bado和刘雪涛等认为,无论是新鲜还是陈旧性骨折,环状韧带损伤后的修复对维持桡骨头复位起关键作用,他们提出环状韧带重建与尺骨截骨可同时进行。但冯阳等认为陈旧性损伤因环状韧带已瘢痕化,无法修补,如果重建环状韧带,易发生粘连,且弹性差,也不能与桡骨颈同步生长,反而限制桡骨颈的旋转运动,因此主张复位固定肱桡关节后,不需修补或重建环状韧带。我们主张环状韧带瘢痕化不明显者采用直接缝合修复。对于环状韧带损伤严重者,通过肘部未受损伤的关节囊和残留的环状韧带来恢复环状韧带和肱桡关节囊的完整性,这样局部发生粘连少,效果较好。四、桡神经损伤术前存在桡神经深支损伤的,常规探查。本组有2例桡神经损伤,系桡骨小头直接压迫,桡骨小头脱位,Froh