中药升降漂浮在肺系疾病治疗中的应用

中药升降漂浮在肺系疾病治疗中的应用

肺纤维化（pif）是一种以弥漫性的肺炎和肺泡结构紊乱为特征的疾病，最终导致肺间质纤维。目前,IPF发病机制尚不清楚,治疗方法非常有限,未能找到有效的治疗方案。从中医药学角度,寻求有确切疗效的抗IPF药物已成为广大卫生工作者共同关注的重要课题,探究中医药防治IPF的科学规律对促进临床合理用药具有重要意义。肺纤维化证病机在中医传统著述中,没有与IPF完全相对应的病名,但其临床表现可散见于中医学古医籍中。《素问·痹论》曰:“肺痹者,烦满,喘而呕”。这些症状的记载,与IPF所导致的肺通气功能下降,临床表现为气促、进行性呼吸困难,以及频频剧咳,引起胸胁痛的临床表现极为相似。因此,从症状学和证候学角度看,本病属于中医学的“肺痹”范畴。肺为娇脏、不耐寒热。温邪上受,首先犯肺。《医学三字经·咳嗽》篇说“肺为脏腑之华盖,呼之则虚,吸之则满。只受得本然之正气,受不得外来之客气。客气干之,则呛而咳矣”。IPF发病多由于外感温热疫毒之邪,经口鼻而入,首先犯肺。肺卫失和,发热恶寒;热毒壅盛,高热不退。肺失宣肃,干咳少痰;肺气上逆,咳喘气促。热入营血,咯吐痰血;热毒鸱张,正不胜邪,肺气欲绝,面色发绀,呼吸浅促。《灵枢·百病始生》说:“风雨寒热,不得虚,邪不能独伤人”。指出了正气在发病中的主导作用。肺气亏虚是IPF发生发展中的重要环节。“热伤气”,“炅则气泄”。外邪由表入里,热毒壅盛,更伤正气,致肺气亏虚,肺气不力、宣降失职而表现为咳嗽短气,喘促、动则尤甚等。IPF虽有病情深浅之分,但自始至终病位总关乎肺,早期多以干咳为常见症状,并有合并咳痰者,此时该病多为外邪入中,扰乱气机,肺气失于向上宣发,不能及时抗邪于外,邪气久居于肺,耗夺正气日久,使病势日深。随病情进展,则肺气不能下及于肾,难以敛降呼吸之气,失于纳气归根,病及先天之本,故逐渐出现呼吸困难。由于肺居至高之位,气机虚馁,不能推动血液运行,故病情由气及血,可出现紫绀症状,甚者会出现气虚欲脱的极危重病情。正因于此,诸多肺系疾病必然会影响到肺脏升降出入的生理功能,肺纤维化也不例外。IPF病机可概括为“火毒伤气于前,痰瘀阻络在后”,虚、热、痰、瘀四种致病因素在疾病的发生、发展过程中均起着重要作用。“肺失宣肃”作为肺纤维化的基本病机自始至终贯穿于整个疾病过程,整个疾病过程中都存在着气机紊乱、升降失常的病机特征。不同时期肺脏机理组织病理学治疗《素问·六微旨大论》首倡升降出入理论,“气之升降,天地之更用也……是以升降出入,无器不有”。升降有序,出入有恒;升降失职,百病丛生,故“死生之机,升降而已”。根据中医学“以偏纠偏”的治疗原则,并依据《素问·气交变大论》中“高者抑之,下者举之”的治疗方法,临证用药需“察药性之升降,以调人身之升降”,即针对疾病的病势趋向,药物作用于相应的病势,以调理恢复脏腑气机升降平衡为治疗目的。在IPF早期,疾病多以邪气实为主,虽邪气有痰、瘀、六淫等的区别,但治疗上无不遵循“宣肺气、散结邪”的思路,常用方剂如补气通肺汤(炙麻黄、桑白皮、杏仁、当归、黄芩、半夏、甘草、丹参、川芎、麦冬、白果),运用宣肺化痰药麻黄、半夏,寓补于宣,使肺气条畅。另外对疾病早期证型为风燥伤肺的患者采用桑杏汤为主方加减,治以疏风宣肺、润燥止咳之法,取得较好疗效。随着病情进展,IPF疾病演变为正气虚损、失于敛降为主的病机状态。此时的治疗以补正气为主要治疗方法,并遵循以“滋阴润肺、敛降肺气”为主的用药治疗原则。针对IPF后期临床表现为肺肾气虚兼血瘀的患者,采用平喘固本汤合桃红四物汤加减(党参、五味子、胡桃肉、沉香、苏子、款冬花、法半夏、橘红、桑白皮、桃仁、红花、熟地黄、当归、白芍、川芎),以补益肺阴、活血化瘀,但总不脱离敛降肺气的气机治疗思路。遵循中药“升降浮沉”药性理论,结合肺纤维化不同时期肺脏气机宣降失常的病理特点,贯穿“以偏纠偏”的中药治疗学思路,使肺纤维化中药治疗取得较好疗效。因此,研究肺纤维化治疗中具有典型的升降出入特性的中药作用机制及其治疗作用差异,对指导肺纤维化中药治疗药物的选用具有指导意义,也有利于拓展中药“升降出入”药性理论的研究思路。轻扬升散宣肺法麻黄、五味子是中医药学历史中较早被认识且大量使用的药物,二者皆性温,归肺经。前者中空而浮,长于轻扬升散宣肺;后者质重沉降,善收逆气而安肺。一升一降,一敛一散,二者作为中医临床用来治疗肺系疾病的常用药物,其较好临床疗效正是基于正确认识麻黄“升浮”,五味子“敛降”的药性特点,辨证应用来调整肺脏气机失常使其宣发肃降井然有序。1.麻黄调节肺气升降的临床应用1.1麻黄—麻黄本草文献记载麻黄为麻黄科植物草麻黄EphedrasinicaStaIPF、中麻黄EphedraintermediaSchrenketC.A.Mey.或木贼麻黄EphedraequisetinaBge.的干燥草质茎,最早记载于《神农本草经》:“味苦,温。主中风,伤寒头痛,温疟,发表出汗,去邪热气,止咳逆上气,除寒热,破癥坚积聚”。麻黄作为临床常用药,因其有宣发肺气、表散外邪之效,被广泛应用于肺系疾病的治疗。《新修本草》:“味苦,温、微温,无毒……止好唾,通腠理”,《本草正义》称:“麻黄轻清上浮,专疏肺郁,宣泄气机,是为治外感第一要药”,《本草通玄》谓:“麻黄轻可去实,为发表第一药,惟当冬令在表具有寒邪者,始为相宜”。《幼幼集成·咳嗽证治发微》说“非麻黄不足以开其肺窍,放胆用之,百发百中”。现代认为该药辛、微苦,温;归肺、膀胱经。发汗散寒,宣肺平喘,利水消肿。用于风寒感冒,胸闷喘咳,风水浮肿;支气管哮喘等一系列与肺系相关病证。1.2肺纤维化的临床疗效应用以麻黄为君药的自制的麻黄甘草口服液与盐酸溴已新作对小儿慢性支气管炎的临床治疗效果对照观察证实麻黄甘草口服液在解除咳嗽症状和改善指标方面优于对照组。对由麻黄等中药组成的复方制剂如意定喘片配合润肺平喘汤治疗肺间质纤维化的疗效临床观察发现治疗组疗效好于强的松口服给药的对照治疗组,两者疗效有显著性差异。并由此认为采用宣肺祛痰,温中健脾,益气养阴的治法对肺纤维化有较好疗效。基于大量临床疗效的支持,麻黄应用于IPF研究进一步予以证实。在对由烟熏与博莱霉素诱导的慢阻肺合并肺纤维化大鼠模型采用含麻黄的复方三参保肺颗粒进行治疗后,发现模型组TGF-β1、TGF-β1受体在支气管血管内皮细胞、黏膜上皮细胞、肺间质巨噬细胞、成纤维细胞均有强阳性表达;而三参保肺治疗组相对阳性组表达细胞较少,提示三参保肺颗粒可减少TGF-β1和TGF-β1受体在肺组织的表达,从而减轻大鼠肺纤维化程度。2.五味子调节肺气升降的临床应用2.1“味酸”类,质构及特性五味子为木兰科植物五味子Schisandrachinensis(Turcz.)Baill.或华中五味子SchisandrasphenantheraRehd.etWils.的干燥成熟果实。《神农本草经》记载:“味酸,温。主益气,咳逆上气,劳伤羸瘦”。五味子味酸、甘,性温;归肺、心、肾经。功能收敛固涩,益气生津,补肾宁心。用于久嗽虚喘,梦遗滑精,遗尿尿频,久泻不止,自汗,盗汗,津伤口渴,短气脉虚,内热消渴,心悸失眠。2.2药物学和临床研究的结论观察以五味子为君药的中药方剂“五味子汤”合中药化瘀药对中早期弥漫性肺纤维化的治疗作用发现,五味子汤治疗组总有效率98%。给予强的松治疗的对照组总有效率87.2%。治疗组显效率明显高于对照组显效率。两组疗效比较有显著性差异。动物实验也证实五味子对IPF治疗有效。在探讨五味子乙素对二氧化硅致大鼠肺损伤的保护作用的实验研究中。通过测定肺系数;光镜观测其病理切片;紫外分光光度计检测大鼠肺组织匀浆中羟脯氨酸、丙二醛、谷胱甘肽的含量变化发现五味子乙素对矽肺病理形态学有明显的改善作用,可以降低染矽大鼠的肺系数,降低肺组织匀浆中HYP和MDA含量,提高GSH含量,与染矽尘组比较,证实五味子乙素可以提高机体的抗氧化能力,对二氧化硅致大鼠肺损伤具有保护作用。综上所述,麻黄与五味子的本草文献记载、临床疗效和大量动物实验均证实二者对包括肺纤维化在内的诸多肺系疾病都有极佳疗效。虽然文献记载不尽相同,二者所治疗的肺系疾病谱也非常广泛,实验研究的观察侧重有所不同,但无论是泄肺、补肺之分,还是治疗实证、虚证之别,亦或观察指标不同,但“麻黄性升而擅宣发,五味子性降而擅收敛”的药性特点始终是其中的指导思想,也是被广泛认同和大量验证的药性真言。天麻、药:肺纤维化治疗相关文献记载“肺失宣肃”是包括肺纤维化在内的一系列肺系疾病的病机特点,而且这一病机特点贯穿肺纤维化病程,中医药对这一病机特点的充分认识与合理用药调整是肺纤维化治疗取得良好疗效须始终把握的基本思路和关键环节。麻黄能宣发肺气,具有升浮、向上的药性特征,五味子能肃降肺气,具有敛降,向下的特性。麻黄、五味子为中医临床常用药,对肺系疾病的治疗被大量文献资料载录,两药对肺系疾病的治疗具有历史悠久、疗效确切的特点,在肺纤维化临床与实验研究中也多有应用。而以上种种始终是围绕二者以其自身药性特点的升降出入来对肺系疾病的气机失常进行调整的作用原理来展开的。可以认为,麻黄、五味子对包括肺纤维化在内的肺系病证的治疗“无不出入,无不升降”。中药升降浮沉药性理论