剖宫产率及剖宫产指征的变化和对围生儿病死率的影响

剖宫产率及剖宫产指征的变化和对围生儿病死率的影响

近年来，产前促进率的提高引起了产科学的关注，但如果产前促进率的提高是否会降低儿童死亡率。本研究从我院14年间剖宫产率变化及剖宫产指征变化中探讨剖宫产率上升的原因及与围生儿病死率的关系,以找出可能降低剖宫产率的措施。1数据和方法1.1回顾性分析选择1986年5月至1999年12月14年间我院产科剖宫产病历进行回顾性分析,每年抽取60例,每月抽取5例(因我院1986年5月建院,故1986年只抽取了40例),共820例作为样本。1.2方法应用回顾性资料分析的方法,由专人负责对抽样病历进行归纳总结,所有数据进行χ2检验。2结果14年我院产科分娩总数13751例,剖宫产4769例,平均剖宫产率34.68%。2.114年子宫率的变化特征剖宫产率逐年增加(见表1),1999年与1986年相比,差异有极显著性(χ2=782.80,r=13,P<0.005)。2.2妊娠合并妊娠因同一病历可有几个手术指征,本资料仅统计第1指征。将剖宫产主要指征分为:①难产,包括骨盆狭窄、头盆不称、巨大儿、胎头位置异常、产程异常等;②胎儿窘迫;③妊娠并发症(合并症),包括妊高征、前置胎盘、妊娠合并内科疾病;④臀位;⑤社会因素,包括高龄初产、珍贵儿、无明确手术指征家属要求;⑥其他,包括胎膜早破、过期妊娠、羊水过少、脐带绕颈等。在剖宫产指征中,1986~1990年胎儿窘迫占首位,1990年以后有所下降,但仍高居第2位,难产因素持续在1、2位,社会因素则从1990年以后逐渐增多,1999年比1990年明显增加,差异有极显著性(P<0.005),见表2。2.3围生儿病死率围生儿病死率不因剖宫产率的上升而下降,1986~1990年剖宫产率为20.00%~30.02%,围生儿病死率为10.00‰~28.19‰,而1991年以后,剖宫产率迅速增高,围生儿病死率相对平衡,1991~1999年间平均围生儿病死率为19.30‰。3讨论3.1北京权利不良,美国、美国本资料显示剖宫产率逐年增加,其变化趋势与国内报道相一致。我院1990年剖宫产率24.19%与同期北京24.50%及美国23.60%相近。1995年北京剖宫产率增长到32.80%,同年我院为36.12%,到1999年我院已达到52.84%,比1986年增高32.84%,按这种发展趋势剖宫产率有可能达60.00%,甚至会更高。剖宫产率升高的原因是多方面的。3.2分娩率增加的原因分析3.2.1提高了妊娠手术率近年来医务人员剖宫产技术更加熟练,手术操作时间明显缩短,以及麻醉方法的改进和抗生素的应用,使剖宫产的安全性有了很大提高,避免了过去一些复杂的阴道助产给母儿带来的损伤,使剖宫产手术范围扩大,手术率随之升高。3.2.2孕产妇和其他社会因素产本资料显示胎儿窘迫在1990年以前占手术指征的第1位。1986年我们开始应用胎心监护仪,使用仪器初期对NST无反应型者即行剖宫产,分娩后新生儿Apgar评分≤7分者仅占14.81%。1990年以后我们对胎心率异常波形有了进一步认识,不再以一时的胎心率异常而手术,而是结合临床和其他辅助检查进行综合分析,动态观察,使因胎儿窘迫为指征的剖宫产率有所下降。但如胎儿宫内缺氧,若不及时分娩可导致新生儿缺氧缺血性脑病,甚至胎死宫内。因此,以胎儿窘迫为指征的剖宫产虽有下降却仍高居第2位。如何掌握胎儿窘迫的正确诊断是一个复杂的问题。目前监测方法都存在一定假阳性问题,医生应对母儿情况深入了解,根据多项指标进行综合分析,力求做到既不盲目增加手术产率,又不延误治疗,这样,以胎儿窘迫为指征的剖宫产率将会有所下降。本资料显示1990年以后难产占手术指征的首位,其中明显骨盆狭窄是剖宫产的合理指征,而相对头盆不称原因比较复杂,这是个比较模糊而灵活的指征:①巨大儿比例增多,由于群众性保健意识增强及渴望胎儿健壮,使部分孕妇饮食结构不合理,同时孕期过多休息,使胎儿体重明显增加;②部分头盆不称标准掌握不够严谨,宫缩乏力时,对产妇过度疲劳未给予纠正,应用催产素而未达到有效宫缩。枕后位、枕横位和产程异常,试产时间不足,未严密观察产程,及时进行转化治疗,即以头盆不称手术。因此,做好孕期保健,加强合理膳食指导,应用妊娠图监测胎儿发育,避免胎儿过大。同时经充分试产后再诊断头盆不称,将可减少一部分剖宫产。当前社会因素对剖宫产率的影响值得重视,本资料社会因素在剖宫产指征中呈逐年增加趋势,1999年已占剖宫产指征的20.00%,而实际上社会因素的比率还要高,笔者所知,有一部分社会因素剖宫产是以相对头盆不称或胎儿窘迫而实施手术的。优生优育的愿望不仅要求围生儿存活,还要保证今后体力、智力发育正常,产妇及家属错误认为剖宫产较阴道分娩对胎儿安全,将来小儿聪明而要求剖宫产;部分产妇因害怕阴道分娩失败后再行剖宫产,而不愿试产,不论有无指征强烈要求手术;产科医生担心在分娩过程中万一发生意外将受到家属的指责,迫于压力而放宽了剖宫产指征。因此,应采取多渠道、多种形式对孕妇及家属进行有关正确认识剖宫产的健康教育,使他们了解剖宫产手术和可能的危害,尽可能减少社会因素剖宫产术。妊娠并发(合并)症剖宫产各年间比较无显著差异,是剖宫产的合理指征。综上所述,剖宫产率上升主要指征是胎儿窘迫,头盆不称和社会因素的比例增高,如果能降低这3项指征的比例,则剖宫产率会明显下降。3.3围生儿病死率随剖宫产率的变化通过对我院14年剖宫产病例的回顾性分析,发现剖宫产率与围生儿病死率之间有复杂的关系。在1986年至1999年间,剖宫产率从20.00%升高到52.84%,围生儿病死率在19.30‰上下波动,显然,围生儿病死率并不随剖宫产率的增高而显著下降。符合国内多数报道,剖宫产率升高在一定范围内降低了围生儿病死率,剖宫产率上升到一定水平后再盲目提高剖宫产率,围生儿病死率并不随之下降。剖